門靜脈淤血對(duì)肝臟缺血再灌注損傷的影響.pdf

1、本研究分為四部分： 第一部分 門靜脈淤血對(duì)內(nèi)毒素血癥和肝臟缺血再灌注損傷的影響及機(jī)制 目的：利用家兔肝臟原位冷灌注模型,觀察不同門靜脈阻斷時(shí)間恢復(fù)灌流時(shí)門靜脈淤血中內(nèi)毒素含量的變化,以及去除門靜脈淤血對(duì)肝臟缺血再灌注損傷的影響,為臨床肝移植去除門靜脈淤血提供依據(jù)。 方法： 80只健康成年新西蘭大白兔,雌雄不拘,體重2.0～2.5kg,由第二軍醫(yī)大學(xué)動(dòng)物中心提供,隨機(jī)分為對(duì)照組(C組)和實(shí)驗(yàn)組。實(shí)驗(yàn)組動(dòng)物

2、按門靜脈阻斷時(shí)間(即冷灌注時(shí)間)不同分為20min、30min、40min組,再按去除門靜脈淤血去除量不同分為3個(gè)亞組:A0組不去除門靜脈淤血；A5組去除門靜脈淤血5ml:A10組去除門靜脈淤血10ml。每組8只動(dòng)物,共9組。另外8只動(dòng)物為C組僅行手術(shù)解剖及門、腔靜脈插管,不做門靜脈阻斷及肝臟灌注。觀察恢復(fù)灌流時(shí)門靜脈淤血中內(nèi)毒素含量的變化,以及去除門靜脈淤血對(duì)血清內(nèi)毒素、丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶(ALT)、透明質(zhì)酸(HA)、腫瘤壞死因子-α(TN

3、F-α),肝組織勻漿丙二醛(MDA)含量、超氧化物歧化酶(SOD)活性及肝組織核因子-κB(NF-κB)活性的變化和肝臟組織學(xué)改變。 結(jié)果： 門靜脈淤血中內(nèi)毒素含量隨阻斷時(shí)間延長(zhǎng)明顯升高,同一阻斷時(shí)間每去除2.5ml淤血可使血清內(nèi)毒素含量顯著下降,但去除7.5ml后淤血中內(nèi)毒素含量不再明顯下降。在門靜脈阻斷30min和40min組,去除門靜脈淤血能降低血清內(nèi)毒素、ALT、HA、TNF-α及肝組織勻漿MDA的含量和肝組織N

4、F-κB活性,增加肝組織勻漿SOD活性,改善肝臟病理學(xué)變化,與不去除相比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。在阻斷20min組去除門靜脈淤血與不去除相比較,各檢測(cè)指標(biāo)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。 結(jié)論：門靜脈淤血中內(nèi)毒素含量隨阻斷時(shí)間延長(zhǎng)明顯升高,首批放出的5ml門靜脈淤血中內(nèi)毒素含量極高,可能是引起肝臟損傷的主要原因；去除門靜脈淤血可以減輕肝臟的缺血再灌注損傷,其機(jī)制可能與門靜脈淤血去除減少內(nèi)毒素吸收,進(jìn)而降低了血清FNF-α產(chǎn)生及肝組織NF-κB活化

5、有關(guān)。 第二部分 不同門靜脈淤血去除量對(duì)內(nèi)毒素血癥及肝臟缺血再灌注損傷的影響 目的：家兔的血容量為人體血容量的1/40,每5ml血液相當(dāng)于人體血液200ml,我們建立了家兔肝臟原位冷灌注模型,觀察恢復(fù)灌流時(shí)不同去除門靜脈淤血去除量對(duì)血清內(nèi)毒素及肝臟再灌注損傷的影響,為臨床肝移植提供一種安全有效的方法。 方法： 88只健康成年新西蘭大白兔隨機(jī)分為對(duì)照組(C組)和實(shí)驗(yàn)組,每組8只動(dòng)物。實(shí)驗(yàn)組動(dòng)物按門靜脈阻斷

6、時(shí)間(即冷灌注時(shí)間)不同分為30min、40min組,再按去除門靜脈淤血去除量不同分為5個(gè)亞組:A1組去除門靜脈淤血2.5ml;A2組去除門靜脈淤血5ml;A3組去除門靜脈淤血10ml;A4組去除門靜脈淤血15ml;B組不去除門靜脈淤血。C組僅行手術(shù)解剖及門、腔靜脈插管,不做肝門阻斷及肝臟灌注。觀察不同門靜脈淤血去除量對(duì)恢復(fù)灌流后1h、2h、4h血清內(nèi)毒素、ALT、HA、TNF-α,及4h肝組織勻漿MDA、SOD、肝組織NF-κB的變化

