急性冠脈綜合征規(guī)范化治療

1、急性冠脈綜合征 規(guī)范化治療 （ACS）,林 州 市 中 醫(yī) 院 心內科 李軍輝,急性冠脈綜合征: 急性ST段抬高性心肌梗死(STEMI) 非ST段抬高性急性冠狀動脈綜合征(NSTE-ACS):包括NSTEMI和UA,概 念,

2、,冠狀動脈解剖部位,左冠狀動脈,左回旋支,左前降支,右冠狀動脈,一.STEMI病因與病機,基本病因：冠狀動脈粥樣硬化,心肌血氧供需矛盾,,,心肌梗死,心肌血氧供應持續(xù)減少,,引起相應部位心肌梗死的病理過程,,閉塞后20-30分鐘 心肌少數(shù)壞死 1-2小時 心肌凝固性壞死 2小時以后 肌溶→肉芽組織形成

3、 1-2周后 壞死組織吸收 6-8周 心肌纖維化 → 瘢痕愈合 時間就是心肌，時間就是生命,二. 臨床表現(xiàn) ★,1.先兆癥狀：如穩(wěn)定型心絞痛變?yōu)椴?穩(wěn)定型，心絞痛發(fā)作頻繁，持續(xù)時間較長，程度嚴重，硝酸甘油療效差等，注意出汗癥狀。 2.胸痛：是最早的、最突出的癥狀。疼痛部位和性質與心絞痛相似，但疼痛程度較心絞痛更為劇烈，持續(xù)時間更

4、久，可長達數(shù)小時甚至數(shù)天。用硝酸甘油無明顯效果。,,,（一）癥狀,是最嚴重的癥狀常發(fā)生在起病后數(shù)小時～1周內。其中心律失常極常見，是死亡最主要的原因。,5.心律失常6.低血壓或休克7.心力衰竭,3.全身癥狀：體溫多在38℃左右。4.消化道癥狀：常伴惡心、嘔吐和腹脹痛。,（二）體征,心臟、血壓、心律可發(fā)生變化，但無特異體征。,高危AMI: :,1.高齡，低體重，女性2.既往梗死病史3.房

5、顫，竇性心動過速4.前壁AMI5.肺部濕性啰音6.持續(xù)低血壓或者休克7.糖尿病,三、檢查及診斷,(一）檢查1.ECG:（1）動態(tài)改變,正 常,急 性 期,AMI ECG演變及分期,,,,,（2）特征性改變： 寬而深的Q波（病理性Q波）。 ST段抬高呈弓背向上型。 T波倒置。,特征性改變：,心肌梗死心電圖定位,2.血清酶及其他標志心肌壞死的物質的測定（1）血肌鈣蛋白測定：HS（2）血清心肌酶 （3）

6、血肌紅蛋白測定：血肌紅蛋白較血肌鈣蛋白、血清酶升高早，消失較快，24h恢復正常。,血肌鈣蛋白、血清心肌酶測定，特異性、敏感性高,心梗后各種心肌酶的變化表,(二）診斷: 典型的臨床表現(xiàn)?。?特征性心電圖改變?。?血肌鈣蛋白，血清酶測定,,1.鑒別診斷★,1.STEMI：典型癥狀+心電圖ST抬高+酶學升高2.NSTEMI：典型癥狀+心電圖ST壓低+酶學升高3.UA：典型癥狀+心電圖ST壓低+

7、酶學正常,鑒別診斷： ：,2.主動脈夾層3.肺栓塞4.心包炎等,并發(fā)癥： ：,1.乳頭肌功能失調或斷裂：下壁多見，常合并心衰，可迅速發(fā)生肺水腫而數(shù)日內死亡2.心臟破裂：1周左右，多為心室游離壁破裂，造成心包積血引起急性心包壓塞而猝死。室間隔穿孔，在胸骨左緣3~4肋間出現(xiàn)響亮的收縮期雜音，常伴有震顫，3.栓塞：見于起病后1~2周，可引發(fā)腦、腎、脾、四肢等動脈栓

