燒傷患者的護(hù)理查房

1、燒傷患者的護(hù)理查房,,一、燒傷的定義,燒傷泛指各種熱力、光源、化學(xué)腐蝕劑、放射線等因素所致，始于皮膚、由表及里的一種損傷。狹義的燒傷是指由熱力所引起的組織損傷。熱力燒傷(thermalinjury)，一般是指由于熱力如火焰、熱液（水、油、湯）、熱金屬（液態(tài)和固態(tài)）、蒸汽和高溫氣體等所致的人體組織或器官的損傷。主要是皮膚損傷，嚴(yán)重者可傷及皮下組織、肌肉、骨骼、關(guān)節(jié)、神經(jīng)、血管，甚至內(nèi)臟，也可傷及被黏膜覆蓋的部位，如眼、口腔、食管、胃、呼

2、吸道、直腸、陰道、尿道等。臨床上習(xí)慣所稱的“燙傷”。,二、燒傷深度的分類,三度四分法一度燒傷二度燒傷：淺二度燒傷 深二度燒傷三度燒傷,燒傷分度（成人）,B,A,1.輕度燒傷：Ⅱ°以下燒傷總面積在9%以下,2.中度燒傷：Ⅱ°燒傷面積10%～29%或Ⅲ°燒傷面積不足10%。,燒傷分度（成人）,3.重度燒傷：總面積30%～49%或Ⅲ°燒傷面積10%～19%或Ⅱ°、Ⅲ&

3、#176;燒傷面積雖不達(dá)上述百分比，但已發(fā)生休克等并發(fā)癥、呼吸道燒傷或有較重的復(fù)合傷；　4.特重?zé)齻嚎偯娣e50%以上或Ⅲ°燒傷20%以上或已有嚴(yán)重并發(fā)癥。,燒傷嚴(yán)重程度（小兒）,小兒燒傷嚴(yán)重程度和成人不同，分類如下。1.輕度燒傷：總面積在5%以下的Ⅱ度燒傷。2.中度燒傷：總面積在5%～15%的Ⅱ度燒傷或Ⅲ度燒傷面積在5%以下的燒傷。3.重度燒傷：總面積在15%～25%或Ⅲ度燒傷面積在5%～10%之間的燒傷。4.特重

4、度燒傷：總面積在25%以上或Ⅲ度燒傷面積在10%以上者。,,燒傷程度圖片,三、燒傷面積怎么算？,九分法：1.成人頭面頸部體表面積為9%(1個(gè)九)；雙上肢為18%(2個(gè)九)；軀干(含會(huì)陰1%)為27%（胸腹前側(cè)13%，背部13%）(3個(gè)九)；雙下肢(含臀部)為46%(5個(gè)九+1)；共為11′9%+1%=100%。2.小兒頭面頸部[9+(12—年齡)]%；雙上肢為18%(2個(gè)九)；軀干(含會(huì)陰1%)為27%（胸腹前側(cè)13%，背部13%）

5、(3個(gè)九)；雙下肢[46—(12—年齡)]%。.手掌法即以病人自己一只手五指并攏的手掌面積為1%。,燒傷記憶口訣,燒傷面積記憶口訣為：頭面頸333（9%*1）；手臂肱567（9%*2）；軀干會(huì)陰27（13、13、1）（9%*3）；臀大腿小腿足5、21、13、7（9%*5+1%）。,燒傷面積分布圖,四、燒傷的分期,休克期: 傷后36-48小時(shí)感染期：傷后2-4周修復(fù)期：燒傷創(chuàng)面愈合時(shí)間長，淺Ⅱ°創(chuàng)面修復(fù)需2周，深

