甲狀腺功能減退癥

1、甲狀腺功能減退癥（甲減）,懷化市第一人民醫(yī)院內(nèi)分泌科向建平,掌握甲狀腺功能減退癥的臨床表現(xiàn)和治療方法熟悉甲狀腺性甲減最常見的病因—慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎的病因、發(fā)病機(jī)制、臨床表現(xiàn)和診斷要點(diǎn)了解甲狀腺功能減退癥的分類和常見病因,講授目的和要求,一、定 義,甲狀腺功能減退癥（hypothyroidism）是由各種原因?qū)е碌牡图谞钕偌に匮Y或甲狀腺激素抵抗而引起的全身性低代謝綜合征病理特征：粘多糖在組織和皮膚堆積，表現(xiàn)為粘液性水腫

2、（myxedema）,二、甲減的分類-根據(jù)起病年齡分類,呆小癥（又稱克汀病），功能減退始于胎兒期或新生兒期幼年型甲減，功能減退始于發(fā)育期或兒童期成年型甲減，功能減退始于成人期,根據(jù)病變部位分類,原發(fā)性甲減（甲狀腺本身病變） 占全部甲減的95%以上； 常見原因：自身免疫、甲狀腺手術(shù)和甲亢放射碘治療 中樞性甲減（下丘腦和垂體病變） TSH或TRH分泌減少所致； 常見原因：產(chǎn)后大

3、出血、垂體外照射、垂體大腺瘤、顱咽管瘤 甲狀腺激素抵抗綜合征 甲狀腺激素在外周組織發(fā)揮作用缺陷所致,根據(jù)病因分類,藥物性甲減手術(shù)后甲減放射碘治療后甲減特發(fā)性甲減垂體或下丘腦腫瘤手術(shù)后甲減,,根據(jù)甲狀腺功能減低的程度分類,臨床甲減（overt hypothyroidism）亞臨床甲減（subclinical hypothyroidism）,,甲狀腺性甲減的主要病因自身免疫損傷：各種自身免疫性甲狀腺炎如橋

4、本甲狀腺炎、甲狀腺破壞：手術(shù)、放射碘治療碘過(guò)量抗甲狀腺藥物,,三、病 因,中樞性甲減的病因,繼發(fā)性甲減 由垂體疾病使促甲狀腺激素（TSH）分泌減少引起 三發(fā)性甲減 由下丘腦疾病使TRH分泌減少，導(dǎo)致垂體TSH分泌減少所致,周圍性甲減的病因,少見，多為家族遺傳性疾病受體前、受體以及受體后機(jī)制甲狀腺激素不能發(fā)揮正常的生物效應(yīng),病史詢問(wèn)：手術(shù)放射治療及既往甲狀腺疾病史發(fā)病隱匿，病程較長(zhǎng)，可缺乏特異癥狀和體征以代謝率減低

5、和交感神經(jīng)興奮性下降為主要表現(xiàn),四、臨床表現(xiàn),,病情輕的早期病人可以沒(méi)有特異癥狀畏寒、乏力、體重增加、手足腫脹感、嗜睡、記憶力 減退、少汗、關(guān)節(jié)疼痛、便秘、女性月經(jīng)紊亂，或者月經(jīng)過(guò)多、不孕,,典型病人 1、粘液性水腫面容： 可有表情呆滯、面色蒼白、顏面和/或眼瞼浮腫、唇厚舌大、常有齒痕，聲音嘶啞，頭發(fā)干燥，稀疏，脆細(xì) 2、皮膚 干燥、粗糙、脫皮屑、皮膚溫度低、

6、浮腫，指甲生長(zhǎng)緩慢，厚 脆，表面常有裂紋。腋毛和陰毛稀疏脫落 3、精神神經(jīng)系統(tǒng) 反應(yīng)遲鈍，嗜睡，理解力和記憶力減退，腱反射變化具有特征性 4、肌肉和關(guān)節(jié) 肌肉松弛無(wú)力，常感肌肉關(guān)節(jié)疼痛、僵硬。受冷后加重。發(fā)育期間骨齡常延遲。,四、臨床表現(xiàn),典型病人 5、心血管系統(tǒng) 心動(dòng)過(guò)緩，心音低弱，心輸出量減低，心包積液 6. 血液系統(tǒng)：貧血 7. 消化系統(tǒng)