8、塞。4.室壁瘤：多見于左心室。左側心界擴大，心臟搏動廣泛，搏動減弱或反常搏動。ST段持續(xù)升高，X線和超聲可見左室局部心緣突出。5.心肌梗死后綜合征：發(fā)生率約10%，與心肌梗死后數(shù)周至數(shù)月內出現(xiàn)，可反復發(fā)生，表現(xiàn)為心包炎，胸膜炎或肺炎，有發(fā)熱，胸痛等癥狀?？赡転闄C體對壞死物質過敏。,四、治療要點,治療,一般治療對癥處理心肌再灌注藥物治療恢復期處理,心梗的緊急就診,時間就是心肌，心肌就是生命發(fā)病數(shù)小時內死亡風險最高冠脈開

9、通越早，效果越好,一般治療：休息、吸氧、監(jiān)護。對癥治療 1、鎮(zhèn)靜止痛：嗎啡5-10mg皮下注射或杜冷丁50-100mg肌注，硝酸甘油0.3-0.6mg含服。2、治療心衰：24小時內不宜用洋地黃。（2）消除心律失常：室性立即用利多卡因；室顫除顫；心率慢用阿托品；高度A-VB起搏。（3）休克：按常規(guī)處理。慎用硝酸甘油,（1）溶栓治療：（2）冠狀動脈介入治療（PTCA,PCI）。（3）冠狀動脈搭橋術（CABG）。,心肌再灌注,

10、溶 栓 治 療,1.對發(fā)病3h內的患者，溶栓治療的即刻療效與直接PCI基本相似，（I,A） 建議有條件時可以在救護車上開始溶栓治療。（2A，A級） 2.發(fā)病12h以內，預期FMC至PCI時間延遲＞120min，建議無禁忌癥者溶栓治療（I,A） 3.發(fā)病12h-24h仍有進行性缺血性胸痛和至少2個胸前導聯(lián)ST抬高＞0.1MV，或者血液動力學不穩(wěn)定的患者，若無直接PCI條件者，建議溶栓是合理的（2A，C級）,心肌再灌注-溶

11、栓,時間：起病6小時內，3h以內與急診PCI效果相當原理：纖溶酶原 纖溶酶 血栓溶解 冠脈再通 藥物：尿激酶（UK）、鏈激酶（SK）、重組組織型纖溶酶原激活劑（rtPA）給藥途徑：靜脈或冠脈內給藥禁忌癥： 活動性出血、消化性潰瘍、大手術或外傷史、嚴重肝腎功能不全，血壓過高 ，年齡大于75歲副作用：出血 溶拴藥物的副作用為易造成組織或器官出血，用藥后注意觀察并記錄溶栓效果及皮膚粘膜、

12、消化道、呼吸道、泌尿道出血情況，尤其是腦出血。記錄出血程度及出血量。,,,,溶栓治療的適應證,2個或2個以上相鄰導聯(lián)ST段抬高（胸導聯(lián)≥0.2mv肢體導聯(lián)≥0.1mv），或提示AMI病史伴左束支傳導阻滯（影響ST段分析），起病時間<12小時,年齡<75歲。,注意： ：,1.AMI合并有束支阻滯，ST段抬高的AMI溶 栓效果好 2．低血壓病人,也可溶栓3．再梗、糖尿

13、病病人都可溶栓4．ECG正常的心梗不溶栓（本身死亡低，溶栓后死亡率不下降）5．不穩(wěn)定心絞痛、ST段下降的心梗不溶栓 6．下壁、右室根據(jù)情況可不溶栓 7．發(fā)?。?2h，癥狀已緩解的病人不溶栓 8．擬行直接PCI前不溶栓,溶栓治療： “,1）尿激酶(uk)150-200萬u 30分鐘內靜脈滴注。2）瑞替普酶 目前臨床上尤其是基層醫(yī)院應用最多的仍然是溶栓治療，瑞替普酶是屬于第三代溶

14、栓藥物，具有溶栓作用強、再通率高、起效迅速、不良反應小的特點。先靜脈注射18mg，隨后30分鐘后再靜脈注射滴注18mg。 溶栓前先給普通肝素60u/kg（最大量4000u）iv，溶栓結束后以12u/kg/h靜脈滴注，維持至少48h，監(jiān)測APTT，控制在1.5-2倍，其后可改為低分子肝素ih，q12h.連用3-5d,監(jiān)測指標： ：,①持續(xù)心電監(jiān)護觀察有無心律失常發(fā)作;溶栓后2 h內每30 min描

