冠脈介入治療術(shù)后護(hù)理

1、冠脈介入治療的術(shù)后護(hù)理及并發(fā)癥的預(yù)防,心內(nèi)二科孫悅,一、概述,1、PCI定義： 經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療(PCI) 是用心導(dǎo)管技術(shù)疏通狹窄甚至閉塞的冠狀動(dòng)脈管腔，從而改善心肌的血流灌注，重建冠狀動(dòng)脈血流的技術(shù)。,,2、PCI的常見(jiàn)技術(shù)：（1）經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈腔內(nèi)成形術(shù)（PTCA） （2）經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈內(nèi)支架置入術(shù)（PISI）（3）冠狀動(dòng)脈內(nèi)旋切術(shù)（4）冠狀動(dòng)脈內(nèi)旋磨術(shù)（5）冠狀動(dòng)脈內(nèi)激光成形術(shù)其中，PTCA和PIS

2、I是冠心病的重要治療手段。,二、方法,PTCA　 是用以擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈內(nèi)徑，解除其狹窄，使相應(yīng)心肌供血增加，緩解癥狀，改善心功能的一種非外科手術(shù)方法，是冠狀動(dòng)脈介入診療的最基本方法。但是再狹窄率高，有30％～35％。,冠狀動(dòng)脈內(nèi)支架置入術(shù) 是將不銹鋼或合金材料制成的支架植入病變的冠狀動(dòng)脈內(nèi)，支撐其管壁，以保持管腔內(nèi)血流通暢。由PTCA發(fā)展而來(lái)，以防止和減少PTCA后急性冠狀動(dòng)脈閉塞和后期再狹窄，保證血流通暢。,,三

3、、適應(yīng)癥,1、穩(wěn)定型心絞痛經(jīng)藥物治療后仍有癥狀，狹窄的血管供應(yīng)中到大面積處于危險(xiǎn)中的存活心肌的病人；2、有輕度心絞痛癥狀或無(wú)癥狀單心肌缺血的客觀證據(jù)明確，狹窄病變顯著，病變血管供應(yīng)中到大面積存活心肌的病人；3、介入治療后心絞痛復(fù)發(fā)，管腔再狹窄者；,,4、急性心肌梗死；5、主動(dòng)脈-冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)后復(fù)發(fā)心絞痛者；6、不穩(wěn)定性心絞痛經(jīng)積極藥物治療，病情未能穩(wěn)定者。,四、術(shù)后護(hù)理,,,1、持續(xù)心電、血壓監(jiān)護(hù)24-48小時(shí)

4、 密切觀察血壓、心率、心律和其他各項(xiàng)生命體征的變化。最初2小時(shí)內(nèi)，每15-30分鐘測(cè)血壓、脈搏、心率一次， 直至血壓平穩(wěn)后改為每1小時(shí)測(cè)量一次 。如發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生進(jìn)行處理， 即刻做十二導(dǎo)聯(lián)心電圖，與術(shù)前對(duì)比。有癥狀時(shí)再?gòu)?fù)查。（PCI術(shù)后最嚴(yán)重的并發(fā)癥是冠狀動(dòng)脈的急性閉塞，病人突然心前區(qū)疼痛甚至猝死）。,,2、臥床休息 冠脈造影術(shù)后臥床24小時(shí)，行PTCA術(shù)后根據(jù)情況臥床48h。一般于術(shù)后停用肝素4-6小時(shí)，保留血管鞘

5、6-12h,測(cè)定ACT小于150秒可拔除鞘管， 拔除動(dòng)脈鞘管后按壓穿刺部位15-20min以徹底止血，以彈力繃帶加壓包扎，沙袋壓迫6-8h，穿刺側(cè)肢體制動(dòng)24h,防止出血, 注意：為防止血栓形成及脫落，應(yīng)囑病人穿刺側(cè)肢體盡量避免過(guò)度彎曲。,,3、活動(dòng) 術(shù)后24h后，囑病人逐漸增加活動(dòng)量，應(yīng)先在床上坐起，無(wú)頭暈、目眩等不適時(shí)，待體力恢復(fù)后可在病房?jī)?nèi)活動(dòng)。起床、下蹲時(shí)動(dòng)作應(yīng)緩慢，不要突然用力，同時(shí)應(yīng)注意病情觀察。,,4

