燒傷患者的護理資料

1、燒傷患者的護理,外科 劉小芹,,,熱力燒傷、化學(xué)燒傷、電燒傷 以熱力燒傷最常見 —— 由熱力引起的組織損傷，如火焰、熱液、熱蒸氣、熱金屬等等,【護理評估】—— 身體狀況,一、燒傷程度估計（一）面積估計1. 手掌法2. 中國九分法,手掌法,頭頸面333 （9%*1） 手臂肱567 （9%*2） 軀干會陰27 （9%*3） 臀為5足為7 小腿大腿13,21（9%*5+1%）,三三三五六七 ， 五七

2、十三二十一， 十三十三會陰一,舉例：,2歲小兒，頭、面、頸、會陰、雙下肢燒傷，問：燒傷面積？,56%,【護理評估】—— 身體狀況,一、燒傷程度估計（二）深度估計（三度四分法）淺度燒傷： I?及淺Ⅱ?燒傷深度燒傷： 深Ⅱ?及Ⅲ?燒傷,,僅傷及表皮淺層，生發(fā)層健在表面紅斑狀、干燥、燒灼感3~7天脫屑痊愈短期內(nèi)有色素沉著,I?燒傷,I?燒傷-sunburn,淺Ⅱ?燒傷,傷及表皮的生發(fā)層、真皮的乳頭層局部紅腫明顯，有水泡形成

3、水泡剝脫后，創(chuàng)面紅潤、潮濕、疼痛劇烈如無感染，1~2周內(nèi)愈合一般不留瘢痕，多數(shù)有色素沉著,表皮游離大水泡形成,,基底紅潤痛覺敏感,,淺Ⅱ?燒傷,,,,,深Ⅱ?燒傷,傷及皮膚的真皮層可有水泡，水泡剝脫后創(chuàng)面微濕，紅白相間，痛覺較遲鈍有殘存的皮膚附件，如無感染，可融合修復(fù)需時3~4周，且常有瘢痕增生,表皮松動，積液少基底紅白相間或略蒼白痛覺遲鈍（深Ⅱ度）,,基底蒼白痛覺遲鈍（Ⅲ度）,,,,,,,皮膚全層甚至達到皮下、

4、肌肉或骨胳創(chuàng)面無水泡，如皮革狀，痂下血管栓塞痛覺消失除小面積燒傷外，常需要植皮瘢痕增生明顯,Ⅲ?燒傷,Ⅲ度燒傷創(chuàng)面焦黃炭化部分呈皮革樣痛覺消失或非常遲鈍,表皮,真皮,皮下脂肪,肌肉,骨胳,I?,Ⅱ?淺深,Ⅲ?,深Ⅱ和Ⅲ?的鑒別在于前者有殘存的皮膚及附件,（三）燒傷程度判斷,Ⅱ?以上燒傷面積輕度：9%以下中度：10-29%，或有III度燒傷但在10%以下重度：30-49% 或III度10-19%

5、 或雖小于30% 但伴有其它較重傷特重度：總面積在50%以上或III度20%以上,1970年全國燒傷會議制訂,二、 病程分期估計,,休克期36-48小時,感染期2--4周,修復(fù)期,,,1. 急性體液滲出期（休克期）,嚴重?zé)齻?，最早的反?yīng)是體液滲出燒傷后大量滲出→低血容量性休克傷后48小時是休克的危險期液體療法是防治燒傷休克最重要的措施,2. 感染期,從水腫回收期開始，持續(xù)到創(chuàng)面愈合感染時燒傷病人死亡的主要原因之

6、一早期切痂、皮膚移植可減少感染的發(fā)生,,3. 修復(fù)期,炎癥反應(yīng)的同時，組織修復(fù)也已開始淺度燒傷多能自行修復(fù)深Ⅱ?靠殘存皮島融合修復(fù)Ⅲ?燒傷常需靠皮膚移植修復(fù)修復(fù)期重點是對創(chuàng)面進行修復(fù)，功能鍛煉，減少攣縮、畸形的發(fā)生,頭面部,手部,會陰部,三、特殊部位燒傷,,組織疏松，腫脹明顯；毛發(fā)多，易感染；易引起氣道梗阻、腦水腫,（一）頭面部,,深度燒傷引起功能障礙，甚至喪失勞動力；最好大張自體皮植皮；注意功能鍛煉,（二）手