15、記心電圖1次，觀察ST-T回降情況;②嚴格按時間采血，監(jiān)測心肌酶酶峰變化;③觀察有無出血征象，包括皮膚黏膜出血點、血尿、便血、嘔血、鼻出血及病人意識情況。,溶栓治療的禁忌癥及注意事項,,①既往任何時間發(fā)生過出血性腦卒中，1年內發(fā)生過缺血性腦卒中或腦血管事件。②顱內腫瘤。曾使用鏈激酶（5天-2年內）或對其過敏的患者，不能重復使用鏈激酶。③近期（2-4周內）活動性內臟出血（月經(jīng)除外）。④可疑主動脈夾層?；顒有韵詽儭＂萑朐簳r

16、嚴重且未控制的高血壓（>180/110mmHg）或慢性嚴重高血壓病史。⑥目前正在使用治療劑量的抗凝藥物（國際標準化比率2-3），已知有出血性傾向。⑦近期（2-4周內）創(chuàng)傷史，包括頭部外傷、創(chuàng)傷性心肺復蘇術或較長時間（>10分鐘）的心肺復蘇。⑧近期（<3周）外科大手術。⑨近期（<2周）在不能壓迫部位的大血管穿刺。⑩妊娠。,溶栓再通指標： ：,1.心電圖抬高的ST-T

17、于溶栓后60-90min內回降，在抬高最顯著的導聯(lián)回降≥50%;2.胸痛于溶栓后2 h內基本消失;3.溶栓開始不久出現(xiàn)再灌注心律失常;4.酶峰值提前到發(fā)病14 h以內。（ctn峰值提前至發(fā)病12h內，CK-MB峰值提前到14h內）,心肌再灌注--介入治療,冠脈造影確診存在冠狀動脈狹窄后根據(jù)情況進行PTCA治療所謂PTCA是指經(jīng)皮腔內冠狀動脈成形術，是經(jīng)股動脈或撓動脈，在X光透視下，將前端帶有球囊的導管送到冠脈的病變部位，加壓充盈

18、球囊將狹窄病變擴張，從而改善心肌血供，緩解癥狀,心肌再灌注--介入治療,經(jīng)皮腔內冠狀動脈成形術 (PTCA)（percutanouse transluminal coronary angioplasty ）冠狀動脈內支架置入術（stent）冠狀動脈內旋磨術（RA） (rotational atherectomy）,,,,1、抗栓治療 阿司匹林片：指南建議所有AMI但沒有用過阿司匹林的患者即可嚼服300mg，以后每

19、日100mg維持（I,A）。 氯吡格雷：患者耐受性好，沒有阿司匹林的胃腸道副作用。可用于阿司匹林禁忌的或阿司匹林耐受的替代療法，指南建議在阿司匹林基礎上聯(lián)用（I,A）負荷量：300mg，急診PCI：600mg。 替格瑞洛：負荷量：180mg，以后90mg，BID。,（四）藥物治療,欣維寧---鹽酸替羅非班氯化鈉注射液,在有效雙聯(lián)抗血小板及抗凝治療情況下，不推薦造影前常規(guī)應用GP2b/3a受體拮抗劑,,鹽酸替羅非班,50ml

20、：12.5mg,…,,成份,,規(guī)格,,2、抗凝治療 ： 對于溶栓患者，至少48小時肝素治療（I,A） 低分子肝素應用：5000u，Q12H,IH 3、ß受體阻滯劑 建議如無禁忌癥的患者，在發(fā)病24h內常規(guī)服用。 首選倍他樂克片。（I,A） 對懷疑變異性心絞痛的患者要避免使用，可應用鈣離子拮抗劑和硝酸酯類（I,A）,,4、硝酸酯類 指南建議：舌下含化或靜脈應用硝酸酯類可用于緩解缺血性

