華西非臨床專業(yè)內(nèi)科原發(fā)性高血壓

1、原發(fā)性高血壓(Essential Hypertension),四川大學(xué)華西醫(yī)院 崔凱軍,高血壓與原發(fā)性高血壓,指體循環(huán)動(dòng)脈收縮壓或（和）舒張壓的持續(xù)升高分原發(fā)性（占95%）、繼發(fā)性（＜5%）為冠心病、心衰、卒中、腎衰等的重要危險(xiǎn)因素非常常見，并逐漸增加，我國超過1億,3,血壓與冠心病死亡間的關(guān)系,4,舒張壓與心肌梗死和卒中間的關(guān)系,原發(fā)性高血壓,治療高血壓可顯著改善病人預(yù)后，降低并發(fā)癥，減少病人、家庭及社會(huì)的負(fù)擔(dān)但目前知

2、曉率、治療率、控制率很低,6,,血壓的測量,血壓水平的定義和分類,病因及發(fā)病機(jī)制,平均動(dòng)脈壓=心輸出量×總外周血管阻力遺傳因素腎素血管緊張素系統(tǒng)激活鈉與高血壓,病因及發(fā)病機(jī)制,精神神經(jīng)因素血管內(nèi)皮功能異常胰島素抵抗其它：肥胖、過量飲酒、吸煙、 低鉀、低鎂、低鈣,10,血壓,直接機(jī)制(自動(dòng)調(diào)節(jié)),,腎上腺素能機(jī)制(?，?),,鹽機(jī)制(氯化鈉),,體液/激素機(jī)制(血管緊張素II、去甲腎上

3、腺素、內(nèi)皮素),,調(diào)節(jié)血壓的主要機(jī)制,--“DASH”,Direct,Adrenergic,Salt,Humours,,CCB,利尿劑,ACEIAT II,? & ?受體阻滯劑,11,交感神經(jīng)系統(tǒng),12,血管緊張素II在器官損害中的中心作用,GFR蛋白尿醛固酮釋放腎小球硬化,A II AT1 受體,動(dòng)脈粥樣硬化*血管收縮血管肥厚內(nèi)皮功能障礙,左心室肥厚纖維化-重構(gòu)細(xì)

4、胞凋亡動(dòng)脈粥樣硬化,腦卒中,死亡,,,,,,,,,,*Preclinical data.LV = left ventricular; MI = myocardial infarction; GFR = glomerular filtration rate.,高血壓,心力衰竭心肌梗死,腎衰竭,,,13,血管的收縮與舒張,14,腹型肥胖引起高血壓的機(jī)制,,,病理及并發(fā)癥,血管壁重構(gòu) 動(dòng)脈瘤、動(dòng)脈夾層、

5、 動(dòng)脈狹窄、閉塞 促進(jìn)動(dòng)脈粥樣硬化 冠心病，其它動(dòng)脈狹窄、閉塞,16,平滑彈性好的動(dòng)脈,高血壓的危害-- 粥樣硬化的征兆,僵硬粥樣硬化彈性差的動(dòng)脈,,病理及并發(fā)癥,心肌肥大 心力衰竭、心律失常、 猝死腦梗死、腦出血、高血壓腦病腎小球毀損 腎衰視網(wǎng)膜出血、滲出 失明,18,主動(dòng)脈夾層形成,臨床表現(xiàn),早期、輕度高血壓常無癥狀。僅嚴(yán)重高血壓出現(xiàn)并發(fā)癥時(shí)

6、才出現(xiàn)癥狀。常見癥狀為頭昏、頭痛等。體征：血壓高，A2亢進(jìn)，S4，主動(dòng)脈瓣區(qū)收縮期雜音，喀喇音,實(shí)驗(yàn)室檢查目的,排除繼發(fā)性高血壓了解靶器官損害情況了解合并癥指導(dǎo)藥物選擇,,實(shí)驗(yàn)室檢查常規(guī)項(xiàng)目,三大常規(guī)腎功、血脂、血糖血電解質(zhì)、血尿酸心電圖心三位片超聲心動(dòng)圖眼底檢查,22,ECG,動(dòng)態(tài)血壓,診斷白大衣高血壓了解血壓晝夜節(jié)律診斷發(fā)作性高血壓、低血壓評價(jià)降壓效果,診 斷,確定高血壓的有無注意有無繼發(fā)性高血壓線索綜

7、合評價(jià)，進(jìn)行危險(xiǎn)度分層,處 理,反復(fù)測血壓（方法正確）詳細(xì)詢問病史，全面查體常規(guī)檢查，必要的其它檢查危險(xiǎn)度分層病人教育，診療計(jì)劃,,影響預(yù)后的因素（1）,心血管疾病的危險(xiǎn)因素 用于危險(xiǎn)性分層的危險(xiǎn)因素 影響預(yù)后的其它危險(xiǎn)因素靶器官損害相關(guān)臨床情況 腦血管疾病、心臟疾病、腎臟疾病、血管疾病、視網(wǎng)膜疾病,影響預(yù)后的因素（2）用于危險(xiǎn)性分層的危險(xiǎn)因素,血壓分級男性＞55歲女性＞6

8、5歲吸煙總膽固醇＞6.5糖尿病早發(fā)心血管病家族史,影響預(yù)后的因素（3）影響預(yù)后的其它危險(xiǎn)因素,HDL膽固醇降低LDL膽固醇升高糖尿病伴微量白蛋白尿葡萄糖耐量異常肥胖,久坐不動(dòng)的生活方式纖維蛋白增高高危社會(huì)經(jīng)濟(jì)人群高危種族人群高危地區(qū),影響預(yù)后的因素（4）靶器官損害（TOD）,左心室肥厚(心電圖、超聲心動(dòng)圖、X片）蛋白尿和/或輕度血漿肌酐濃度升高（106~177mmol/L）X線或超聲發(fā)現(xiàn)動(dòng)脈粥樣硬化斑塊（

