妊娠高血壓疾病-課件

1、Hypertensivedisdersinpregnancy南平市第二醫(yī)院產(chǎn)科妊娠期高血壓疾病定義妊娠期高血壓疾病是妊娠與血壓升高并存的一組疾病，發(fā)生率約為5%12%。為妊娠期特有的疾病，為孕婦和圍生兒死亡的四大重要原因之一。該組疾病嚴(yán)重影響母嬰健康，是孕產(chǎn)婦和圍產(chǎn)兒死亡率升高的主要原因，包括妊娠期高血壓、子癇前期、子癇，以及慢性高血壓并發(fā)子癇前期和慢性高血壓合并妊娠。75%為初產(chǎn)婦且受年齡影響多胎、葡萄胎、羊水過(guò)多中發(fā)病率增加至少一倍

2、妊娠高血壓病史及家族史慢性高血壓、慢性腎炎、糖尿病病史抗磷脂抗體綜合征營(yíng)養(yǎng)不良、肥胖低社會(huì)經(jīng)濟(jì)狀況高危因素123411病因?qū)W說(shuō)子宮螺旋小動(dòng)脈重鑄不足炎癥免疫過(guò)度激活血管內(nèi)皮細(xì)胞受損遺傳因素營(yíng)養(yǎng)缺乏胰島素抵抗561、子宮螺旋小動(dòng)脈重鑄不足滋養(yǎng)細(xì)胞對(duì)子宮螺旋小動(dòng)脈重塑過(guò)程：過(guò)程正?！阍氯焉镞^(guò)程異常——孕早期，流產(chǎn)易發(fā)生；妊娠晚期，妊娠高血壓疾病、胎兒生長(zhǎng)受限2、炎癥免疫過(guò)度激活妊娠是一種同種異體移植，不發(fā)生排斥反應(yīng)同種異體抗原增加母胎免

3、疫失衡，封閉抗體減少蛻膜細(xì)胞對(duì)NK細(xì)胞的抑制作用下降夫妻、母胎間組織相容性抗原HLADR4出現(xiàn)頻率增高3、血管內(nèi)皮細(xì)胞受損4、遺傳因素血管緊張素原基因變異純合子基因突變有異常滋養(yǎng)細(xì)胞浸潤(rùn)遺傳性血栓形成多基因遺傳單基因遺傳？低清蛋白血癥鈣、硒、鋅、鎂等微量元素缺乏維生素E和C缺乏5、營(yíng)養(yǎng)缺乏6、胰島素抵抗胰島素抵抗致高胰島素血癥NO合成下降，脂質(zhì)代謝紊亂影響前列腺素E2的合成增加外周血管阻力，血壓升高病理生理變化及對(duì)母兒的影響全身小動(dòng)脈痙

4、攣外周循環(huán)阻力增高管壁損傷高血壓蛋白尿水腫臟器缺血腦梗死腦溢血腦疝頭痛頭昏惡心嘔吐眼花…缺血缺氧水腫血栓出血腦血管痙攣、通透性增加1、腦轉(zhuǎn)氨酶升高堿性磷酸酶升高門(mén)靜脈周圍出血血管痙攣血壓升高低排高阻肺水腫心力衰竭腎臟肝臟心血管胎盤(pán)2、腎、肝、心血管、胎盤(pán)腎小球擴(kuò)張內(nèi)皮細(xì)胞腫脹血漿蛋白漏出血流量下降濾過(guò)率降低血管痙攣灌注不良胎盤(pán)功能下降胎兒生長(zhǎng)受限血管破裂顯性出血隱性出血混合性出血胎盤(pán)早剝3、血液系統(tǒng)凝血因子缺乏血小板減少甚至溶血4、內(nèi)分

5、泌及代謝水鈉潴留酸中毒妊娠期高血壓疾病分類與臨床表現(xiàn)子癇產(chǎn)前子癇產(chǎn)后子癇產(chǎn)時(shí)子癇子癇的臨床表現(xiàn)子癇子癇的臨床表現(xiàn)前驅(qū)期強(qiáng)直性痙攣期陣發(fā)性痙攣期恢復(fù)期前額脹痛頭痛藥無(wú)效惡心嘔吐胸悶、眼部癥狀眼頭牙口面全身子癇的臨床表現(xiàn)瞳孔散大呼吸暫停根據(jù)病史、臨床表現(xiàn)、體征及鋪助檢查即可做出診斷，應(yīng)注意有無(wú)并發(fā)癥及凝血機(jī)制障礙。1、病史：有本病高危因素及上述臨床表現(xiàn)，特別注意有無(wú)頭痛、視力改變、上腹不適等。2、高血壓：同一手臂至少2次測(cè)量，收縮壓≥140

