痛風(fēng)及高尿酸血癥

1、痛 風(fēng)(GOUT),痛風(fēng)的定義,痛風(fēng)（Gout）：遺傳性和/或獲得性因素引起長期嘌呤代謝紊亂，導(dǎo)致的一組異質(zhì)性、代謝性疾病。痛風(fēng)的臨床特點(diǎn)： 高尿酸血癥 反復(fù)發(fā)作的急性單關(guān)節(jié)炎 慢性關(guān)節(jié)炎、關(guān)節(jié)畸形及功能障礙、痛風(fēng)石 間質(zhì)性腎炎、尿酸性泌尿系結(jié)石 常伴發(fā)心腦血管疾病而危及生命,高尿酸血癥的定義,高尿酸血癥（Hyperuricimia） 370C時(shí)血清中

2、UA含量 男性＞416（420）μmol/L (7.0mg/dl) 女性＞357（350）μmol/L (6.0mg/dl) ( mg/dl×60 = μmol/L ) 這個(gè)濃度為UA在血液中的飽和濃度，超過此濃度時(shí)UA鹽即可沉積在組織中，造成痛風(fēng)性組織學(xué)改變。 高尿酸血癥只有10-20%發(fā)生痛風(fēng)。,高UA血癥和Gout病因分類,原發(fā)性（遺傳性）：特發(fā)性：病因未明，代謝綜合征

3、 1、酶異常：（1）、活性亢進(jìn)：PRS（磷酸核糖焦磷酸合成酶）、黃嘌呤氧化酶（XOR）；（2）、酶缺乏：HGPRT（次黃嘌呤-鳥嘌呤磷酸核糖轉(zhuǎn)移酶）、APRT（腺嘌呤磷酸核糖轉(zhuǎn)移酶）部分或完全缺乏 2、不明原因的分子缺陷致腎排UA↓ 繼發(fā)性： 腎臟病、血液病、高嘌呤飲食、 藥物（阿司匹林、利尿劑、糖皮質(zhì)激素、左旋多巴等）,高UA血癥和Gout病機(jī)分類,尿酸排出減少——70% 原發(fā)性（不明原因的分子

4、缺陷導(dǎo)致腎臟排UA↓）； 腎功不全；代謝綜合征（肥胖）；酸中毒； 藥物尿酸生成過多——10% 特發(fā)性；酶異常；藥物；溶血；骨髓增生性疾??； 橫紋肌溶解；劇烈運(yùn)動(dòng)；高嘌呤飲食；飲酒等 混合因素——20%,痛風(fēng)的發(fā)病機(jī)制,痛風(fēng)關(guān)節(jié)炎的急性發(fā)作主要是由于血UA值迅速波動(dòng)所致。是UA鈉鹽結(jié)晶引起的炎癥反應(yīng)。 血UA突然↑：UA結(jié)晶在滑液中沉淀形成針狀UA鹽； 血UA突然↓：痛風(fēng)石表面溶解，并釋放出不溶性針狀結(jié)晶。（血

5、UA可不高）,痛風(fēng)的臨床表現(xiàn),40歲+中老年男性（95%），女性絕經(jīng)期后，家族史 1.無癥狀高UA血癥期2.急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎3.發(fā)作間歇期4.痛風(fēng)石形成期（慢性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎）5.腎臟病變,無癥狀高尿酸血癥期很多病人在首次痛風(fēng)發(fā)作前很多年就會(huì)出現(xiàn)血UA水平增高。UA在血清中的溶解度為7mg/dl，UA水平越高，痛風(fēng)發(fā)作的危險(xiǎn)越大，但有些病人痛風(fēng)發(fā)作時(shí)血UA水平卻“正?！?，還有病人雖然血UA水平很高，但從未