7、和肝臟組織學(xué)改變。 結(jié)果： 去除門靜脈淤血能降低復(fù)流后血清內(nèi)毒素、ALT、HA、TNF-α和肝組織勻漿MDA含量及肝組織NF-κB的活性,增加SOD活性,改善肝臟病理學(xué)變化。其中,去除門靜脈淤血在5ml與10ml時(shí)效果最為明顯,與不去除相比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義：去除門靜脈淤血2.5ml、15ml時(shí)與不去除相比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。 門靜脈淤血中內(nèi)毒素含量隨阻斷時(shí)間延長(zhǎng)明顯升高,去除門靜脈淤血不僅可以從總量上減少內(nèi)毒素

8、進(jìn)入肝臟和體循環(huán),也可以減輕峰值內(nèi)毒素對(duì)肝、肺及胃腸道等重要臟器所造成的損傷,減少腸道內(nèi)毒素進(jìn)一步吸收。去除門靜脈淤血2.5ml與不去除相比未能顯示出統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,可能與最初的內(nèi)毒素含量極高的門靜脈淤血未完全去除有關(guān)。同時(shí),數(shù)據(jù)顯示隨門靜脈淤血去除量的繼續(xù)增加,血清內(nèi)毒素含量反而有升高趨勢(shì),分析主要有一下原因：(1)門靜脈淤血最初5ml去除后內(nèi)毒素含量顯著下降,繼續(xù)去除不能起到同樣效果；(2)隨去除量增加會(huì)出現(xiàn)組織灌注不足,加重器官創(chuàng)傷和

9、內(nèi)毒素血癥。 結(jié)論： 門靜脈淤血適量去除可以減輕內(nèi)毒素血癥及肝臟缺血再灌注損傷,其機(jī)制可能與門靜脈淤血去除減少內(nèi)毒素吸收,進(jìn)而降低了血清TNF-α產(chǎn)生及肝組織NF-κB活化有關(guān)。去除不足或過(guò)多去除意義不大。 第三部分 門靜脈淤血對(duì)肝臟缺血再灌注后肺臟和腎臟損傷的影響 目的：去除門靜脈淤血可以減輕肝臟的缺血再灌注損傷,能否減輕肝臟缺血再灌注所致肺、腎功能的損傷尚無(wú)實(shí)驗(yàn)依據(jù)。我們利用家兔肝臟原位冷灌注模型,

10、觀察恢復(fù)灌流時(shí)去除門靜脈淤血對(duì)肺、腎功能的影響,為臨床肝移植保護(hù)肺、腎等重要臟器,減少術(shù)后并發(fā)癥提供依據(jù)。 方法： 56只健康成年新西蘭大白兔隨機(jī)分為對(duì)照組(C組)和實(shí)驗(yàn)組。實(shí)驗(yàn)組動(dòng)物按門靜脈阻斷時(shí)間(即冷灌注時(shí)間)不同分為30min、40min組,再按去除門靜脈淤血去除量不同分為3個(gè)亞組:A0組不去除門靜脈淤血；A5組去除門靜脈淤血5ml;A10組去除門靜脈淤血10ml。每組8只動(dòng)物,共6組。另外8只動(dòng)物為C組作對(duì)照。

11、檢測(cè)去除門靜脈淤血對(duì)恢復(fù)灌流4h后血清內(nèi)毒素、TNF-α、尿素氮(BUN)、肌苷(Cr)及肺濕/干重、肺灌洗液蛋白含量的變化：肺、腎組織勻漿MDA、SOD及組織病理學(xué)改變。 結(jié)果: 去除門靜脈淤血能降低復(fù)流后血清內(nèi)毒素、TNF-α、BUN、Cr、肺濕/干重、肺灌洗液蛋白含量和肺、腎組織勻漿中MDA含量；增加肺、腎組織勻漿中SOD活性；改善肺、腎組織學(xué)變化。討論長(zhǎng)時(shí)間的門靜脈阻斷將導(dǎo)致門靜脈淤血中毒素含量明顯升高,再灌注后

