重型顱腦損傷患者的護(hù)理要點(diǎn)

1、重型顱腦損傷患者的護(hù)理要點(diǎn),日照市中醫(yī)醫(yī)院 王娜,概 述,重型顱腦損傷是指所有顱內(nèi)血腫，廣泛腦挫裂傷，顱腦外傷后昏迷12小時(shí)以上，意識(shí)障礙逐漸加重或再次出現(xiàn)昏迷，伴有明顯神經(jīng)系統(tǒng)陽(yáng)性體征及生命體征變化。它具有病情急、危、重，病情變化快，護(hù)理復(fù)雜，病程長(zhǎng)，死亡率高的特點(diǎn)。,加強(qiáng)全面和必要的監(jiān)測(cè),入院早期，病情危重且隨時(shí)可能變化。因此密切觀察生命體征發(fā)現(xiàn)病情變化，如呼吸不規(guī)則，肢體肌力下降，引流量突然增多或減

2、少等。因此，對(duì)重型顱腦損傷患者進(jìn)行多參數(shù)的全面監(jiān)測(cè)，特別留意突然和不能解釋的病情變化，及時(shí)通知醫(yī)生，以便早期發(fā)現(xiàn)做出及時(shí)而準(zhǔn)確的處理。,生命體征的觀察,重型顱腦損傷患者多伴有復(fù)合傷，病情復(fù)雜多變，持續(xù)動(dòng)態(tài)的監(jiān)測(cè)生命體征，生命體征反映生命中樞的功能及顱內(nèi)壓的變化。血壓升高提示顱內(nèi)高壓。血壓下降或不升則應(yīng)考慮伴有臟器損傷、循環(huán)不良、休克及低氧血癥。如呼吸緩慢而深，脈搏變慢而有力，血壓進(jìn)行性升高時(shí)，應(yīng)警惕有顱內(nèi)血腫或早期腦疝的形成。體

3、溫異常升高提示有體溫調(diào)節(jié)中樞障礙或感染。,意識(shí)的觀察,在觀察過(guò)程中要注意對(duì)患者的各種反應(yīng)進(jìn)行分析，如昏迷—清醒—再昏迷，常為硬膜外血腫的意識(shí)變化過(guò)程。若傷后昏迷進(jìn)行性加深，多由于急性顱內(nèi)壓增高或伴有腦疝所致。傷后立即深昏迷表示原發(fā)性損傷嚴(yán)重。若深昏迷患者對(duì)各種刺激出現(xiàn)反應(yīng)(瞳孔對(duì)光、睫毛、吞咽、咳嗽、提睪反射等)，表示傷情好轉(zhuǎn)。,瞳孔的觀察,注意觀察瞳孔的變化情況。重癥患者需15～30 分鐘觀察一次并記錄。發(fā)現(xiàn)雙側(cè)瞳孔由等圓等大變

4、化為一側(cè)或雙側(cè)散大或不等大時(shí)，或是瞳孔對(duì)光反射由遲鈍變成消失時(shí)，應(yīng)馬上意識(shí)到是病情變化所致。,管道的護(hù)理,重型顱腦損傷患者多集深靜脈穿刺等輸液管、引流管、胃管、尿管等多種管道于一身，除保持管道通暢，注意觀察引流液的量、顏色、性質(zhì)，嚴(yán)格無(wú)菌操作，預(yù)防繼發(fā)感染外，還應(yīng)加強(qiáng)對(duì)躁動(dòng)患者的保護(hù)性制動(dòng)管理，以防管道脫落或患者自行拔出而引來(lái)更多的護(hù)理問(wèn)題。,腦室引流管的護(hù)理,腦室引流裝置高于頭部10-15cm，不可隨意移動(dòng)引流袋的位置；保持穿刺部位

5、敷料清潔干燥；注意保護(hù)引流管，避免牽拉、滑脫、扭曲、受壓；對(duì)意識(shí)障礙、躁動(dòng)及小兒患者應(yīng)適當(dāng)約束，防止引流管意外拔出；觀察記錄引流量、顏色及性狀，及時(shí)發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)處理。,氣管切開(kāi)的護(hù)理,急性重型顱腦損傷患者多行氣管切開(kāi)，并長(zhǎng)期留置氣管套管，因此氣切護(hù)理十分重要。及時(shí)行氣管切開(kāi)， 保持呼吸道通暢， 腦組織的缺血缺氧情況得到改善，對(duì)維持正常顱內(nèi)壓和防止顱內(nèi)壓增高有重要作用。,氣管切開(kāi)的護(hù)理,嚴(yán)格無(wú)菌操作：做到一人一次一管插吸，凡接觸氣道

6、裝置均定時(shí)消毒。病室要保持適當(dāng)?shù)臏囟群蜐穸龋〞r(shí)通風(fēng)消毒，防止感染。吸痰動(dòng)作應(yīng)輕柔，避免損傷氣道粘膜而出血。,氣管切開(kāi)的護(hù)理,保持套管通暢。及時(shí)徹底為患者吸痰，每次不超過(guò)15 秒，同時(shí)應(yīng)注意觀察心率、血壓、氧飽和度的變化。保持氣道濕化。濕化液多為0.9%鹽水，必要時(shí)根據(jù)痰培養(yǎng)藥敏結(jié)果加入抗生素，每次氣道內(nèi)滴入濕化液6～8mL/h，可達(dá)到濕化、稀釋痰液，局部預(yù)防、治療感染的目的。,預(yù)防肺部感染的護(hù)理,評(píng)估氣道情況，及時(shí)吸痰；氣道切開(kāi)