7、部燒傷,（三）吸入性損傷,吸入火焰，干熱空氣，蒸氣，以及有毒或刺激性煙霧或氣體等，導(dǎo)致呼吸道燒傷,【臨床表現(xiàn)】： 口鼻粘膜脫落、咳出炭末樣痰，聲音嘶啞、呼吸困難，嚴重者伴有肺水腫表現(xiàn),,【護理診斷】：,疼痛：與創(chuàng)面燒傷、局部炎癥有關(guān)皮膚完整性受損：與創(chuàng)面燒傷、失去皮膚屏障有關(guān)體液不足：與體液滲出、血容量減少有關(guān)軀體移動障礙：與肢體燒傷、疼痛、功能障礙有關(guān)有感染的危險：與失去皮膚屏障、免疫低下有關(guān)營養(yǎng)失調(diào)（低于機

8、體需要量）：與高代謝、攝入不足，大量血漿滲出有關(guān)自我形象紊亂 ：與畸形、肢體功能改變有關(guān)恐懼：燒傷場面刺激、特殊部位燒傷，害怕畸形、功能障礙有關(guān),【護理措施】,,（一）現(xiàn)場急救護理,1. 迅速消除致傷因素,一般火焰：迅速脫去燃燒的衣服，就地滾壓滅火焰，或跳入水中滅火化學(xué)燒傷：立即用水反復(fù)沖洗干凈，盡快縮短化學(xué)劑接觸皮膚的時間電燒傷：迅速切斷電源，用絕緣的物品挑開電線如有濃煙，用濕布掩蓋口鼻保護呼吸道熱力致傷者，可用冷水，水溫

9、5－20?C，冷敷或浸泡創(chuàng)面,,總是用手捂住臉，以免灼傷臉,立即停止,趴在地面,來回翻滾,,Smoke rises, so get down, stay low and go.,Cool the burn,33,,back,,,2. 搶救生命（參考創(chuàng)傷急救）,,3. 保持呼吸道通暢,以下情況特別注意：呼吸道燒傷面頸部燒傷、喉頭水腫昏迷者【方法】：—— 氣管插管、切開， 給氧,,,4. 創(chuàng)面包扎,保

10、護創(chuàng)面，避免再污染或損傷脫去污染的衣服（必要時剪開） 用清潔的布料初期包扎或覆蓋創(chuàng)面避免用有色藥物涂抹,5. 防治休克,口服淡鹽水或燒傷飲料，靜脈輸液避免單純攝入大量低滲液體，加重水腫燒傷飲料：—— 含食鹽0.3克，小蘇打0.15克，魯米那0.005，糖適量，溶于100毫升水中即為 燒傷飲料,6. 轉(zhuǎn)送病人,宜盡早轉(zhuǎn)運嚴重病人，待病情平穩(wěn)后再轉(zhuǎn)送途中處理：---KTV K：keep air way 保持

11、氣道通暢 T: transfusion 輸血, 輸液 V: vital sign 生命體征,【護理措施】,（一）現(xiàn)場急救護理（二）治療配合（三）心理護理（四）健康指導(dǎo),（二）治療配合,1. 補液的護理補多少？（液體用量）補什么？（液體種類）如何補？（液體的安排）補液原則調(diào)節(jié)輸液量和速度的指標(biāo),,（1）補液量估計,,第1個24h補液量（已喪失量） = 燒傷面積（%） 

12、15;體重（kg）× 1.5ml + 2000ml 燒傷面積指Ⅱ?及Ⅲ?燒傷 系數(shù)：成人1.5ml，兒童1.8ml，嬰兒2.0ml 生理需要量：成人2000ml， 兒童60~90ml/kg，嬰兒100ml/kg,,（2） 液體種類,晶體液：平衡鹽溶液：首選，能糾酸又避免高氯血癥等滲鹽水膠體液：血漿、白蛋白：首選，以糾正低蛋白血癥全血：用于深度燒

13、傷伴有貧血時右旋糖酐、代血漿：用量不宜超過1000ml,,（3）液體的安排,膠體和晶體的比例為1:2（中度、重度燒傷） 傷情嚴重者為1:1（特重度燒傷）第一個24小時：—— 前8小時：1/2已喪失量+1/3生理需要量—— 后16小時：1/2已喪失量+2/3生理需要量第二個24小時：—— 1/2已喪失量+生理需要量,舉例,燒傷面積60％、體重50kg、年齡30歲.第一個24小時補液總量？ 應(yīng)補膠體和電解質(zhì)液？

14、 膠體 電解質(zhì)液 水？ 總量？,60*50*1.5=4500ml,4500/2=2250ml,2000ml,6500ml,,（4）補液原則,—— 先快后慢 ，先鹽后糖， 先晶后膠，液種交替，見尿補鉀,（5）調(diào)節(jié)輸液量和速度的指標(biāo),① 尿量：成人﹥ 30 ml／小時，小兒﹥ 1 ml／Kg＊小時（老年人、心血管病人、呼吸道