6、90mmHg和（或）舒張壓≥90mmHg定義為高血壓。診斷若血壓較基礎(chǔ)血壓升高3015mmHg，但低于14090mmHg時(shí)，不作為診斷依據(jù)，但須嚴(yán)密觀察。對(duì)首次發(fā)現(xiàn)血壓升高者，應(yīng)間隔4小時(shí)或以上復(fù)測(cè)血壓。對(duì)嚴(yán)重高血壓患者（收縮壓≥160mmHg和或舒張壓≥110mmHg），為觀察病情指導(dǎo)治療，應(yīng)密切觀察血壓。診斷診斷3、尿蛋白：高危孕婦每次產(chǎn)檢均應(yīng)檢測(cè)尿蛋白。尿蛋白檢查應(yīng)選中段尿。對(duì)可疑子癇前期孕婦應(yīng)測(cè)24小時(shí)尿蛋白定量。尿蛋白≥0.3

7、g24h或隨機(jī)尿蛋白≥3.0gL或尿蛋白定性≥（）定義為蛋白尿。避免陰道分泌物或羊水污染尿液。診斷4、輔助檢查：（1）妊娠期高血壓應(yīng)進(jìn)行以下常規(guī)檢查：①血常規(guī)；②尿常規(guī)；③肝功能、血脂；④腎功能、尿酸；⑤凝血功能；⑥心電圖；⑦胎心監(jiān)測(cè)；⑧B型超聲檢查胎兒、胎盤(pán)、羊水。（2）子癇前期、子癇視病情發(fā)展、診治需要應(yīng)酌情增加以下有關(guān)檢查項(xiàng)目：①眼底檢查；②凝血功能系列；③B型超聲等影像學(xué)檢查肝、膽、脾、胰、腎等臟器；④電解質(zhì)；⑤動(dòng)脈血?dú)夥治?；?/p>

8、心臟彩超及心功能測(cè)定；⑦臍動(dòng)脈血流指數(shù)、子宮動(dòng)脈等血流變化、頭顱CT或MRI檢查。子癇前期應(yīng)與慢性腎炎合并妊娠相鑒別，子癇應(yīng)與癲癇、腦炎、腦膜炎、腦腫瘤、腦血管畸形破裂出血、糖尿病高滲性昏迷、低血糖昏迷相鑒別。鑒別診斷預(yù)測(cè)妊娠期高血壓疾病的預(yù)測(cè)對(duì)早防早治，降低母嬰死亡率有重要意義，但目前尚無(wú)有效、可靠和經(jīng)濟(jì)的預(yù)測(cè)方法。首次產(chǎn)前檢查應(yīng)進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，主張聯(lián)合多項(xiàng)指標(biāo)綜合評(píng)估預(yù)測(cè)。1.高危因素：妊娠期高血壓疾病發(fā)病的高危因素均為該病較強(qiáng)的預(yù)測(cè)

9、指標(biāo)。2.生化指標(biāo)：①可溶性酪氨酸激酶1②胎盤(pán)生長(zhǎng)因子③胎盤(pán)蛋白13④可溶性內(nèi)皮因子。3.物理指標(biāo)：子宮動(dòng)脈血流波動(dòng)指數(shù)的預(yù)測(cè)價(jià)值較肯定。4.聯(lián)合預(yù)測(cè)：①分子標(biāo)志物間聯(lián)合②分子標(biāo)志物聯(lián)合子宮動(dòng)脈多普勒。對(duì)低危人群目前無(wú)有效預(yù)防方法。對(duì)高危人群可能有效的預(yù)防措施：（1）適度鍛煉：妊娠期應(yīng)適度鍛煉合理安排休息，以保持妊娠期身體健康。（2）合理飲食：妊娠期不推薦嚴(yán)格限制鹽的攝入，也不推薦肥胖孕婦限制熱量攝入。（3）補(bǔ)鈣：低鈣飲食（攝入600m

