燒傷病人的護(hù)理資料

1、燒傷病人的急救護(hù)理,（1）知識(shí)目標(biāo)：了解燒傷病人的健康史及護(hù)理診斷。掌握對(duì)燒傷病人的程度評(píng)估及護(hù)理措施。學(xué)會(huì)火災(zāi)現(xiàn)場(chǎng)的自救與互救，掌握燒傷病人的急救護(hù)理。（2）重點(diǎn)、難點(diǎn)及考點(diǎn)：重點(diǎn)：火災(zāi)現(xiàn)場(chǎng)的自救與互救，燒傷病人的急救護(hù)理。難點(diǎn)、考點(diǎn)：燒傷病人的程度評(píng)估及護(hù)理措施。,,護(hù)理評(píng)估,,護(hù)理診斷,,護(hù)理措施,,學(xué)習(xí)目標(biāo),1、健康史,,,,學(xué)習(xí)目標(biāo),,護(hù)理評(píng)估,護(hù)理診斷,護(hù)理措施,致傷原因：熱力（熱水、蒸汽、火焰）電流放射

2、線化學(xué)物質(zhì)（強(qiáng)酸、強(qiáng)堿）,,,,學(xué)習(xí)目標(biāo),,護(hù)理評(píng)估,護(hù)理診斷,護(hù)理措施,（1）燒傷面積評(píng)估：（難點(diǎn)、考點(diǎn)）新九分法手掌法,1、健康史,2、身體狀況,2、身體狀況,,,,學(xué)習(xí)目標(biāo),,護(hù)理評(píng)估,護(hù)理診斷,護(hù)理措施,（1）燒傷面積評(píng)估：（難點(diǎn)、考點(diǎn)）新九分法按體表面積劃分為11個(gè)9%的等份， 另加1%，構(gòu)成100%的體表面積。頭面部：1×9%兩上肢：2×9%軀 干：3×9%（包括會(huì)陰部

3、）雙下肢：5×9%＋1%（包括臀部）,,,,,,,,,成年女性的臀部和雙足各占６％,中國(guó)新九分法表,三三三五六七十三十三會(huì)陰一五二十一十三七,成年女性燒傷面積評(píng)估 雙臀及雙足各為6％ 女性骨盆較大，雙足較小兒童燒傷面積評(píng)估 頭面頸面積＝[9+（12－年齡）]%。 雙下肢面積＝[46 －（ 12－年齡）]% 兒童頭大，下肢小,,,,學(xué)習(xí)目標(biāo),,護(hù)理評(píng)估,,護(hù)理診斷,,護(hù)理措施,2

4、、身體狀況,,2、身體狀況,,,,學(xué)習(xí)目標(biāo),,護(hù)理評(píng)估,護(hù)理診斷,護(hù)理措施,（1）燒傷面積評(píng)估：（難點(diǎn)、考點(diǎn)）新九分法手掌法適合于小面積燒傷測(cè)量傷者本人五指并攏的手掌占總面積的1%,,2、身體狀況,,,,學(xué)習(xí)目標(biāo),,護(hù)理評(píng)估,護(hù)理診斷,護(hù)理措施,（2）燒傷深度評(píng)估：（難點(diǎn)、考點(diǎn)）三度四分法,,,,燒傷分度,,,,顏色,,,,水皰,,,,感覺,2、身體狀況,,,,學(xué)習(xí)目標(biāo),,護(hù)理評(píng)估,護(hù)理診斷,護(hù)理措施,（2）燒傷深度評(píng)估：（難

5、點(diǎn)、考點(diǎn)）三度四分法,Ⅰ度,,紅斑型,,疼 痛,2、身體狀況,,,,學(xué)習(xí)目標(biāo),,護(hù)理評(píng)估,護(hù)理診斷,護(hù)理措施,（2）燒傷深度評(píng)估：（難點(diǎn)、考點(diǎn)）三度四分法,淺Ⅱ度,,,水皰型,大水皰,,,,2、身體狀況,,,,學(xué)習(xí)目標(biāo),,護(hù)理評(píng)估,護(hù)理診斷,護(hù)理措施,（2）燒傷深度評(píng)估：（難點(diǎn)、考點(diǎn)）三度四分法,淺Ⅱ度,,,水皰型,紅 潤(rùn),,大水皰,劇 痛,2、身體狀況,,,,學(xué)習(xí)目標(biāo),,護(hù)理評(píng)估,護(hù)理診斷,護(hù)理措施,（2）燒傷深度評(píng)估：（