7、食欲↓、腹脹、便秘 8. 內(nèi)分泌系統(tǒng)： 女性月經(jīng)過(guò)多，久病閉經(jīng)，少數(shù)病人出現(xiàn)泌乳，繼發(fā)垂體增大 9. 粘液性水腫昏迷 嚴(yán)重全身疾病,甲狀腺激素替代治療中斷, 寒冷,手術(shù), 麻痹,鎮(zhèn)靜藥等可誘發(fā)。嗜睡,低體溫, 呼吸徐緩,心動(dòng) 過(guò)緩,血壓下降,肌肉松弛,甚至昏迷,休克等,四、臨床表現(xiàn),甲狀腺腫,,血清促甲狀腺激素（TSH） 原發(fā)性甲減血清TSH增高，

8、增高的水平與病情程度相關(guān) 亞臨床甲減僅有TSH增高 血清TT4、FT4、TT3、FT3 甲狀腺過(guò)氧化物酶抗體（TPOAb）、甲狀腺球蛋白抗體（TgAb） 診斷自身免疫甲狀腺炎的必備指標(biāo) TPOAb的意義較為肯定,五、實(shí)驗(yàn)室檢查,輕、中度正色素性貧血血清總膽固醇、甘油三酯升高心肌酶譜可以升高部分病例血清泌乳素升高、蝶鞍增大，需要與垂體泌乳素瘤鑒別,,五、實(shí)驗(yàn)室檢查,131I攝取率 減低TRH興奮試驗(yàn)中

9、樞性甲減（下丘腦或垂體原因的甲減）表現(xiàn)為TSH正常或者輕度升高時(shí)，需要做TRH試驗(yàn)鑒別下丘腦性甲減：TRH刺激后的TSH分泌曲線呈現(xiàn)高峰延緩出現(xiàn)（注射后的60-90分鐘），并持續(xù)高分泌狀態(tài)至120分鐘垂體性甲減：TRH試驗(yàn)的TSH反應(yīng)是遲鈍的，呈現(xiàn)低平曲線。（增高小于2倍或者增加≤4.0mIU/L）原發(fā)性甲減：進(jìn)一步增高,,五、實(shí)驗(yàn)室檢查,,六、診斷與鑒別診斷,診斷臨床表現(xiàn)2. 實(shí)驗(yàn)室檢查,,甲減的診斷思路,,鑒別診斷,貧

10、血垂體瘤慢性腎炎心包積液低T3綜合征（甲狀腺功能正常的病態(tài)綜合征）,,本征也稱為低T3綜合征，非甲狀腺疾病綜合征 （nonthyroid illness syndrome） 非甲狀腺本身病變，它是由于嚴(yán)重疾病、饑餓狀態(tài)導(dǎo)致的循環(huán)甲狀腺激素水平的減低，是機(jī)體的一種保護(hù)性反應(yīng)這類疾病包括營(yíng)養(yǎng)不良、饑餓，精神性厭食癥、糖尿病、肝臟疾病等全身疾病。,甲狀腺功能正常的病態(tài)綜合征,低T3綜合征,臨床沒(méi)有甲減的表現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室檢查血清TT3

11、減低，rT3增高血清TT4正常，F(xiàn)T4正常血清TSH正常疾病的嚴(yán)重程度一般與TT3減低的程度相關(guān)嚴(yán)重病例可以出現(xiàn)TT4和FT4減低，TSH仍然正常，稱為低T3-T4綜合征,,亞臨床甲減的診斷標(biāo)準(zhǔn),血清TSH超過(guò)正常參考值范圍的上限 血清FT4正常 需要排除以下情況：嚴(yán)重疾患恢復(fù)期血清TSH水平升高破壞性甲狀腺炎的恢復(fù)期未經(jīng)治療的原發(fā)性腎上腺皮質(zhì)功能不全,亞臨床甲減的臨床表現(xiàn),亞臨床甲減臨床上多無(wú)甲狀腺功能異常的癥狀和體

12、征 本病的主要危害進(jìn)展為臨床甲減 動(dòng)脈粥樣硬化和心血管疾病的危險(xiǎn)因素 妊娠期亞臨床甲減可能影響其后代的神經(jīng)智力發(fā)育,亞臨床甲減的治療,血清TSH 5-10 mIU/L的患者合并甲減相關(guān)異常，征得同意，試用L-T4單純TSH異常，征得同意，隨訪甲功血清TSH >10 mIU/L的患者征得同意，給予L-T4治療小劑量開始，每6-8周檢測(cè)血清TSH調(diào)整L-T4,妊娠合并甲減,妊娠合并甲減的診斷,妊娠前三個(gè)月的TSH正