6、發(fā)作過痛風(fēng)。,血UA水平與痛風(fēng)發(fā)病率比較,UA水平（mg/dl） 痛風(fēng)發(fā)病率（%） >9.0 7.0-8.9 7.0–8.9 0.5-0.37 <7.0 0.1,,最常見的首發(fā)癥狀 Gout第一次發(fā)作通常在40歲左右 誘因：受寒、勞累、 酗酒、高嘌呤飲食、感染、創(chuàng)傷等,急性關(guān)節(jié)炎,60％－70％（90%）首發(fā)于第一趾跖關(guān)節(jié)，反復(fù)

7、發(fā)作逐漸影響多個(gè)關(guān)節(jié)，大關(guān)節(jié)受累時(shí)可有關(guān)節(jié)積液。 急性痛風(fēng)發(fā)作通常出現(xiàn)在夜間或清晨，常在幾小時(shí)內(nèi)達(dá)到頂峰，受累關(guān)節(jié)紅腫熱痛、功能障礙，緩解后局部皮膚脫屑。,以下關(guān)節(jié)常會(huì)發(fā)生痛風(fēng)第一趾跖關(guān)節(jié)足跟踝關(guān)節(jié)膝關(guān)節(jié)肘關(guān)節(jié)腕關(guān)節(jié)指關(guān)節(jié),痛風(fēng)發(fā)作通常會(huì)持續(xù)數(shù)天，并且可自行緩解,,痛風(fēng)間歇期,6m~2yrs（5~10yrs）此期通常無明顯癥狀，僅表現(xiàn)為血UA水平增高,如間歇期不降低血UA濃度至5-6mg/dl，隨著時(shí)間的推移，

8、痛風(fēng)發(fā)作會(huì)愈加頻繁，且持續(xù)時(shí)間更長，癥狀更重。,第一次發(fā)作與二次發(fā)作的間隔,痛風(fēng)間歇期,,痛風(fēng)石形成（慢性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎）,痛風(fēng)石（黃白色贅生物）：關(guān)節(jié)周圍、耳輪。本期最常見的特征性改變。 關(guān)節(jié)畸形：炎癥反復(fù)發(fā)作，UA鹽在關(guān)節(jié)內(nèi)沉積造成。,痛風(fēng)石形成,,痛風(fēng)石形成,痛風(fēng)石形成,,腎臟病變,慢性高尿酸血癥腎病 早期蛋白尿和鏡下血尿 逐漸出現(xiàn)夜尿增多、尿比重下降 最終由氮質(zhì)血癥發(fā)展為尿毒癥急性高尿

9、酸腎病 短期內(nèi)出現(xiàn)血尿酸濃度迅速增高 尿中有結(jié)晶、血尿、白細(xì)胞尿 最終出現(xiàn)少尿、無尿、急性腎功衰竭而死亡尿酸性腎結(jié)石：20％～25％，X線不顯影,痛風(fēng)的實(shí)驗(yàn)室檢查,血UA增高： 男性＞ 420μmol/L（7mg/dl） （N 150 - 380 μmol/L， 2.4 - 6.4 mg/dl） 女性＞ 350μmol/L（6mg/d

10、l） （N 100 - 300 μmol/L， 1.6 - 3.2 mg/dl） 滑囊液：UA鹽結(jié)晶。 痛風(fēng)結(jié)節(jié)抽吸物：UA鹽結(jié)晶,痛風(fēng)的X線檢查,軟組織腫脹 關(guān)節(jié)軟骨緣破壞 骨質(zhì)穿鑿樣透亮缺損 骨髓內(nèi)痛風(fēng)石沉積 骨密度能早期改變,痛風(fēng)的X線檢查,,診斷,臨床診斷具備以下證據(jù)確診（前三項(xiàng)最重要）①高UA血癥②關(guān)節(jié)液白細(xì)胞內(nèi)有UA鹽結(jié)晶③痛風(fēng)結(jié)節(jié)針吸或