10、gd）的孕婦建議補(bǔ)鈣?？诜辽?gd。（4）阿司匹林抗凝治療：高凝傾向的孕婦孕前或孕后每日睡前口服低劑量阿司匹林（25~75mgd）直至分娩。預(yù)防治療妊娠期高血壓疾病治療的目的是控制病情、延長(zhǎng)孕周、確保母兒安全。治療基本原則是休息、鎮(zhèn)靜、解痙，有指征地降壓、利尿，密切監(jiān)測(cè)母胎情況，適時(shí)終止妊娠。應(yīng)根據(jù)病情輕重分類，進(jìn)行個(gè)體化治療。妊娠期高血壓應(yīng)休息、鎮(zhèn)靜、監(jiān)測(cè)母胎情況，酌情降壓治療；子癇前期應(yīng)鎮(zhèn)靜、解痙，有指征地降壓、利尿，密切監(jiān)測(cè)母胎

11、情況，適時(shí)終止妊娠；子癇應(yīng)控制抽搐，病情穩(wěn)定后終止妊娠。一般治療休息左側(cè)臥位，充足睡眠。密切監(jiān)護(hù)母兒狀況間斷吸氧飲食保證充足的蛋白質(zhì)和熱量。降壓治療降壓治療的目的：預(yù)防子癇、心腦血管意外和胎盤(pán)早搏等嚴(yán)重母胎并發(fā)癥。收縮壓≥160mmHg和或舒張壓≥110mmHg的高血壓孕婦必須降壓治療，收縮壓≥140mmHg和或舒張壓≥90mmHg的高血壓孕婦可以使用降壓治療；妊娠前已用降壓藥治療的孕婦應(yīng)繼續(xù)降壓治療。目標(biāo)血壓：孕婦無(wú)并發(fā)臟器功能損傷，

12、收縮壓應(yīng)控制在130155mmHg，舒張壓應(yīng)控制在80105mmHg；孕婦并發(fā)臟器功能損傷，則收縮壓應(yīng)控制在130139mmHg，舒張壓應(yīng)控制在8089mmHg。降壓過(guò)程力求下降平穩(wěn)，不可波動(dòng)過(guò)大。為保證子宮胎盤(pán)血流灌注，血壓不可低于13080mmHg。常用的口服降壓藥物有：拉貝洛爾、硝苯地平短效或緩釋片、肼屈嗪。如口服藥物血壓控制不理想，可使用靜脈用藥：拉貝洛爾、尼卡地平、酚妥拉明、肼屈嗪。為防止血壓濃縮、有效循環(huán)血量減少和高凝傾向，

13、妊娠期一般不使用利尿劑降壓。不推薦使用阿替洛爾和派唑嗪。禁止使用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑和血管緊張素II受體拮抗劑。硫酸鎂防治子癇硫酸鎂注意事項(xiàng)機(jī)制用藥方法毒性反應(yīng)作用機(jī)制1234抑制乙酰膽堿釋放促進(jìn)血管內(nèi)皮合成前列環(huán)素阻斷谷氨酸通道組織鈣離子內(nèi)流預(yù)防和控制子癇發(fā)作提高孕婦及胎兒血紅蛋白的親和力3子癇前期臨產(chǎn)前用藥預(yù)防抽搐用藥指征用藥方案用藥方案：靜脈給藥結(jié)合肌肉注射。1.靜脈給藥：首次負(fù)荷劑量25%硫酸鎂20ml加于10%葡萄糖注射液2

14、0ml中。緩慢靜脈注入，5~10分鐘推完；繼之25%硫酸鎂60ml加入5%葡萄糖注射液500ml靜脈滴注，滴速為1~2gh。2.根據(jù)血壓情況，決定是否加用肌肉，用法為25%硫酸鎂20nl加2%利多卡因2ml，臀肌深部注射，每日1~2次，每日總量為25~30g，用藥過(guò)程中可監(jiān)測(cè)血清鎂離子濃度。2.3.5注意事項(xiàng)：呼吸≥16min尿量≥25mlh膝反射10%葡萄糖酸鈣10mliv解毒鈣與鎂競(jìng)爭(zhēng)神經(jīng)細(xì)胞同一受體鎮(zhèn)靜藥物的應(yīng)用鎮(zhèn)靜藥物可緩解孕產(chǎn)