6、Ⅱ°創(chuàng)面有時(shí)需4周。Ⅲ°創(chuàng)面容易感染，肉芽創(chuàng)面由于低蛋白而導(dǎo)致水腫，植皮失敗機(jī)會(huì)多，創(chuàng)面修復(fù)需要的時(shí)間更長。,五、燒傷引起的病理變化,局部：輕度 毛細(xì)血管擴(kuò)張、充血而致—紅腫。較重 毛細(xì)血管壁損壞，血漿滲出增多—水皰。嚴(yán)重 損害達(dá)皮膚全層，甚至骨骼—炭化。全身反應(yīng)：血容量減少；能量不足和負(fù)氮平衡；紅細(xì)胞丟失；免疫功能降低。,六、燒傷處理原則,現(xiàn)場急救、抗休克、處理創(chuàng)面、防止感染。保護(hù)燒傷區(qū)，防止和盡量清除

7、外源性沾染。預(yù)防和治療低血容量或休克。治療局部和全身的感染。用非手術(shù)和手術(shù)的方法促使創(chuàng)面早日愈合，并盡量減少瘢痕所造成的功能障礙和畸形。,六、燒傷處理原則,5.預(yù)防和治療多系統(tǒng)器官衰竭。對(duì)于輕度燒傷的治療，主要是處理創(chuàng)面和防止局部感染，并可使用少量鎮(zhèn)靜藥和飲料。對(duì)于中度以上燒傷，因其余全身反應(yīng)較大和并發(fā)癥較多見，需要局部治療和全身治療并重。在傷后24～48小時(shí)內(nèi)要著重防治低血容量性休克。對(duì)于創(chuàng)面，除了防治感染以外，要盡力使之早

8、日愈合、對(duì)Ⅲ度者尤應(yīng)如此。如能達(dá)到這兩點(diǎn)要求，則中度以上燒傷也能較順利地治愈。,七、燒傷病人補(bǔ)液原則,1.前8小時(shí)輸入總量的一半，以后16小時(shí)輸入總量的另一半。面積大、癥狀重者需快速輸注，但對(duì)原有心肺功能不全者卻應(yīng)避免過快而引起心衰和肺水腫。2.晶體液首選平衡鹽溶液，因可避免高氯血癥和糾正部分酸中毒，其次可選用等滲鹽水、5%葡萄糖鹽水等。膠體液首選血漿以補(bǔ)充滲出丟失的血漿蛋白，如無條件可選用右旋糖酐，羥乙基淀粉等暫時(shí)代替。,燒傷補(bǔ)液補(bǔ)給

9、的具體方法,燒傷第1個(gè)8h內(nèi)輸入總補(bǔ)液量晶體、膠體的一半及生理需要量的1/3。估算補(bǔ)液總量的半量應(yīng)在傷后6～8h內(nèi)補(bǔ)給，傷后第2和第3個(gè)8h各補(bǔ)給總量的1/4量。第2個(gè)24h補(bǔ)液量：膠體液和電解質(zhì)液量按第1個(gè)24h實(shí)際補(bǔ)液量的半量補(bǔ)充，基礎(chǔ)水分不變。如果Ⅱ度燒傷面積超過70%或Ⅲ度燒傷面積超過50%者，晶體、膠體量可按1：1的比例補(bǔ)給。,燒傷補(bǔ)液如何計(jì)算？,傷后第1個(gè)24h補(bǔ)液總量：1、成人Ⅱ、Ⅲ度燒傷面積（%）×體重（

10、kg）×1.5（ml）+生理需要量（2000ml)。2、兒童：Ⅱ、Ⅲ度燒傷面積（%）×體重（kg）×1.8（ml）+生理需要量（60-80ml/kg)。3、嬰兒：Ⅱ、Ⅲ度燒傷面積（%）×體重（kg）×2.0（ml）+生理需要量（100ml/kg)。膠體液和電解質(zhì)液一般按1：2比例分配，重度燒傷的可按1:1分配。,八、燒傷病人補(bǔ)液監(jiān)測,成人尿量以維持30～50ml/h為宜；小兒1ml