13、常上限可以設(shè)定在2.5 mIU/L（保守值）TT4低于100nmol/L（7.8μg/dl）為低T4血癥下限，查FT3、FT4、TSH。,妊娠合并甲減的治療,治療LT4（避免與離子補(bǔ)充劑、含離子多種維生素、黃豆食品等同時(shí)攝入）監(jiān)測(cè)與目標(biāo)TSH＜2.5mIU/L每6-8周測(cè)定TSH。若調(diào)整LT4，每4-6周測(cè)定TSH,早期：食欲差 少哭鬧 嗜睡 自發(fā)動(dòng)作少 皮膚干燥 粗厚 聲音嘶啞以后：生長(zhǎng)緩慢、反應(yīng)遲鈍、智力低下、呆小癥面

14、容（頭大、鼻根寬且扁平，鼻梁下陷、口唇厚、舌外伸流涎）。心率緩慢，體溫偏低，臍疝多見，甚至聾啞或精神失常，成年后身高不足一米三,呆小癥,幼年型甲減,幼兒發(fā)病者除體格發(fā)育遲緩和面容改變不如呆小病顯著外，余均和呆小病相似 較大兒童及青春期發(fā)病者，則類似成人型甲減，但伴有不同程度的生長(zhǎng)阻滯，青春期延遲,X線檢查,成骨中心出現(xiàn)和成長(zhǎng)遲緩（骨齡延遲）成骨中心骨化不均勻呈斑點(diǎn)狀（多發(fā)性骨化灶）骨骺與骨干的愈合延遲心影于X片上常為彌漫性雙

15、側(cè)增大,腦電圖檢查,某些呆小病者腦電圖有彌漫性異常，頻率偏低，節(jié)律不齊，有陣發(fā)性雙側(cè)Q波，無(wú)a波，表現(xiàn)腦中樞功能障礙,甲狀腺激素譜與功能試驗(yàn),血清TSH和甲狀腺激素 甲狀腺吸131I率常為低平曲線,功能試驗(yàn)-TRH興奮試驗(yàn),甲狀腺性甲減：基礎(chǔ)TSH升高，TRH刺激后TSH升高更明顯。垂體性甲減：基礎(chǔ)TSH正常或偏低，TRH刺激后血中TSH不升高或呈低（弱）反應(yīng)，表明垂體TSH貯備功能降低。下丘腦性甲減：基礎(chǔ)TSH正常或偏低，在TR

16、H刺激后TSH升高，并呈延遲反應(yīng)。,抗體檢測(cè),甲狀腺特性性抗體促甲狀腺激素受體抗體（TRAb）血清抗甲狀腺球蛋白抗體（TgAb）抗甲狀腺過(guò)氧化物酶抗體(TPOAb)碘轉(zhuǎn)運(yùn)體（NIS）抗體甲狀腺非特異性抗體,血清TSH增高，F(xiàn)T4減低，甲狀腺性甲減即可診斷 如血清TSH正?；驕p低，F(xiàn)T4亦減低，考慮為垂體性甲減或下丘腦性甲減，需做TRH試驗(yàn)來(lái)區(qū)分,甲減的診斷,呆小病癥的特殊面容應(yīng)注意和先天性愚呆（伸舌樣癡呆稱唐氏綜合征）鑒

17、別TSH應(yīng)列為新生兒常規(guī)檢測(cè)項(xiàng)目應(yīng)仔細(xì)觀察嬰幼兒生長(zhǎng)，發(fā)育，面貌，皮膚，飲食，睡眠，大便等各方面情況，必要時(shí)作有關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查對(duì)疑似而不能確診的病例，可行試驗(yàn)治療,鑒別診斷-先天性愚呆,鑒別診斷-先天性愚呆,早期輕癥甲減或不典型甲減常伴貧血、肥胖、水腫，需與其他原因引起的貧血、腎病綜合征或特發(fā)性水腫相鑒別蝶鞍增大，應(yīng)與垂體瘤相鑒別伴泌乳者需與垂體泌乳素瘤相鑒別心包積液，需與其他原因的心包積液相鑒別,鑒別比較困難患者有臨床甲減

18、征象血清T4濃度增高甲狀腺131碘攝率可增高T4、T3療效不著，提示受體不敏感,周圍性甲減的鑒別診斷,指非甲狀腺疾病原因引起的伴有低T3的綜合征 5’脫碘酶的活性被抑制，外周T4向T3轉(zhuǎn)換減少T4的內(nèi)環(huán)脫碘酶被激活，T4轉(zhuǎn)換為rT3增加多見于危重病患者T4與TSH大多正常,鑒別診斷-低T3綜合征,治療目標(biāo) 臨床甲減癥狀和體征消失，TSH、TT4、FT4值維持在正常范圍內(nèi) 繼發(fā)于下丘腦和垂體的甲減，不能把TSH