15、婦精神緊張、焦慮癥狀，改善睡眠，當(dāng)應(yīng)用硫酸鎂無(wú)效或有禁忌時(shí)可用于預(yù)防并控制子癇。鎮(zhèn)靜地西泮（安定）鎮(zhèn)靜催眠肌松抗驚厥用法2.55mgtidpo10mgim或10mgiv（＞2分鐘）鎮(zhèn)靜冬眠Ⅰ號(hào)鎮(zhèn)靜解痙可能血壓驟降用法：①哌替啶100mg氯丙嗪50mg5%GS250ml異丙嗪50mgivdrip②13量或12量im鎮(zhèn)靜藥物的應(yīng)用鎮(zhèn)靜藥物的應(yīng)用鎮(zhèn)靜苯巴比妥鈉鎮(zhèn)靜、抗驚厥、控制抽出用法0.1gim（子癇發(fā)作時(shí)）30mgtidpo（預(yù)防）有指征

16、者利尿治療指征全身水腫肺水腫腦水腫急性心力衰竭腎功能不全有指征者利尿治療速尿酌情使用甘露醇心衰或潛在心衰時(shí)禁用甘油果糖適用于腎功能有損傷Ps:嚴(yán)重低蛋白血癥有腹腔積液者應(yīng)補(bǔ)充白蛋白后再應(yīng)用利尿劑效果較好。促胎肺成熟孕周＜34周的子癇前期患者，預(yù)計(jì)1周內(nèi)可能分娩者均應(yīng)接受糖皮質(zhì)激素促胎肺成熟治療。分娩時(shí)機(jī)和方式終止妊娠指征子癇前期1.治療2448h無(wú)好轉(zhuǎn)2.孕齡34w3.孕齡34w胎盤(pán)功能減退，胎兒已成熟4.孕齡34w胎盤(pán)功能減退，胎兒未

17、成熟，可用地塞米松促肺成熟后終止妊娠子癇控制2h后終止妊娠的方式引產(chǎn)適用于病情控制后，宮頸條件成熟者。終止妊娠的方式必要時(shí)陰道助產(chǎn)剖宮產(chǎn)產(chǎn)科指征宮頸條件不成熟者引產(chǎn)失敗病情重平均動(dòng)脈壓≥140mmHg胎盤(pán)功能明顯減退，有胎兒宮內(nèi)窘迫終止妊娠的方式注意事項(xiàng)產(chǎn)術(shù)前凝血功能手術(shù)15左側(cè)臥位硬膜外麻鎮(zhèn)痛泵陰道分娩縮短產(chǎn)程產(chǎn)術(shù)后24~72h預(yù)防產(chǎn)后子癇分娩期間注意事項(xiàng)早發(fā)型重度子癇前期期待治療延長(zhǎng)孕周指征孕齡32w經(jīng)治療好轉(zhuǎn)，無(wú)器官功能障礙，或胎

18、兒情況惡化者孕齡3234w1.24h尿蛋白5g2.輕度胎兒生長(zhǎng)受限、NST良好、彩超顯示舒張期臍動(dòng)脈無(wú)返流；3.重度子癇前期經(jīng)治療血壓下降；4.無(wú)癥狀，僅有實(shí)驗(yàn)室檢查提示胎兒缺氧經(jīng)治療后好轉(zhuǎn)者。糾正缺氧糾正酸中毒終止妊娠降壓子癇子癇的處理安定硫酸鎂甘露醇面罩給氧4%碳酸氫鈉抽搐控制后2h一般急診處理HELLP綜合征HELLP綜合癥以溶血、肝酶升高及血小板減少為特點(diǎn)，常危及母兒生命。[病因與發(fā)病機(jī)制]本病的主要病理改變與妊娠期高血壓病癥相

19、同，如血管痙攣、血管內(nèi)皮損傷、血小板聚集與消耗、纖維蛋白沉積和終末器官缺血等，但發(fā)展為HELLP綜合癥的啟動(dòng)機(jī)制尚不清楚。HELLP綜合征的發(fā)生可能與自身免疫機(jī)制有關(guān)，研究表明該病患者者血中補(bǔ)體被激活。過(guò)敏毒素、C3a、C5a及終末C5b－9補(bǔ)體復(fù)合物水平升高，可刺激巨噬細(xì)胞、白細(xì)胞及血小板合成血管活性物質(zhì)，使血管痙攣性收縮，內(nèi)皮細(xì)胞損傷引起血小板聚集、消耗，導(dǎo)致血小板減少、溶血及肝酶升高。HELLP綜合征[對(duì)母兒的影響]1、對(duì)孕產(chǎn)婦的