6、、飲食與生活護(hù)理 鼓勵(lì)病人多飲水，以加速造影劑的排泄； 指導(dǎo)病人合理飲食，宜清淡、易消化、營(yíng)養(yǎng)豐富、低脂低鹽，少量多餐，避免過(guò)飽，以免增加心臟負(fù)擔(dān)。保持大便通暢； 臥床期間加強(qiáng)生活護(hù)理，滿足病人生活需要，為患者創(chuàng)造一個(gè)安靜、舒適、整潔的休養(yǎng)環(huán)境。,,5、抗凝治療的護(hù)理 術(shù)后常規(guī)給予低分子肝素皮下注射，注意觀察傷口和皮膚黏膜有無(wú)出血傾向（如傷口滲血、牙齦出血、鼻出血、血尿、血便、嘔血等），并

7、隨時(shí)監(jiān)測(cè)出凝血時(shí)間和凝血酶原時(shí)間。同時(shí)注意觀察血壓、意識(shí)、瞳孔等改變，盡量發(fā)現(xiàn)可能的出血并發(fā)癥，早期爭(zhēng)取有效的治療措施。,6、觀察血運(yùn) 冠脈造影、PCI術(shù)后，尤其是留置血管鞘的病人，應(yīng)注意觀察足背動(dòng)脈搏動(dòng)情況（因出現(xiàn)血栓首先為足背動(dòng)脈搏動(dòng)減弱或消失）、皮膚顏色及溫度變化，如發(fā)現(xiàn)動(dòng)脈搏動(dòng)下消失、皮膚蒼白、發(fā)涼或肢體腫脹時(shí)，多為肢體動(dòng)脈栓塞，應(yīng)通知醫(yī)生及時(shí)應(yīng)用血管擴(kuò)張劑，并應(yīng)用溶栓、抗凝等治療。,,,7、抗感染 常規(guī)

8、使用抗生素3-5天，預(yù)防感染。,,8、用藥護(hù)理 遵醫(yī)囑口服抑制血小板聚集的藥物，如氯吡格雷、阿司匹林，以預(yù)防血栓形成和栓塞而致血管閉塞和急性心肌梗死等并發(fā)癥。 定期監(jiān)測(cè)血小板、出凝血時(shí)間的變化。,,9、心理護(hù)理 做好心理護(hù)理，幫助患者消除焦慮、恐懼心理。樹(shù)立戰(zhàn)勝疾病的信心，對(duì)精神過(guò)度緊張者，還可用適當(dāng)?shù)逆?zhèn)靜劑 。,,10、出院指導(dǎo) 指導(dǎo)病人出院后根據(jù)醫(yī)囑繼續(xù)服藥，以鞏固冠脈介入治療的療效，預(yù)防

9、再狹窄發(fā)生。PTCA術(shù)后半年內(nèi)約有30%的病人發(fā)生再狹窄，支架植入術(shù)約20%，故應(yīng)定期門(mén)診隨訪。,五、并發(fā)癥的觀察與護(hù)理,PCI術(shù)后常見(jiàn)并發(fā)癥 1、穿刺部位血管損傷 2、尿潴溜 3、腰酸、腹脹 4、靜脈栓塞 5、低血壓 6、造影劑反應(yīng) 7、胸痛,（一

10、）穿刺部位血管損傷,原因：術(shù)中應(yīng)用肝素、更換體位不當(dāng)、患者過(guò)早活動(dòng)穿刺側(cè)肢體或局部加壓包扎的力度及時(shí)間不當(dāng)?shù)?表現(xiàn)：出血、滲血、皮下血腫、假性動(dòng)脈瘤、動(dòng)靜脈夾層、血栓形成等,措施：,1、采用正確壓迫止血方法，并注意觀察包扎效果及監(jiān)測(cè)動(dòng)脈搏動(dòng)情況；2、腹膜后出血或血腫應(yīng)立即輸血和壓迫止血，必要時(shí)手術(shù)止血；3、密切觀察生命體征及穿刺處敷料有無(wú)滲血、局部皮膚有無(wú)淤血、穿刺側(cè)足背動(dòng)脈搏動(dòng)、皮膚色溫等；4、密切觀察穿刺部位情況，

