慢性心力衰竭患者心臟再同步化治療反應(yīng)性及遠(yuǎn)期臨床預(yù)后影響因素分析.pdf

1、第一部分:慢性心力衰竭患者心臟再同步化治療反應(yīng)性及遠(yuǎn)期臨床預(yù)后影響因素分析
　　目的:通過對我院接受心臟再同步化治療(CRT)慢性心力衰竭患者進(jìn)行臨床隨訪，觀察CRT的臨床療效和CRT術(shù)后無反應(yīng)的發(fā)生率以及心血管不良事件發(fā)生率，旨在探討導(dǎo)致CRT無反應(yīng)和臨床預(yù)后不佳的影響因素。
　　方法:入選我院1999年1月至2013年12月期間247例接受CRT治療的慢性心力衰竭患者。收集CRT患者基本臨床資料及相關(guān)病史，記錄入院期間實

2、驗室檢查結(jié)果、心電圖參數(shù)、左室電極導(dǎo)線位置、超聲心動圖參數(shù)、起搏器程控參數(shù)以及相關(guān)藥物治療情況等指標(biāo)。CRT有反應(yīng)定義為CRT術(shù)后6個月LVEF絕對值較基線提高至少5％且NYHA分級降低至少一個級別。如果在CRT植入后6個月時未達(dá)到上述標(biāo)準(zhǔn)或在此期間發(fā)生心源性死亡或心力衰竭加重住院或心臟移植事件則定義為CRT無反應(yīng)。對患者進(jìn)行長期臨床隨訪，主要終點事件包括全因死亡事件和心力衰竭加重住院事件。應(yīng)用單因素和多因素logistic回歸分析探討

3、基線臨床指標(biāo)與CRT治療反應(yīng)性的相關(guān)性，同時應(yīng)用單因素和多因素Cox比例風(fēng)險模型分析確定能夠預(yù)測CRT臨床預(yù)后的影響因素。
　　結(jié)果:本研究入選的247例CRT患者中男性有166例(67.2％)，平均年齡59.2±10.7歲。心力衰竭病因中最常見的是擴張型心肌?。?75例，70.9％），其次為缺血性心肌病(60例，24.3％)。200例(81.0％)患者心電圖表現(xiàn)為LBBB，QRS時限為158.0±20.0 ms，LVEDD為71

4、.0±9.0mm，LVEF為28.0±7.0％，NYHA分級為3.2±0.4級。隨訪6個月時，在232例心臟超聲或臨床資料完整的患者中，共有148例(63.8％)為CRT有反應(yīng)者，而84例(36.2％)為CRT無反應(yīng)者。經(jīng)過29.4±31.2個月的隨訪，共有33例(13.4％)CRT患者發(fā)生全因死亡事件，其中25例為心衰加重而導(dǎo)致死亡，5例為心源性猝死，3例為非心源性死亡。此外，共有70例(28.3％)患者因心衰加重住院，另有4例(1.

5、6％)患者進(jìn)行了心臟移植。多因素logistic回歸分析結(jié)果顯示，術(shù)前缺血性心肌病(IHD)和左室電極位于心前壁是CRT無反應(yīng)的獨立預(yù)測因素（P均＜0.05），而QRS時限延長、合并左束支傳導(dǎo)阻滯（LBBB）以及體重指數(shù)(BMI)和估測腎小球濾過率(eGFR)升高均是CRT有反應(yīng)的獨立預(yù)測因素（P均＜0.05）。多因素Cox回歸分析顯示術(shù)前LBBB、右室舒張末期內(nèi)徑(RVEDD)、BMI、高敏C反應(yīng)蛋白(hsCRP)、氨基末端腦鈉肽前體

6、(NT-proBNP)和左室電極位于心后壁是CRT患者發(fā)生全因死亡事件的獨立預(yù)測因素（P均＜0.05），此外，術(shù)前BMI、eGFR、血肌酐(Scr)、hsCRP、NT-proBNP和左室電極位于心后壁是CRT患者發(fā)生全因死亡聯(lián)合住院事件的獨立預(yù)測因素（P均＜0.05）。
　　結(jié)論:CRT術(shù)后6個月有反應(yīng)率為63.8％，CRT無反應(yīng)率為36.2％。術(shù)前IHD、QRS時限、LBBB、BMI、eGFR和左室電極位于心前壁均與CRT治療反

7、應(yīng)性相關(guān)。術(shù)前LBBB、RVEDD、BMI、hsCRP、NT-proBNP和左室電極位于心后壁是CRT患者發(fā)生全因死亡事件的獨立預(yù)測因素，此外，術(shù)前BMI、eGFR、Scr、hsCRP、NT-proBNP和左室電極位于心后壁是CRT患者發(fā)生全因死亡聯(lián)合住院事件的獨立預(yù)測因素。
　　第二部分:體重指數(shù)與心臟再同步化治療心力衰竭患者左室重構(gòu)逆轉(zhuǎn)及遠(yuǎn)期臨床預(yù)后的相關(guān)性研究
　　目的:本研究旨在探討體重指數(shù)(BMI)對心臟再同步化治