20、影響HELLP綜合征孕婦可并發(fā)肺水腫、胎盤(pán)早剝、體腔積液、產(chǎn)后出血、彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）、腎衰竭、肝破裂、剖宮產(chǎn)率高，死亡率明顯增高。有資料表明，多器官功能衰竭（MODS）及DIC是HELLP綜合征最主要的死亡原因。2、對(duì)胎兒的影響因胎盤(pán)供血、供氧不足，胎盤(pán)功能減退，導(dǎo)致胎兒生長(zhǎng)受限、死胎、死產(chǎn)、早產(chǎn)。HELLP綜合征[臨床表現(xiàn)]常見(jiàn)主訴為右上腹或上腹部疼痛、惡心、嘔吐、全身不適等非特異性癥狀，少數(shù)可有輕度黃疸，查體可發(fā)現(xiàn)右上腹或

21、上腹腹肌緊張，體重驟增、水腫。如凝血功能障礙嚴(yán)重可出現(xiàn)血尿、消化道出血，多數(shù)患者有重度子癇前期的基本特征，約20%患者血壓正?；蜉p度升高，15%孕婦可既無(wú)高血壓也無(wú)明顯的蛋白尿。本病可發(fā)生于妊娠中期至產(chǎn)后數(shù)日的任何時(shí)間，70%以上發(fā)生于產(chǎn)，產(chǎn)后發(fā)生HELLP綜合征伴腎衰竭和肺水腫者，危險(xiǎn)性更大。HELLP綜合征[診斷]本病表現(xiàn)多為非特異性癥狀，確診主要依靠實(shí)驗(yàn)室檢查。1、血管內(nèi)溶血外周血涂片見(jiàn)破碎紅細(xì)胞、球形紅細(xì)胞，血清總膽紅素≥20.

22、5μmolL，血清結(jié)合珠蛋白250mgL。2、肝酶升高ALT≥40uL或AST≥70UL，LDH水平升高3、血小板減少血小板計(jì)數(shù)100109L。根據(jù)血小板減少程度，將HELLP綜合征分為3級(jí)：Ⅰ級(jí)：血小板≤50109L；Ⅱ級(jí)：血小板在（50100）109L之間；Ⅲ級(jí)：血小板在（100150）109L之間。LDH升高和血清結(jié)合珠蛋白降低是診斷HELLP綜合征的敏感指標(biāo)，常在血清末結(jié)合膽紅素升高和血紅蛋白降低前出現(xiàn)。HELLP綜合征[鑒別診

23、斷]HELLP綜合征應(yīng)與血栓性血小板減少性紫癜、溶血性尿毒癥綜合征、妊娠期急性脂肪肝等鑒別HELLP綜合征HELLP綜合征[治療]HELLP綜合通風(fēng)管應(yīng)住院治療，按重度子癇前期治療，在此基礎(chǔ)上的其他治療包括：1.腎上腺皮質(zhì)激素血小板50109L考慮腎上腺皮質(zhì)激素治療，可使血小板計(jì)數(shù)、乳酸脫氧酶、肝功能等各項(xiàng)參數(shù)改善，尿量增加，平均動(dòng)脈壓下降，并可促使胎兒成熟。妊娠期12小時(shí)靜脈滴注地塞米松10mg，產(chǎn)后應(yīng)繼續(xù)應(yīng)用3次，以免出現(xiàn)血小板再次

24、降低、肝功惡化，少尿等危險(xiǎn)。2.輸注血小板血小板50109L且血小板數(shù)量迅速下降或存在凝血功能障礙時(shí)應(yīng)考慮備血及血小板；20109L或剖宮產(chǎn)時(shí)或有出血時(shí)，應(yīng)輸注濃縮血小板、新鮮凍干血漿。但預(yù)防性輸注血小板并不能預(yù)防產(chǎn)后出血的發(fā)生。HELLP綜合征3.產(chǎn)科處理（1）終止妊娠的時(shí)機(jī)；孕齡≥32周或胎肺已成熟、胎兒窘迫、先兆肝破裂及病情惡化者，應(yīng)立即終止妊娠；病情穩(wěn)定、妊娠32周，胎肺不成熟及胎兒情況良好者，應(yīng)考慮對(duì)癥處理，延長(zhǎng)孕周，通常在期