15、燒傷或合并顱腦損傷者， ﹥ 20 ml／小時即可）② P90mmHg，脈壓>20mmHg④ 病人安靜，外周靜脈充盈良好，毛細血管充盈反應(yīng)良好，四肢溫暖，CVP正常 —— 以上情況說明血容量已基本恢復(fù),2. 創(chuàng)面的護理,,【基本原則】：,I?燒傷：無需特殊處理 淺Ⅱ?燒傷：保留水泡、抽去水泡液 去除污染、卷曲的皰皮 深度燒傷：去痂植皮,2. 創(chuàng)面的護理,（1）初期創(chuàng)面清創(chuàng)

16、的護理：—— 碘伏消毒，去除異物，剪除破損、撕脫的皰皮，清創(chuàng)術(shù)后應(yīng)注射TAT，及早應(yīng)用抗生素（2）包扎療法的護理（3）暴露療法的護理,,（2）包扎療法的護理,【適應(yīng)癥】：—— 四肢或軀干的燒傷、需轉(zhuǎn)運的傷員以及無條件使用暴露療法者【方法】： 先蓋上一層油紗 → 厚敷料,,,,,,【優(yōu)點】：保護創(chuàng)面，減輕疼痛，減少污染損傷，及時引流，對病室環(huán)境要求較低,,【缺點】：—— 換藥時痛苦；不利于散熱；不利于觀察傷口情況【護

17、理要點】：—— 注意感染征象（體溫、傷區(qū)疼痛、分泌物），及時更換敷料—— 觀察肢體末梢血液循環(huán)情況，如皮溫和動脈搏動,（3）暴露療法的護理,【適應(yīng)癥】：—— 不易包扎的部位如頭面、會陰部燒傷， 大面積燒傷，污染重或感染創(chuàng)面【優(yōu)點】： 使創(chuàng)面保持干燥 便于觀察，不易感染 節(jié)省敷料,創(chuàng)面可暴露于空氣或施以藥膏,,,,,,,【缺點】： 護理工作繁重 對環(huán)境條件要求高【護理要點】：—— 控制室溫于28℃～32℃，濕度7

18、0%左右；保持創(chuàng)面干燥，隨時用無菌吸水敷料或棉簽吸凈創(chuàng)面滲液；適當(dāng)約束肢體，防止無意抓傷；翻身床,2. 創(chuàng)面的護理,（4）去痂和植皮的護理（5）感染創(chuàng)面的護理（6）特殊部位燒傷護理,（4）去痂和植皮的護理,—— 影響呼吸、血運的焦痂應(yīng)立即縱行切開【去痂方法】： 切痂 削痂 剝痂植皮：消滅創(chuàng)面,,,,,,,,,,,,（5）感染創(chuàng)面的護理,用濕敷、浸浴等方法除去膿液和壞死組織加強換藥根據(jù)感染特征或細菌培養(yǎng)和

19、藥敏試驗選擇外用藥,（6）特殊部位燒傷護理,—— 吸入性損傷： 床旁備氣切包、吸痰器等； 及時清除呼吸道分泌物及異物，保持呼吸道通暢； 吸氧； 觀察并積極預(yù)防肺部感染,（二）治療配合,補液的護理創(chuàng)面的護理防治感染的護理：—— 選用有效抗生素；做好消毒隔離工作改善營養(yǎng)狀況,,（三）心理護理（四）健康指導(dǎo)—— 避免使用刺激性大的肥皂，避免接觸過熱的水；不能搔抓初愈的皮膚；在愈合創(chuàng)面涂擦潤滑劑；穿棉質(zhì)內(nèi)衣；1年內(nèi)燒傷部位避

20、免太陽暴曬—— 及時指導(dǎo)病人進行正確的功能鍛煉,,功能鍛煉對防治燒傷后關(guān)節(jié)僵直、肌肉萎縮、肌腱粘聯(lián)、提高神經(jīng)肌肉反應(yīng)能力、增強免疫力有重要作用,Thank you ！,,人有了知識，就會具備各種分析能力，明辨是非的能力。所以我們要勤懇讀書，廣泛閱讀，古人說“書中自有黃金屋。”通過閱讀科技書籍，我們能豐富知識，培養(yǎng)邏輯思維能力；通過閱讀文學(xué)作品，我們能提高文學(xué)鑒賞水平，培養(yǎng)文學(xué)情趣；通過閱讀報刊，我們能增長見識，擴大自己