6、難點(diǎn)、考點(diǎn)）三度四分法,淺Ⅱ度,,,水皰型,,劇 痛,2、身體狀況,,,,學(xué)習(xí)目標(biāo),,護(hù)理評(píng)估,護(hù)理診斷,護(hù)理措施,（2）燒傷深度評(píng)估：（難點(diǎn)、考點(diǎn)）三度四分法,深Ⅱ度,,小水皰,,水皰型,,,,,蒼 白,遲 鈍,2、身體狀況,,,,學(xué)習(xí)目標(biāo),,護(hù)理評(píng)估,護(hù)理診斷,護(hù)理措施,（2）燒傷深度評(píng)估：（難點(diǎn)、考點(diǎn)）三度四分法,Ⅲ度,,,焦痂型,白黃黑,無(wú) 痛,,,,燒傷三度四分法,Ⅱ 度,2、身體狀況,,,,學(xué)習(xí)目標(biāo),,護(hù)理

7、評(píng)估,護(hù)理診斷,護(hù)理措施,（2）燒傷深度評(píng)估：（難點(diǎn)、考點(diǎn)）三度四分法燒傷深度判斷注意事項(xiàng)人體不同部位，皮膚厚度不一，因而同一條件下的燒傷所引起的損傷深度也不一樣；小兒比成人薄，女性比男性薄，老年人比年青人薄；I度燒傷不計(jì)面積，但要判斷準(zhǔn)確；將淺II度，深I(lǐng)I度，III度分開計(jì)算；早期處理不當(dāng)，創(chuàng)面感染，物理刺激等會(huì)加深創(chuàng)面。,2、身體狀況,,,,學(xué)習(xí)目標(biāo),,護(hù)理評(píng)估,護(hù)理診斷,護(hù)理措施,（3）燒傷程度評(píng)估：輕度燒傷：Ⅱ

8、度燒傷面積9％以下；中度燒傷：Ⅱ度燒傷面積10％～29％，或Ⅲ度燒傷面積不足10％；重度燒傷：燒傷總面積30％～49％；或Ⅲ度燒傷面積10％～19％；或Ⅱ度、Ⅲ度燒傷面積雖不到上述百分比，但已發(fā)生休克等并發(fā)癥、吸入性損傷或有較重的復(fù)合傷；特重度燒傷：燒傷總面積50％以上；或Ⅲ度燒傷20％以上；或已有嚴(yán)重并發(fā)癥。[注]：兒童的Ⅲ度燒傷嚴(yán)重程度在成人基礎(chǔ)上減半。,2、身體狀況,,,,學(xué)習(xí)目標(biāo),,護(hù)理評(píng)估,護(hù)理診斷,護(hù)理措施,（4）臨

9、床分期：（難點(diǎn)、考點(diǎn)）休克期感染期修復(fù)期,2、身體狀況,,,,學(xué)習(xí)目標(biāo),,護(hù)理評(píng)估,護(hù)理診斷,護(hù)理措施,（4）臨床分期：（難點(diǎn)、考點(diǎn)）休克期嚴(yán)重?zé)齻笞钤绲姆磻?yīng)是體液滲出燒傷后大量滲液→低血容量性休克傷后48小時(shí)是燒傷休克的危險(xiǎn)期液體療法是防治休克最重要的措施,2、身體狀況,,,,學(xué)習(xí)目標(biāo),,護(hù)理評(píng)估,護(hù)理診斷,護(hù)理措施,（4）臨床分期：（難點(diǎn)、考點(diǎn)）休克期感染期燒傷病人死亡的主要原因之一，持續(xù)到創(chuàng)面愈合燒傷創(chuàng)面

10、膿毒癥：出現(xiàn)高熱、脈速、甚至神志改變?cè)缙冢?8小時(shí)后滲液重吸收，大量壞死組織、細(xì)菌、毒素吸收入血中期：2～3周焦痂自溶脫落，大量細(xì)菌、毒素經(jīng)痂下入血晚期：1個(gè)月后因全身免疫力下降、創(chuàng)面長(zhǎng)期不愈合引發(fā),2、身體狀況,,,,學(xué)習(xí)目標(biāo),,護(hù)理評(píng)估,護(hù)理診斷,護(hù)理措施,（4）臨床分期：（難點(diǎn)、考點(diǎn)）休克期感染期修復(fù)期傷后5～8天至創(chuàng)面愈合此期關(guān)鍵在于：預(yù)防創(chuàng)面感染，促進(jìn)創(chuàng)面愈合,,,學(xué)習(xí)目標(biāo),疼痛體液不足皮膚完整性受損營(yíng)養(yǎng)