19、作為治療指標(biāo)，而是把血清TT4、FT4達(dá)到正常范圍作為治療的目標(biāo)。,,七、治 療,左甲狀腺素鈉（L-T4）（主要） 甲狀腺片劑量個(gè)體化,替代治療藥物,,服藥方法,終生用藥一般從25-50μg/天開始，每1-2周增加25µg，直到達(dá)到治療目標(biāo) 缺血性心臟病者起始劑量宜小，調(diào)整劑量宜慢，防止誘發(fā)和加重心臟病,,監(jiān)測(cè)指標(biāo),治療初期，每間隔4-6周測(cè)定激素指標(biāo) 下丘腦-垂體-甲狀腺軸的平衡重新建立時(shí)間治療達(dá)標(biāo)后，需要

20、每6-12個(gè)月復(fù)查一次激素指標(biāo),,呆小癥的治療,初生期呆小病最初口服T3 5μg每8小時(shí)一次及L-甲狀腺素鈉（L-T4）25μg/d3天后，L-T4增加至37.5μg/d，6天后T3改至2.5μg，每8小時(shí)一次在治療進(jìn)程中L-T4逐漸增至每天50μg，而T3逐漸減量至停用一般要求在3-4周內(nèi)將甲狀腺功能控制正常,首選藥物L(fēng)-甲狀腺素鈉（L-T4）起始劑量：每日口服25μg 每1～2周增加25μg，直到最佳療效 替代維持劑量：

21、每日維持量為標(biāo)準(zhǔn)體重1.4-1.6μg，女性約為75～125μg/天男性約為125～200μg/天,成人型甲減的治療,成人型甲減的治療,干甲狀腺片該藥的甲狀腺激素含量不恒定，T3/T4比值較高，容易導(dǎo)致高T3血癥。另外，此制劑碘含量較高L-三碘甲狀腺原氨酸（L-T3）吸收迅速，作用強(qiáng)，作用時(shí)間短，一般不常規(guī)單獨(dú)應(yīng)用,替代治療的注意事項(xiàng),替代治療的目標(biāo)是FT4恢復(fù)到正常范圍的上限接受替代治療劑量的患者需每年檢測(cè)至少兩次血清TS

22、H、FT4或TT4、FT3或TT3水平治療個(gè)體化 從小劑量開始，6-8周復(fù)查甲狀腺功能而調(diào)整劑量建議3-5月將甲狀腺功能控制在正常水平,粘液性水腫昏迷的治療,補(bǔ)充甲狀腺激素保暖 吸氧 腎上腺糖皮質(zhì)激素 積極控制感染，治療原發(fā)病 根據(jù)需要補(bǔ)液 升壓藥,粘液性水腫昏迷,由于嚴(yán)重、持續(xù)的甲狀腺功能減退癥進(jìn)一步惡化所造成多見于老年長(zhǎng)期未獲治者通常由并發(fā)疾病所誘發(fā)預(yù)后差，死亡率達(dá)到20%,,粘液性水腫昏迷的臨床表現(xiàn),,(一

23、) 昏迷，嗜睡，有如處于冬眠狀態(tài)(二) 低體溫 ：粘液性水腫的標(biāo)志和特點(diǎn)(三) 呼吸功能抑制，呼吸淺慢，呈低換氣狀態(tài)，氧分壓低， 二氧化碳分壓高，呼吸性酸中毒(四) 心率緩慢，常有心包或其他漿膜腔積液，(五) 血壓低嚴(yán)重者四肢肌肉松弛，反射減弱或消失，休克、昏迷，可伴發(fā)心、腎功能衰竭，常威脅生命。,五低：低反應(yīng)、低體溫、 低通氣功能、低心率、低血壓,粘液性水腫昏迷的治療,,※1、補(bǔ)充甲狀腺激素：

24、 首選 L-T3針：靜注10μg，Q4h 或L-T4針：首劑300-500ug iv，后50ug iv qd 或用片劑（鼻飼）： 左旋甲狀腺素片：首劑100-200ug，后50ug qd2、糖皮質(zhì)激素 氫化可的松：200mg~300mg qd,粘液性水腫昏迷的治療,,3、一般療法及支持治療保溫：增加被褥