11、活檢有UA鹽結(jié)晶④受累關(guān)節(jié)骨質(zhì)穿鑿樣透亮缺損診斷性治療：秋水仙堿特效具有特征性診斷意義,痛風(fēng)的防治目的：盡快終止急性關(guān)節(jié)炎發(fā)作預(yù)防關(guān)節(jié)炎復(fù)發(fā)糾正高UA血癥（UA 5-6mg/dl ）防治UA鹽沉積于腎臟、關(guān)節(jié)等引起的并發(fā)癥,一般治療 臥床休息 低嘌呤飲食 多飲水（2000 ml/d+） 堿化尿液（使尿PH > 6.0） 戒酒（尤其啤酒）暫緩使用促UA排泄和抑制UA生成的藥物,急性發(fā)作期的處理,*迅速控

12、制急性發(fā)作的三種措施1、秋水仙堿 90%有效—急性發(fā)作特效藥（1.0mg負(fù)荷、1h后0.5mg、12h后0.5mg，3次/d維持）2、非甾體類抗炎藥（西樂葆200mg，1-2次/d；芬必得、布洛芬、消炎痛、雙氯芬酸、萘普生、安康信…… ）3、糖皮質(zhì)激素 迅速有效、停藥復(fù)發(fā)，一般在上述兩種方法無效（強(qiáng)的松30mg qd） 或禁忌時(shí)使用 *外敷藥物：六合丹,間歇期和慢性期的治療,原則 糾正高UA血癥 、預(yù)防急性發(fā)作

13、 防治腎臟及慢性關(guān)節(jié)并發(fā)癥方法 生活指導(dǎo) 降低血UA（促進(jìn)UA排泄、減少UA合成） 堿化尿液（NaHCO3 0.5-1.0 tid 尿PH 6-7） 其他（痛風(fēng)石的處理、保護(hù)腎功能、治療原發(fā)病等）,,謝謝！,高嘌呤食物,每100g食物含嘌呤100～1000ｍg。急性期與緩解期禁用。 動(dòng)物內(nèi)臟（肝﹑腎﹑心﹑胰﹑腦等） 魚貝類（沙丁魚、鯖魚、鯉魚、魚卵、小

14、蝦、蠔） 禽類：鵝、鷓鴣， 肉湯﹑酵母﹑豆類﹑麥片 酒（啤酒、白酒）,鷓鴣、又稱中國鷓鴣、越雉、懷南。屬雞形目雉科鷓鴣屬。鷓鴣是雜食性，喜歡吃蚱蜢等昆蟲及螞蟻，同時(shí)亦吃野生果實(shí)，雜草種子及植物的嫩芽。世界分布廣泛，中國主要分布于云南、貴州南部、廣東、廣西、海南、福建、浙江及安徽黃山也有分布。,緩解期每100g食物含嘌呤90～100mg。緩解期可用。 肉類：牛﹑豬﹑雞肉﹑羊肉。 菜類：菠菜、豌

15、豆、蘑菇、干豆類、扁豆、蘆筍等。,中等嘌呤食物,低嘌呤食物,每100g食物含嘌呤 ＜ 90 mg。 　　急性期、緩解期可用。 牛奶 雞蛋 精白米、面，糖、咖啡、可可 煮過棄湯的瘦肉、魚、禽等 除外第二類菜類的其他蔬菜,,降尿酸藥物,急性發(fā)作控制3-5日或1周后使用 小劑量開始 7-10日漸加量，以免誘發(fā)急性發(fā)作,作用 抑制UA在腎小管重吸收，增加UA排泄， 使

16、血UA降低 適用于 腎功能正常尿酸排泄不多者 無腎石 副作用 輕，偶有胃腸道反應(yīng)，過敏，粒細(xì)胞減少 服藥期間多飲水，每次飯前口服碳酸氫鈉等堿性藥，PH6-7，不宜與水楊酸（阿司匹林）、利尿劑等抑制尿酸排泄藥合用1、丙磺舒：0.25-0.5g，bid-tid 最大量2.0g/d2、磺吡酮：50-100mg bid3、苯溴馬隆（立加利仙、爾同舒 25-100mg q