7、者，氣道濕化量要保持在250～500 ml／d，以稀釋呼吸道分泌物。達(dá)到痰液引流，減少潴留。經(jīng)常改變體位，翻身、叩背。每2h一次。翻身、叩背后要及時(shí)吸痰。手法要輕，吸痰時(shí)間<15 S，使用呼吸機(jī)的患者每次吸痰前后應(yīng)提高吸氧濃度，甚至于100％純氧吸入2min后再吸痰。,應(yīng)激性消化道潰瘍出血的護(hù)理,注意觀察胃液的性狀和引流量：如行鼻飼前應(yīng)回抽胃液觀察；無(wú)出血患者應(yīng)盡早鼻飼流質(zhì)飲食，遵醫(yī)囑給予患者高熱量、高蛋白、高維生素易消化的食

8、物。發(fā)現(xiàn)已有顯性出血者，應(yīng)觀察出血量，必要時(shí)胃管內(nèi)注入云南白藥、止血（凝血酶）及胃黏膜保護(hù)劑等。,亞低溫治療的護(hù)理,概念：國(guó)際醫(yī)學(xué)界將低溫劃分 輕度低溫33~35 ℃ 中度低溫28~32 ℃ 深度低溫16~27 ℃ 超深度低溫16~0 ℃四種其中輕，中度又定義為亞低溫。將體溫維持在28-35℃的亞低溫狀態(tài)可顯著降低重型顱腦損傷的死亡率，改善顱腦損傷病人的神經(jīng)功能。

9、,亞低溫治療的護(hù)理,固定好溫度傳感器，翻身或治療時(shí)動(dòng)作應(yīng)輕柔，檢查固定情況，防止脫落。復(fù)溫應(yīng)4小時(shí)升高1℃，持續(xù)12小時(shí)左右。嚴(yán)密觀察生命體征，如休克。定期監(jiān)測(cè)血常規(guī)、生化、凝血機(jī)制，維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定。治療期間因皮溫低，應(yīng)加強(qiáng)皮膚護(hù)理，定時(shí)翻身，預(yù)防褥瘡發(fā)生。,口腔及眼部護(hù)理,口腔護(hù)理每日兩次，觀察患者口腔情況，保持口腔清潔，使患者舒適，預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生; 做好眼部護(hù)理：眼瞼無(wú)法閉合或閉合不全的患者遵醫(yī)囑給予眼藥水滴眼和眼藥膏涂擦

10、或凡士林紗布覆蓋。,泌尿系護(hù)理,重型顱腦損傷的患者常出現(xiàn)尿儲(chǔ)留和尿失禁，對(duì)于留置導(dǎo)尿管的患者易發(fā)生泌尿系感染，每日會(huì)陰護(hù)理兩次，每日更換尿袋，定時(shí)膀胱沖洗，定期更換導(dǎo)尿管，定時(shí)放尿，以訓(xùn)練患者的膀胱貯尿功能。,便秘的護(hù)理,根據(jù)病情遵醫(yī)囑應(yīng)用緩瀉劑，如：液體石蠟、開(kāi)塞露等，必要時(shí)行灌腸。切記患者用力排便、排氣，以免引起顱內(nèi)壓增高。,高壓氧治療的護(hù)理,通常使用的是1個(gè)大氣壓以上純氧高壓氧治療，可以達(dá)到減輕腦水腫，改善腦血液循環(huán)糾正缺氧，促進(jìn)

11、神經(jīng)功能恢復(fù)的目的。合理安排治療時(shí)間：一般待生命體征平穩(wěn)，病情允許；平車(chē)運(yùn)送，注意體位：患者用枕頭墊高頭部15～300；去骨瓣減壓手術(shù)患者用健側(cè)臥位；昏迷患者頭偏向一側(cè)，防止雙唇緊閉，使口腔分泌物及嘔吐物易于流出；氣管切開(kāi)、昏迷患者加強(qiáng)病情觀察，作好吸痰準(zhǔn)備，備齊急救藥品、物品。,患者家屬的心理護(hù)理,家屬是患者尤其是重型腦顱損傷者患病治病過(guò)程中十分重要且是不可缺少的角色。由于患者起病急，病情重，病程長(zhǎng)，治療困難，醫(yī)療費(fèi)用高，家屬往

12、往很難接受事實(shí)，出現(xiàn)不程度心里反應(yīng)，這就要求護(hù)士了解家屬的心里反應(yīng)做好家屬的安慰工作，實(shí)施相對(duì)應(yīng)的對(duì)策讓家屬融入治病中來(lái)，護(hù)士應(yīng)認(rèn)真執(zhí)行各項(xiàng)操作技術(shù)規(guī)范，認(rèn)真履行告知制度，用實(shí)際工作讓家屬滿(mǎn)意,總 結(jié),總之，特重型顱腦損傷具有腦傷重、病情復(fù)雜、變化快、護(hù)理任務(wù)繁重等特點(diǎn)。因此在救治過(guò)程中，觀察病情既要觀察整體，又要注意重點(diǎn)，隨時(shí)保持跟醫(yī)師診療方案上的協(xié)作，在觀察中做到認(rèn)真、耐心、細(xì)致并做好記錄。嚴(yán)密細(xì)致及時(shí)地觀察病情變化、全方面的精