8、療(CRT)心力衰竭患者左室逆重塑指標(biāo)變化的影響及其對遠(yuǎn)期臨床預(yù)后的預(yù)測價值。
　　方法:本研究為回顧性觀察性研究。入選1999年1月至2013年12月期間植入CRT的慢性心力衰竭患者，并根據(jù)患者基線BMI值將其分為四組:低體重組(＜18.5kg/m2)，正常體重組(18.5～＜24 kg/m2)，超重組(24～＜28 kg/m2)和肥胖組(≥28kg/m2)。對患者進(jìn)行長期臨床隨訪，主要終點事件包括全因死亡事件和心力衰竭加重住院

9、事件。CRT有反應(yīng)定義為CRT術(shù)后6個月LVEF絕對值較基線提高至少5％且NYHA分級降低至少一個級別。觀察并分析四組患者經(jīng)CRT治療后左室重塑指標(biāo)的逆轉(zhuǎn)程度以及主要終點事件發(fā)生率。通過單因素和多因素Cox比例風(fēng)險模型分析確定能夠預(yù)測CRT臨床預(yù)后的影響因素。
　　結(jié)果:本研究共入選247例患者，患者基線總體BMI為24.4±3.9 kg/m2(13.7to39.4 kg/m2)，其中24例患者為低體重組，98例患者為正常體重組，

10、88例患者為超重組，37例患者為肥胖組。CRT術(shù)后6個月，與低體重組和正常體重組患者相比，超重組和肥胖組患者臨床指標(biāo)和超聲指標(biāo)改善程度更明顯（P均＜0.05），CRT反應(yīng)率更高(P＜0.001)。平均隨訪29.4±31.2月，超重組和肥胖組患者全因死亡事件發(fā)生率(P=0.015)和全因死亡聯(lián)合心力衰竭加重住院事件發(fā)生率(P=0.001)均明顯低于低體重組和正常體重組患者。矯正其他混雜因素，經(jīng)過多因素Cox比例風(fēng)險模型分析結(jié)果顯示，以正常

11、體重組患者為參照，全因死亡聯(lián)合心力衰竭住院事件發(fā)生率在低體重組中增加1.77倍，而超重組和肥胖組患者全因死亡事件發(fā)生率分別降低69％和61％，且全因死亡聯(lián)合心力衰竭住院事件發(fā)生率降低52％和28％。
　　結(jié)論:與低體重組和正常體重組心力衰竭患者相比，超重組和肥胖組心力衰竭患者更能從CRT治療中獲益。低BMI是CRT患者遠(yuǎn)期臨床預(yù)后不良的獨立危險因素。
　　第三部分:腎功能不全與心臟再同步化治療心力衰竭患者左室重構(gòu)逆轉(zhuǎn)及遠(yuǎn)期臨

12、床預(yù)后的相關(guān)性研究
　　背景與目的:腎功能不全(RI)是心力衰竭患者臨床預(yù)后的獨立危險因素。然而，目前尚缺乏關(guān)于RI與心臟再同步化治療(CRT)心力衰竭患者臨床預(yù)后的相關(guān)研究。本研究旨在研究基線腎功能及其6個月變化值與CRT患者左室重構(gòu)指標(biāo)逆轉(zhuǎn)程度以及遠(yuǎn)期臨床預(yù)后的之間相關(guān)性。
　　方法:本研究回顧性收集和篩選出符合入選條件的190例CRT患者。分別收集基線和CRT術(shù)后6個月腎功能指標(biāo)、心臟超聲指標(biāo)和臨床指標(biāo)。隨訪CRT患者

13、臨床預(yù)后，主要終點事件包括全因死亡事件及心力衰竭加重住院事件。通過單因素和多因素Cox比例風(fēng)險模型分析確定腎功能指標(biāo)與CRT臨床預(yù)后的相關(guān)性。
　　結(jié)果:CRT患者基線總體估測腎小球濾過率(eGFR)為70.0±25.4ml/min/1.73m2，根據(jù)患者基線eGFR值將其分為三組:中重度RI組(eGFR＜60ml/min/1.73m2)共37例，輕度RI組(60～＜90 ml/min/1.73m2)共86例和正常腎功能組(eGF

14、R≥90 ml/min/1.73m2)共67例。與正常腎功能組和輕度RI組相比，中重度RI組左室重構(gòu)逆轉(zhuǎn)程度較低。CRT術(shù)后6個月，114(60.0％)例患者成為CRT有反應(yīng)者，76(60.0％)例患者成為CRT無有反應(yīng)者，并且CRT有反應(yīng)者腎功能改善而CRT無反應(yīng)者腎功能出現(xiàn)一定程度的惡化，其中41(25.6％)例患者在術(shù)后6個月時出現(xiàn)腎功能惡化（eGFR較基線降低20％）。平均隨訪24.3±17.1月，術(shù)前中重度RI和術(shù)后出現(xiàn)腎功能

15、惡化的患者發(fā)生較高比例的心血管不良事件((P＜0.001和P=0.001)。經(jīng)多因素Cox回歸分析，矯正其他混雜因素后，基線eGFR值是CRT患者全因死亡聯(lián)合心衰加重住院事件的獨立危險因素(HR:0.98;95％CI:0.97-0.99，P=0.028)，術(shù)后腎功能惡化同樣是全因死亡聯(lián)合心衰加重住院事件的獨立危險因素(HR:2.36;95％CI:1.14-4.88, P=0.020)。
　　結(jié)論:術(shù)前eGFR值和術(shù)后腎功能惡化均是