11、發(fā)現(xiàn)血腫后及早處理，防止發(fā)展為股動(dòng)脈假性動(dòng)脈瘤，一旦確診立即加壓包扎；5、告之積極加壓包扎后，血腫會(huì)逐漸吸收，不會(huì)影響日后活動(dòng)，緩解患者焦慮、緊張情緒，防止瘤體破裂；6、防止血栓形成，積極給予抗凝或溶栓治療；7、對(duì)于局部血腫及淤血者，出血停止后用50%硫酸鎂濕熱敷。,(二)尿潴溜,原因：術(shù)后制動(dòng)、過(guò)分緊張、不習(xí)慣床上排尿措施：1、術(shù)前訓(xùn)練床上排尿；2、做好心理疏導(dǎo)，解除床上排便時(shí)的緊張心理；3、發(fā)現(xiàn)后及時(shí)給予膀胱區(qū)按摩、腹

12、部熱敷、聽(tīng)流水聲等方法誘導(dǎo)患者排尿；4、以上方法無(wú)效者，可在無(wú)菌操作下行導(dǎo)尿術(shù)。,（三）腰酸、腹脹,原因：術(shù)后平臥、術(shù)側(cè)肢體伸直制動(dòng)體位所致措施：告知病人起床活動(dòng)后腰酸和腹脹會(huì)自動(dòng)消失，可適當(dāng)活動(dòng)另一側(cè)肢體，嚴(yán)重者可幫助熱敷，適當(dāng)按摩腰背部。,（四）靜脈栓塞,原因：患者血脂、血液黏度異常，使血液處于高凝狀態(tài)；穿刺局部壓迫時(shí)間過(guò)長(zhǎng)、過(guò)緊；患肢制動(dòng)時(shí)間過(guò)長(zhǎng)和高齡等因素有關(guān),,措施：1、術(shù)后注意合理的抗凝、抗血小板聚集治療，必要時(shí)采用

13、溶栓，改善微循環(huán)等治療，或安置下腔靜脈濾器；2、監(jiān)測(cè)出凝血時(shí)間，在抗凝治療期間注意觀察有無(wú)穿刺部位出血、牙齦出血等低凝狀態(tài)的表現(xiàn)；3、觀察大、小便顏色、血壓、意識(shí)、瞳孔等的改變；4、盡早發(fā)現(xiàn)出血現(xiàn)象，及時(shí)配合醫(yī)生采取有效的治療措施。,（五）低血壓,原因：多為拔除鞘管時(shí)傷口局部加壓后引發(fā)血管迷走神經(jīng)反射（抑制交感和副交感神經(jīng)，導(dǎo)致心率減慢，血管擴(kuò)張，血壓下降）所致 表現(xiàn)：面色蒼白、冷汗、心悸、血壓下降甚至測(cè)不到，及惡心、嘔吐等迷

14、走神經(jīng)張力增高的表現(xiàn)，嚴(yán)重時(shí)心跳停止。,,措施：1、備好利多卡因，協(xié)助做好拔管前局麻，減輕疼痛感。2、備好阿托品、多巴胺等急救藥品，密切觀察生命體征變化，接好血壓、心電監(jiān)護(hù)儀。3、靜滴硝酸甘油時(shí)嚴(yán)格掌握滴速，并監(jiān)測(cè)血壓。4、當(dāng)患者出現(xiàn)迷走反射性低血壓時(shí)，立即給予中流量吸氧。,（六）造影劑反應(yīng),表現(xiàn)：極少發(fā)生，有皮疹和寒戰(zhàn)感覺(jué)。措施： 1、使用地塞米松； 2、補(bǔ)液：靜脈或口服，在術(shù)后4-6h（拔管前）使尿量達(dá)到100