12、激活肝臟枯否細(xì)胞,產(chǎn)生以TNF-α為主的大量細(xì)胞因子以及活性氧、蛋白水解酶,這些因子一方面造成肝細(xì)胞的損傷和肝臟微循環(huán)障礙,另一方面活性物質(zhì)通過(guò)體循環(huán)到達(dá)肺、腎血管床,激活毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞、中性粒細(xì)胞等,導(dǎo)致肺、腎組織器官結(jié)構(gòu)損傷及功能發(fā)生紊亂,表現(xiàn)出體循環(huán)壓力下降和肝外遠(yuǎn)端器官的損傷或衰竭。血清內(nèi)毒素、TNF-α、BUN、Cr、肺濕/干重、肺灌洗液蛋白含量和肺、腎組織勻漿中MDA、SOD及組織病理學(xué)該變等指標(biāo),客觀反映了全身炎癥反應(yīng)綜

13、合癥及肺、腎組織器官的損傷程度。這些指標(biāo)的改善提示去除門靜脈淤血對(duì)肝臟缺血再灌注后肺、腎損傷有保護(hù)作用。 結(jié)論: 去除門靜脈淤血可以減輕肝臟缺血再灌注后肺、腎功能的損傷,其機(jī)制可能與門靜脈淤血去除減少內(nèi)毒素吸收,進(jìn)而降低了血清TNF-α產(chǎn)生有關(guān)。 第四部分 不同門靜脈淤血去除量對(duì)臨床肝移植術(shù)后早期肝功能的影響 目的:放血療法已為多數(shù)臨床醫(yī)生接受,理論上可以減少毒性物質(zhì)進(jìn)入肝臟從而減輕對(duì)肝臟的再灌注損傷,

14、但臨床肝移植門靜脈淤血去除量多為經(jīng)驗(yàn)性,亦未見相關(guān)報(bào)道。將47例原位肝移植患者按術(shù)中門靜脈淤血去除量的不同分為50ml和200ml兩組,觀察各組術(shù)后血清內(nèi)毒素和炎性因子的變化以及肝功能恢復(fù)情況,從而為指導(dǎo)臨床肝移植去除門靜脈淤血提供依據(jù)。 方法: 1.臨床資料：2006年至2007年10月我院收治的成年同種異體原位肝移植患者47例,男43例,女4例；年齡33～67歲,平均(49.9±8.5)歲；均為首次肝移植患者。術(shù)中按

15、門靜脈淤血去除量不同隨機(jī)分為兩組:A組(n=26)去除門靜脈淤血50ml;B組(n=21)去除門靜脈淤血200ml。 2.觀察指標(biāo)：(1)受者術(shù)前及手術(shù)情況：性別、年齡、原發(fā)疾病類型、Child-pugh分級(jí)、供肝冷缺血時(shí)間、無(wú)肝期時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、手術(shù)方式、術(shù)中出血量及輸血量。(2)于麻醉后手術(shù)前(T0)、門靜脈阻斷開放后60min(T1)、術(shù)畢(T2)、術(shù)后24h(T2)采集靜脈血,測(cè)定血清內(nèi)毒素、D-乳酸、TNF-α、白細(xì)胞

16、介素-6(IL-6)的含量.(3)術(shù)前、術(shù)后1、3、7d生化分析儀檢測(cè)ALT、天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶(AST)、總膽紅素(TBIL)、直接膽紅素((DBIL)、白蛋白(A1b)、前白蛋白(PAB)及凝血酶原時(shí)間(PT)、部分凝血活酶時(shí)間(APTT)、纖維蛋白原(FIB)。 結(jié)果：兩組在性別、年齡、原發(fā)疾病類型、Child-pugh分級(jí)、供肝冷缺血時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、無(wú)肝期時(shí)間、手術(shù)方式、出血量、輸血量及術(shù)前各項(xiàng)檢測(cè)指標(biāo)無(wú)顯著差異的條件下,多

17、數(shù)檢測(cè)指標(biāo)顯示B組術(shù)后恢復(fù)優(yōu)于A組。其中B組術(shù)后血清內(nèi)毒素、D-乳酸、TNF-α、IL-6、ALT、AST、PT、APTT明顯低于A組；PAB明顯高于A組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。 血漿內(nèi)毒素TNF-α、IL-6可以反應(yīng)肝臟及全身炎癥反應(yīng)程度,血漿D-乳酸水平可以反應(yīng)腸道的通透性,轉(zhuǎn)氨酶、膽紅素、蛋白和凝血功能是評(píng)價(jià)肝移植術(shù)后肝功能恢復(fù)的靈敏指標(biāo)。本研究中,門靜脈淤血去除200ml組術(shù)后血清內(nèi)毒素、D-乳酸、TNF-