11、失調(diào)焦慮潛在并發(fā)癥,,,護(hù)理診斷,護(hù)理評(píng)估,護(hù)理措施,,,學(xué)習(xí)目標(biāo),疼痛體液不足皮膚完整性受損營(yíng)養(yǎng)失調(diào)焦慮潛在并發(fā)癥,,,護(hù)理診斷,護(hù)理評(píng)估,護(hù)理措施,與燒傷創(chuàng)面刺激有關(guān),,,學(xué)習(xí)目標(biāo),疼痛體液不足皮膚完整性受損營(yíng)養(yǎng)失調(diào)焦慮潛在并發(fā)癥,,,護(hù)理診斷,護(hù)理評(píng)估,護(hù)理措施,與創(chuàng)面滲出過多有關(guān),,,學(xué)習(xí)目標(biāo),疼痛體液不足皮膚完整性受損營(yíng)養(yǎng)失調(diào)焦慮潛在并發(fā)癥,,,護(hù)理診斷,護(hù)理評(píng)估,護(hù)理措施,與損傷造成皮膚及深

12、部組織的破壞有關(guān),,,學(xué)習(xí)目標(biāo),疼痛體液不足皮膚完整性受損營(yíng)養(yǎng)失調(diào)焦慮潛在并發(fā)癥,,,護(hù)理診斷,護(hù)理評(píng)估,護(hù)理措施,與機(jī)體消耗增加、攝入減少、消化道功能紊亂有關(guān),,,學(xué)習(xí)目標(biāo),疼痛體液不足皮膚完整性受損營(yíng)養(yǎng)失調(diào)焦慮潛在并發(fā)癥,,,護(hù)理診斷,護(hù)理評(píng)估,護(hù)理措施,與機(jī)體外形、功能改變、生活不能自理、經(jīng)濟(jì)困難等有關(guān),,,學(xué)習(xí)目標(biāo),疼痛體液不足皮膚完整性受損營(yíng)養(yǎng)失調(diào)焦慮潛在并發(fā)癥,,,護(hù)理診斷,護(hù)理評(píng)估,護(hù)理措施,

13、休克、窒息、膿毒癥、畸形等,,,,,護(hù)理措施,護(hù)理評(píng)估,學(xué)習(xí)目標(biāo),護(hù)理診斷,萬(wàn)一發(fā)生火災(zāi)怎么辦？,,,,,,,,,,,,,護(hù)理措施,護(hù)理評(píng)估,學(xué)習(xí)目標(biāo),護(hù)理診斷,,（1）冷靜處理打濕自己外加蓋床單、被子準(zhǔn)備濕毛巾,1、逃 生,,,,,護(hù)理措施,護(hù)理評(píng)估,學(xué)習(xí)目標(biāo),護(hù)理診斷,,（2）開始逃生摸門溫度：太燙躲門后開門逃生通道：消防通道＞樓梯＞電梯逃生姿勢(shì)：捂住口鼻，彎腰，靠墻走萬(wàn)一起火：切勿奔跑，避免雙手撲打

14、 就在打滾,1、逃 生,,,,,護(hù)理措施,護(hù)理評(píng)估,學(xué)習(xí)目標(biāo),護(hù)理診斷,,（3）密室求生找臨街無(wú)防盜窗房間建立隔離帶吸引注意力不到萬(wàn)不得已， 堅(jiān)決不跳樓,1、逃 生,,,,,護(hù)理措施,護(hù)理評(píng)估,學(xué)習(xí)目標(biāo),護(hù)理診斷,,（1）搶救生命去除致傷原因首先處理窒息等危急情況保持呼吸道通暢（2）預(yù)防休克補(bǔ)充液體：不能用白開水適當(dāng)鎮(zhèn)靜止痛,2、現(xiàn)場(chǎng)急救,,,,,護(hù)理措施,護(hù)理評(píng)估,學(xué)習(xí)目標(biāo),

15、護(hù)理診斷,,3、創(chuàng)面緊急處理,沖,脫,泡,蓋,送,,,,,護(hù)理措施,護(hù)理評(píng)估,學(xué)習(xí)目標(biāo),護(hù)理診斷,沖,冷水輕輕沖洗10～30分鐘目的降溫降低深部組織傷害縮小受害的范圍緩解疼痛,,,,,護(hù)理措施,護(hù)理評(píng)估,學(xué)習(xí)目標(biāo),護(hù)理診斷,小心去除衣物減少余熱傷害避免弄破水皰減輕疼痛減少滲出去除戒指、手表…未腫脹前去除避免血運(yùn)障礙,脫,,,,,護(hù)理措施,護(hù)理評(píng)估,學(xué)習(xí)目標(biāo),護(hù)理診斷,冷水浸泡10～30分鐘減輕傷害緩解疼痛避