25、待治療4日內(nèi)終止妊娠。（2）分娩方式：HELLP綜合征不是剖宮產(chǎn)指征，分娩方式依產(chǎn)科因素而定。（3）麻醉選擇：因血小板減少，有局部出血危險(xiǎn)，故陰部阻滯和硬膜外麻醉禁忌，陰道分娩宜采用局部浸潤(rùn)麻醉，剖宮產(chǎn)采用局部浸潤(rùn)麻醉或全身麻醉。病例患者唐麗華女33歲于4月8日12點(diǎn)入院，以停經(jīng)36周，顏面部浮腫1天，為主訴入院，平素月經(jīng)周期規(guī)則，LMP：2013.07.29，EDC：2014.05.06，孕期產(chǎn)檢四肢及顏面浮腫，其他未見(jiàn)明顯異常，即往

26、2005年因“潛伏期延長(zhǎng)”剖宮分娩1女，入院時(shí)體溫：36.6℃，脈搏：86次分，呼吸：20次分，血壓：172118mmHg神志清楚，全身皮膚粘膜無(wú)黃染，心肺聽(tīng)診無(wú)明顯異常，胎心140次分，肝腎無(wú)叩痛，雙下肢浮腫（），產(chǎn)科情況：腹圍：92cm，宮高：31cm，預(yù)計(jì)胎兒體重2.95kg，先露：頭，浮，胎位：ROA，胎心139次分，未行肛檢，胎膜未破，輔助檢查：（2014.3.18）彩超示：宮內(nèi)單胎晚妊（頭位，雙頂經(jīng)約7.8cm，股骨徑約6.

27、3cm），臍帶繞頸一周。入院診斷：G6P136周妊娠，2、重度子癇前期；3、疤痕子宮；4、胎兒宮內(nèi)生長(zhǎng)受限，入院后予產(chǎn)科常規(guī)護(hù)理，完善各項(xiàng)檢查，一級(jí)護(hù)理，持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，治療上予以硫酸鎂解痙，硝笨地平控釋片降壓等治療，4.9，7：30病情穩(wěn)定改二級(jí)護(hù)理，停心電監(jiān)護(hù)，q6h測(cè)血壓，入院后各項(xiàng)檢查除提示低蛋白血癥，余項(xiàng)未見(jiàn)明顯異常，4.8，復(fù)查彩超，雙頂經(jīng)8.2cm，股骨徑6.8cm胎盤(pán)ⅡⅢ級(jí)，24小時(shí)尿蛋白定量驗(yàn)示：4209.8mg24小時(shí)

28、，4.12孕364周，近2日持續(xù)上腹部脹痛，食欲欠佳，且胎監(jiān)無(wú)反應(yīng)型，基線平，蘇主任查房后根據(jù)其癥狀及24小時(shí)尿蛋白定量試驗(yàn)結(jié)果，診斷：重度子癇前期明確，胎窘？給予行剖宮產(chǎn)終止妊娠，于4.12，10：43分手抱一早產(chǎn)女?huà)?.915kg，評(píng)分101010，新生兒轉(zhuǎn)兒科治療，術(shù)中腹水1000ml切口水腫明顯，胎盤(pán)表面分別有大小約67cm，43cm的壓積伴暗紅色血塊，占胎盤(pán)面積的13，術(shù)后診斷：1、重度子癇前期，2、疤痕子宮，3、低蛋白白癥，

29、4、胎兒宮內(nèi)生長(zhǎng)受限，5、胎兒宮內(nèi)窘迫，6、胎盤(pán)早剝，7、早產(chǎn)，8、早產(chǎn)低體重兒。手術(shù)順利，術(shù)中出血200ml，術(shù)后給予補(bǔ)液，抗炎，止血、解痙、降壓、記24小時(shí)尿量處理。術(shù)后血壓波動(dòng)在140180100120mmHg給予硝酸甘油持續(xù)微量泵后血壓波動(dòng)13015090105mmHg。4.13術(shù)后第一天，訴偶覺(jué)胸悶，無(wú)腹脹，無(wú)發(fā)熱，畏冷，無(wú)惡心，嘔吐等不適，肛門(mén)未排氣，持續(xù)導(dǎo)尿引流通暢，尿清，宮底臍下1橫指，惡露量少，繼續(xù)一級(jí)護(hù)理，心電監(jiān)測(cè)，