9、頸動(dòng)脈、髂動(dòng)脈、股動(dòng)脈、主動(dòng)脈）視網(wǎng)膜動(dòng)脈狹窄,影響預(yù)后的因素（5）相關(guān)臨床情況（ACC) (靶器官疾病）,腦血管疾病 缺血性卒中、腦出血 短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）心臟疾病 心肌梗塞、心絞痛、 心力衰竭 冠脈血運(yùn)重建術(shù)腎臟疾病 糖尿病腎病、腎衰（Cr＞177）血管疾病 夾層動(dòng)脈瘤、有癥狀的動(dòng)脈疾病視網(wǎng)膜疾病 出血或

10、滲出、視乳頭水腫,表 定量預(yù)后的危險(xiǎn)分層,降壓治療的目標(biāo),目的是最大限度地降低并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率。必須同時(shí)控制其它危險(xiǎn)因素。血壓與心血管并發(fā)癥發(fā)生率呈連續(xù)線性相關(guān)。（正常人及高血壓病人）中、青年病人或糖尿病病人應(yīng)降至130/85mmHg以下。（正常或理想血壓）老年病人至少降至140/90mmHg以下。,非藥物治療,戒煙限制飲酒控制體重低鹽飲食 （＜6g/d）,堅(jiān)持鍛煉飲食改變心理調(diào)節(jié),藥物治療原則,個(gè)體化原則

11、選藥小劑量開始單藥無效或不能耐受時(shí)應(yīng)換藥24小時(shí)平穩(wěn)降壓，優(yōu)選長效藥物通常為終生治療常需聯(lián)合用藥,常用降壓藥,β-受體阻滯劑利尿劑血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑鈣通道阻滯劑血管緊張素II受體拮抗劑α-受體阻滯劑其它：甲基多巴、中樞性降壓藥等,β-受體阻滯劑,強(qiáng)適應(yīng)癥： 心絞痛、心肌梗塞后、快速性心律失?？赡苓m應(yīng)癥：心力衰竭、妊娠、糖尿病禁忌癥： 哮喘、慢阻肺、Ⅱ~Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯可能禁忌癥：

12、 血脂異常、周圍血管疾病、運(yùn)動(dòng)員,利尿劑,強(qiáng)適應(yīng)癥： 心力衰竭、老年患者、收 縮期高血壓可能適應(yīng)癥：糖尿病禁忌癥：痛風(fēng)可能禁忌癥： 血脂異常、 性功能旺盛的男性,血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑,強(qiáng)適應(yīng)癥： 心力衰竭、左心室功能異常 心肌梗死后、糖尿病腎病禁忌癥： 妊娠、高鉀血癥、 雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄,鈣拮抗劑,

13、強(qiáng)適應(yīng)癥： 心絞痛、老年患者、收縮期高血壓可能適應(yīng)癥：周圍血管疾病禁忌癥： 心臟傳導(dǎo)阻滯（非二氫吡啶類）可能禁忌癥：充血性心力衰竭,血管緊張素II受體拮抗劑,強(qiáng)適應(yīng)癥： 不能耐受其它藥物，特別是ACE抑制劑出現(xiàn)咳嗽者可能適應(yīng)癥： 心力衰竭禁忌癥： 妊娠、雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄、高鉀血癥,α-受體阻滯劑,強(qiáng)適應(yīng)癥： 前列腺肥大可

14、能適應(yīng)癥： 糖耐量異常、血脂異?？赡芙砂Y： 體位性低血壓,常用有效的聯(lián)合用藥方案,利尿劑 + β受體阻滯劑ACEI（或AngⅡ拮抗劑）+ 利尿劑二氫吡啶類鈣拮抗劑 + β受體阻滯劑鈣拮抗劑 + ACEIα受體阻滯劑 + β受體阻滯劑（慎用非二氫吡啶類鈣拮抗劑 + β受體阻滯劑）,高血壓病治療原則,開始或持續(xù)生活方式改變沒有達(dá)到目標(biāo)血壓（《140/90mmHg）初始藥物

15、選擇未達(dá)目標(biāo)血壓換用另一種藥 加用不同類的第二種藥,,,,,,高血壓的器械治療,全新的治療方法針對難治性高血壓謹(jǐn)慎的樂觀,44,頸動(dòng)脈刺激裝置,45,經(jīng)皮腎動(dòng)脈交感神經(jīng)消融,46,47,謝 謝！,繼發(fā)性高血壓的線索,青少年高血壓嚴(yán)重高血壓陣發(fā)性高血壓下肢血壓低于上肢向心性肥胖腹部腫塊常規(guī)檢查發(fā)現(xiàn)異常 如血鉀低、血細(xì)胞顯著增加、大量蛋白尿,49,常見的繼發(fā)性高血壓,腎性高

16、血壓內(nèi)分泌病性高血壓大動(dòng)脈病變?nèi)迅甙Y。有確切的病因，治療原發(fā)病，可降低血壓,50,原發(fā)性醛固酮增多癥,51,嗜鉻細(xì)胞瘤（pheochromocytoma）: ECG,52,嗜鉻細(xì)胞瘤（pheochromocytoma）,53,腎動(dòng)脈狹窄,主動(dòng)脈縮窄,54,男性，19歲，高血壓半年，上肢血壓 180/110mmHg下肢動(dòng)脈不能捫及,55,主動(dòng)脈縮窄,,56,如何正確測量血壓,安靜休息5分鐘體位，肘部置于與心臟同一水平