11、/kg(體重）/h。成人心率<120次/分，收縮壓為90mmHg，脈壓20mmHg以上；小兒心率<140次/分，嬰幼兒血壓大致為86/60mmHg,比成人稍低。呼吸平衡；神志清醒、安靜，無煩躁及口渴。,病史介紹,一般情況：姓名：伍國暉 ,性別：男 ,年齡：31歲 ,因 "汽油燒傷致面部、頸部、胸部、四肢多處疼痛滲液7小時(shí)" 2018-07-03 12:30:00急診平車入院。初步診斷：面部、頸部、

12、胸腹部、四肢汽油燒傷，面積35%，I°5%，淺Ⅱ°30%。入院時(shí)T：36.4℃ P：92次/分 R：20次/分 BP：141/92mmHg 身高未測 cm 體重100Kg。,病史介紹,?？茩z查：頭發(fā)、右耳廓、頭面部、頸前、胸前、腹前、雙手、雙前臂、左大腿前側(cè)、右大腿近端內(nèi)側(cè)可見明顯汽油燒傷痕跡，局部較多水泡，部分水泡破裂，滲液明顯，局部創(chuàng)面較紅，痛覺敏感。四肢活動(dòng)良好。燙傷面積約面積35%，I°5%，淺Ⅱ&

13、#176;30%。,護(hù)理,1.心理護(hù)理耐心傾聽病人的感受，對(duì)病人態(tài)度和藹，給予真誠的安慰和勸導(dǎo)，取得病人的信任。耐心解釋病情，說明治療的必要性和安全性，使其了解病情、創(chuàng)面愈合和治療的過程，并消除顧慮，積極配合治療。黎平護(hù)士：多關(guān)心鼓勵(lì)病人面對(duì)現(xiàn)實(shí)，樂觀對(duì)待疾病，增強(qiáng)生活信念，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。,護(hù)理,2.疼痛的護(hù)理監(jiān)測生命體征，注意病情變化，及時(shí)評(píng)估疼痛指數(shù)。給予心理安撫。遵醫(yī)囑用藥，以減輕疼痛。,護(hù)理,3.營養(yǎng)支持護(hù)理燒傷早

14、期：因病人胃腸功能不好，需進(jìn)食易消化的少渣食物，如稠米湯、蛋白水、葡萄糖水、西瓜水、綠豆湯等。忌用引起脹氣和有刺激性的食物。感染期：應(yīng)給予高蛋白、高維生素易消化飲食。如雞湯、肉湯、肝泥、肉泥、蒸雞蛋、蒸水果。岑曉玲護(hù)師：恢復(fù)期：要補(bǔ)充足夠的蛋白質(zhì)與碳水化合物。每餐飯間要加餐，晚飯要加夜餐，要多吃水果、蛋類、肉類、糖類。,護(hù)理,4.創(chuàng)面護(hù)理：做好消毒隔離，大面積燒傷病人實(shí)施保護(hù)性隔離，嚴(yán)防交叉感染。加強(qiáng)觀察,保持敷料清潔、干燥。抬

15、高患肢，保持關(guān)節(jié)功能位，觀察肢體末梢血運(yùn)。定時(shí)翻身,一般2-4小時(shí)翻身1次，防止創(chuàng)面受壓過久而加深創(chuàng)面損害。按醫(yī)囑按時(shí)使用抗感染藥。注意調(diào)節(jié)病室溫度及相對(duì)濕度：室溫要求冬天30℃-32℃，夏天28℃-30℃，相對(duì)濕度40%-50%。勤換床墊，保持床單清潔干燥。加強(qiáng)營養(yǎng)支持。,潛在并發(fā)癥：應(yīng)激性潰瘍,護(hù)理：給予胃腸減壓，及時(shí)吸出胃內(nèi)容物。平臥予頭偏向一側(cè)，以防誤吸。遵醫(yī)囑用藥，抑制胃酸分泌，保護(hù)胃黏膜防止?jié)兂鲅?。合并穿孔或藥療無