16、免體溫下降過度,泡,,,,,護(hù)理措施,護(hù)理評(píng)估,學(xué)習(xí)目標(biāo),護(hù)理診斷,保持體熱、水分降低污染,蓋,,,,,護(hù)理措施,護(hù)理評(píng)估,學(xué)習(xí)目標(biāo),護(hù)理診斷,送,思考題,1.指導(dǎo)該患者迅速脫離熱源降低局部溫度哪項(xiàng)措施不合適A.冷水沖洗 B.脫掉著火衣物 C.臥倒慢慢滾壓 D.快跑喊叫 E.忌用裸手撲炎,2.請(qǐng)?jiān)u估該患者的燒傷面積及深度。,總面積46%Ⅰ度燒傷3%淺Ⅱ度燒傷20%深Ⅱ度燒傷23%,3.此患者第

17、1個(gè)24小時(shí)內(nèi)應(yīng)補(bǔ)液體總量為多少？其中晶體、膠體各多少？,男性，36歲，體重60公斤，因商場(chǎng)著火不慎被火燒傷面部、前胸腹部、雙上臂及雙下肢前側(cè)。面部紅斑，疼痛，無(wú)水泡，前胸腹部、雙上臂劇痛，有大水泡，雙下肢感覺遲鈍，有水皰，基底蒼白。,,,,,護(hù)理措施,護(hù)理評(píng)估,學(xué)習(xí)目標(biāo),護(hù)理診斷,,（1）靜脈補(bǔ)液護(hù)理：（難點(diǎn)、考點(diǎn)）定量：第1個(gè)24小時(shí)＝Ⅱ、Ⅲ度燒傷面積×體重（kg）×1.5（兒童1.8、嬰兒2.0）第2

18、個(gè)24小時(shí)減半每日生理需要量2000ml,4、護(hù) 理,,,,,護(hù)理措施,護(hù)理評(píng)估,學(xué)習(xí)目標(biāo),護(hù)理診斷,,（1）靜脈補(bǔ)液護(hù)理：（難點(diǎn)、考點(diǎn)）定性：中重度：晶體：膠體＝2：1特重度：晶體：膠體＝1：1晶體首選平衡鹽溶液，膠體以血漿為主每日生理需要量均以5%葡萄糖補(bǔ)充,4、護(hù) 理,,,,,護(hù)理措施,護(hù)理評(píng)估,學(xué)習(xí)目標(biāo),護(hù)理診斷,,（1）靜脈補(bǔ)液護(hù)理：（難點(diǎn)、考點(diǎn)）方法：首個(gè)8小時(shí)內(nèi)輸入晶、膠體的一半其余在后16小時(shí)分別輸

19、入監(jiān)測(cè)：尿量：成人>30ml/h，老人>20ml/h ，血紅蛋白尿>50ml/h,4、護(hù) 理,,,,,護(hù)理措施,護(hù)理評(píng)估,學(xué)習(xí)目標(biāo),護(hù)理診斷,,（2）創(chuàng)面護(hù)理：清創(chuàng)頭頸→四肢→胸腹→背部→會(huì)陰,4、護(hù) 理,,,,,護(hù)理措施,護(hù)理評(píng)估,學(xué)習(xí)目標(biāo),護(hù)理診斷,,（2）創(chuàng)面護(hù)理：包扎四肢淺部燒傷、門診小面積燒傷抬高患肢觀察末梢血運(yùn)保持敷料清潔、干燥,4、護(hù) 理,,,,,護(hù)理措施,護(hù)理評(píng)估,學(xué)習(xí)目標(biāo),護(hù)理

20、診斷,,（2）創(chuàng)面護(hù)理：暴露病室要求：隔離、恒定室溫、濕度保持床單清潔干燥促進(jìn)創(chuàng)面干燥保護(hù)創(chuàng)面：翻身床,4、護(hù) 理,,,,,護(hù)理措施,護(hù)理評(píng)估,學(xué)習(xí)目標(biāo),護(hù)理診斷,,（2）創(chuàng)面護(hù)理：特殊部位吸入性損傷：氣管切開包，防治窒息頭面頸：眼、鼻、耳保持干燥，角膜保持濕潤(rùn)會(huì)陰部：防止二便污染,4、護(hù) 理,感謝聆聽！再見！,人有了知識(shí)，就會(huì)具備各種分析能力，明辨是非的能力。所以我們要勤懇讀書，廣泛閱讀，古人說(shuō)“書中自有