30、記24小時(shí)尿量，預(yù)防感染，止血補(bǔ)液等治療，患者血壓控制欠佳，請(qǐng)心內(nèi)科會(huì)診，患者胸悶給予胸片檢查，復(fù)查電解質(zhì)及肝功，會(huì)診后查D二聚體，血?dú)夥治?，BNP等，胸片示：考慮左肺炎，進(jìn)一步查胸部CT，請(qǐng)內(nèi)三科會(huì)診，考慮肺部感染，繼續(xù)抗炎治療、給氧、降壓處理。4.14術(shù)后第二天，生命征平穩(wěn)，血壓控制尚可，BNP血?dú)夥治鑫匆?jiàn)異常，考慮產(chǎn)后72小時(shí)仍為子癇抽搐及產(chǎn)后出血高峰，故繼續(xù)心電監(jiān)護(hù)及吸氧。電解質(zhì)示：總蛋白46.2gL白蛋白25.5gL，鈣1.8

31、9molL故予靜推補(bǔ)鈣，補(bǔ)充白蛋白，多潘立酮口服，促排氣。4.15術(shù)后第三天，生命征平穩(wěn)，無(wú)不適，肛門(mén)已排氣考慮病情穩(wěn)定，給予二級(jí)護(hù)理，停止心電監(jiān)護(hù)，q6h測(cè)血壓，給予撥除尿管，并自行排尿。繼續(xù)抗炎處理，囑患者下床活動(dòng)，防止腸粘。4.19術(shù)后第七天，患者無(wú)不適，生命征平穩(wěn)，腹部切口干燥，宮底臍下3橫指，切口已拆線，患者及家屬要求出院，給予急查胸片，提示：肺部炎癥有所改善，術(shù)后恢復(fù)好，血壓控制穩(wěn)定，給予辦理出院。護(hù)理診斷1、體液過(guò)多與下腔

32、靜脈受增大子宮壓迫，使血液回流受阻或營(yíng)養(yǎng)不良性低蛋白血癥有關(guān)。2、有受傷的危險(xiǎn)與發(fā)生抽搐有關(guān)。3、有窒息的危險(xiǎn)與發(fā)生子癇昏迷狀況有關(guān)。4、有外傷的危險(xiǎn)與發(fā)生子癇昏迷狀況有關(guān)。5、潛在并發(fā)癥：腎功能衰竭、胎盤(pán)早期剝離。護(hù)理措施（一）妊高癥的預(yù)防1.做好孕期保健及產(chǎn)前檢查的工作2.注意孕婦的營(yíng)養(yǎng)和休息（二）輕度妊高癥的護(hù)理保證休息：多臥床休息，以左側(cè)臥位為宜，可以解除妊娠子宮對(duì)下腔靜脈的壓迫。調(diào)節(jié)飲食：需攝入足夠的蛋白質(zhì)（100g天以上）蔬

33、菜，補(bǔ)充維生素，鐵和鈣劑。食鹽不必嚴(yán)格限制，但全身浮腫的孕婦應(yīng)限制食鹽。加強(qiáng)產(chǎn)前保健：根據(jù)病情需要增加產(chǎn)前檢查次數(shù)，每天數(shù)胎動(dòng)，測(cè)體重，及時(shí)發(fā)現(xiàn)異常。（三）中、重妊高癥的護(hù)理1.一般護(hù)理休息飲食監(jiān)測(cè)血壓注意胎心，胎動(dòng)有無(wú)變化。2.硫酸鎂的用藥護(hù)理（1）用藥方法：可采用肌肉注射和靜脈給藥兩種途徑（2）毒性反應(yīng)及用藥的注意事項(xiàng)：硫酸鎂過(guò)量會(huì)抑制呼吸和心肌收縮，常危及生命。硫酸鎂中毒表現(xiàn)為：膝反射消失，隨著硫酸鎂濃度增加接著出現(xiàn)全身肌張力減退

34、和呼吸抑制，尿量減少，嚴(yán)重者心跳驟停。所以護(hù)理人員在使用硫酸鎂前和使用過(guò)程中應(yīng)注意：膝反射必須存在，呼吸大于等于16次分，尿量大于等于250ml。(3)硫酸鎂的解毒法：10%葡萄糖酸鈣10ml靜推（3分鐘以上推完）。護(hù)理措施3.子癇的護(hù)理（1）協(xié)助醫(yī)生控制抽搐：首選硫酸鎂，必要時(shí)加用鎮(zhèn)靜藥物(2)專人護(hù)理，防止受傷；保持呼吸道通暢，用開(kāi)口器和壓舌板從臼齒放入，防止口舌咬傷，頭低側(cè)臥位，防止粘液吸入呼吸道或舌頭阻塞呼吸道。禁食禁口服藥。打