21、胸痛，控制高血壓或減輕肺水腫（I,B）， 建議患者收縮壓＜90mmHg或者較基礎血壓降低＞30%，嚴重心動過緩（＜50次/分），或心動過速（＞100次/分），右室梗死的STEMI不使用硝酸酯（3,C）,,5.ACEI及ARB： 建議所有無ACEI禁忌癥的患者均應常規(guī)服用ACEI（I,A） 不能耐受者可用ARB代替（I,B）。咪達普利，厄貝沙坦等6.他汀類藥物： 所有無他汀類禁忌癥的患者入院要盡早啟用他汀藥物

22、治療（I,A），立普妥，可定,溶栓后PCI,1.建議所有患者溶栓后應盡早（24h內）送至PCI醫(yī)院（I,A） 2.建議溶栓成功3-24內行冠脈造影并對梗死相關血管行血運重建（I,A） 3.溶栓后出現(xiàn)心源性休克或急性嚴重心力衰竭時，建議行急診冠狀動脈造影并對相關血管行血運重建（I,A） 4.建議對溶栓治療失敗患者行補救性PCI（I,A） 5.溶栓成功后，出現(xiàn)再發(fā)缺血，血流動力學不穩(wěn)定及危及生命的室性心律失常或者有再閉塞證據(jù)

23、的，建議行急診PCI（I,A）,STEMI患者診治流程,,危險評估,,危險評估,,病例1：,,,,,,,,病例,,,,,,,入院后血壓持續(xù)偏低，70/40mmHg，胸悶癥狀比較明顯，煩躁。常規(guī)吸氧，心電監(jiān)護，嗎啡針5mg，ih，多巴胺泵入，癥狀穩(wěn)定。,藥物治療,1.拜阿司匹林片，300mg嚼服，100mgqd2.氯吡格雷片，300mg負荷量，75mg維持3.倍他樂克片，12.5mg，bid4.硝酸異山梨脂片，5mg，tid5.咪

24、達普利片，5mg，qd6.曲美他嗪片，1片，tid7.低分子肝素，4000u，ih，q12h8.丹紅針30ml、泮托拉唑針加液靜滴,冠脈造影,,,,,,,,,,,,五、護理措施,1．疼痛：胸痛 與心肌缺血壞死有關。 2．活動無耐力 與氧的供需失衡有關。3．有便秘的危險 與進食少、活動少、排便方式改變等有關。 4．恐懼 與劇烈疼痛產(chǎn)生瀕死感或處于陌生的監(jiān)護室環(huán)境有關。,1.休息和活動： 第一周內絕對臥

25、床休息，以減少心肌耗氧量。進食、洗漱、大小便等，一切生活有護理人員協(xié)助進行，盡量避免增加勞力，第二周除低血壓外，可在床上做深呼吸及伸展四肢等輕微運動或四肢被動運動，防止靜脈血栓形成。第3-5周如病情穩(wěn)定，可逐漸離床，在室內逐步走動，運動次數(shù)視自身感覺而定，并因人而異逐漸恢復體力，有并發(fā)癥者，臥床時間應適當延長,,（一）一般護理,,（一）一般護理,2.飲食： 前1～3天應給予半量清淡流質。逐漸過度到半流、軟食、普食 3．吸氧：

26、 2-4 L / min4.監(jiān)護5.排便護理 所有AMI患者均應使用緩瀉劑，以防止便秘時用力排便導致心臟破裂或引起心律失常、心力衰竭。6.心理護理,（二）解除疼痛護理給予嗎啡、（三）溶栓護理（1）溶栓前注意有無溶栓禁忌。完善相關檢查。（2）建立靜脈通道，遵醫(yī)囑溶栓，注意不良反應。（3）觀察療效。,哪些是溶栓禁忌癥?,不良反應有哪些?,溶栓成的指標？,功,（五）病情觀察。入CCU監(jiān)護3－5d, 備好搶救用物及藥品。（六）

27、對癥護理（七）康復護理（八）健康指導,,六、二級預防,冠心病的二級預防 ABCDE方案,A 阿司匹林（ASA）和血管緊張素轉換酶抑制劑（ACEI）B β－受體阻滯劑（Beta blocker）和血壓控制（Blood Pressure），C 他汀類降脂藥降低膽固醇（Cholesterol）和戒煙（Cigarettes），D 控制糖尿病（Diabetes）和合理飲食（Diet）E 運動