35、起床欄防止墜地受傷。（3）減少刺激，以免誘發(fā)：保持絕對(duì)安靜，避免光聲刺激，一切治療活動(dòng)和護(hù)理操作盡量輕柔和相對(duì)集中，避免干擾患者。（4）嚴(yán)密監(jiān)護(hù)：密切注意血壓，脈搏，呼吸，體溫，尿量，記出入水量。各種血尿化驗(yàn)，及早發(fā)現(xiàn)腦溢血，肺水腫，急性腎功能衰竭。（5）為終止妊娠做好準(zhǔn)備。自然流產(chǎn)：母子搶救準(zhǔn)備病情控制為臨產(chǎn)：2448小時(shí)內(nèi)引產(chǎn)子癇：藥物控制后612小時(shí)，終止妊娠。（四）妊高癥孕婦產(chǎn)時(shí)及產(chǎn)后護(hù)理1.產(chǎn)時(shí)護(hù)理（1）第一產(chǎn)程須密切注意病人

36、的血壓；脈搏，呼吸，自覺(jué)癥狀及胎心，宮縮情況，必須時(shí)和給予鎮(zhèn)靜劑和氧氣吸收。臨產(chǎn)后應(yīng)做好搶救嬰兒的一切準(zhǔn)備。（2）第二產(chǎn)程應(yīng)避免產(chǎn)婦向下屏氣用力，根據(jù)具體情況盡早會(huì)陰側(cè)切，胎吸或者產(chǎn)鉗助娩，以縮短第二產(chǎn)程。（3）第三產(chǎn)程，胎兒娩出后立即使用縮宮素，及時(shí)娩出胎盤(pán)，按摩子宮，防止產(chǎn)后出血。第三產(chǎn)程胎盤(pán)娩出后繼續(xù)嚴(yán)密觀察子宮收縮情況，陰道出血量，監(jiān)測(cè)血壓變化，平穩(wěn)后2小時(shí)送回病房。2.產(chǎn)后護(hù)理產(chǎn)后24小時(shí)至5天內(nèi)，尤其是產(chǎn)后24小時(shí)內(nèi)仍有發(fā)生

37、子癇的危險(xiǎn)，故不可放松警惕，對(duì)產(chǎn)婦的血壓，脈搏，呼吸仍應(yīng)定期監(jiān)測(cè)。注意觀察病人子宮復(fù)舊及惡露的性質(zhì)、數(shù)量及體溫，防止產(chǎn)后出血。出院指導(dǎo)1、注意休息，宜進(jìn)食營(yíng)養(yǎng)豐富、多樣化飲食，多食湯類，以利乳汁分泌；每天開(kāi)窗通風(fēng)保持空氣清新；產(chǎn)后6周內(nèi)嚴(yán)禁性生活和盆浴，保持外陰清潔，勤換內(nèi)衣褲、會(huì)陰墊及床單等，以免引起感染；如血性惡露超過(guò)20天或發(fā)熱超過(guò)37.5℃伴下腹痛，應(yīng)及時(shí)到醫(yī)院就診；產(chǎn)后42天母（嬰）到當(dāng)?shù)乇＝≡鹤鰪?fù)檢。2、產(chǎn)后應(yīng)避孕。剖宮產(chǎn)應(yīng)

38、避孕3年，以防止因妊娠子宮有瘢痕導(dǎo)致子宮穿孔、破裂的危險(xiǎn)發(fā)生。3、妊高癥產(chǎn)婦出院后每日復(fù)查血壓，如產(chǎn)后3個(gè)月仍未降至正常，建議內(nèi)科就診，出院后每周復(fù)查尿常規(guī)，如超過(guò)8周尿蛋白仍為陽(yáng)性，建議與內(nèi)科就診。隨訪（一）訪視時(shí)間：產(chǎn)后可安排4次的訪視時(shí)間。分別在出院后3天，7天，產(chǎn)后14天，28天去產(chǎn)家訪視。（二）訪視內(nèi)容：1了解產(chǎn)婦飲食，睡眠，大小便，惡露量，哺乳等情況；詢問(wèn)有無(wú)不適等異常情況。2測(cè)量產(chǎn)婦體溫，血壓，檢查宮底高度及有無(wú)壓痛；惡露