肺栓塞的心電圖表現(xiàn)

1、肺栓塞心電圖表現(xiàn)APE（acutepulmonaryembolism）的心電圖特征取決于記錄時(shí)間和栓子的大小其機(jī)制尚不完全清楚血流動(dòng)力學(xué)異常代謝障礙自主神經(jīng)功能改變心肌缺血PE心電圖變化的病理生理學(xué)基礎(chǔ)右室心內(nèi)膜下灌注減少肺動(dòng)脈阻塞肺循環(huán)阻力增加肺動(dòng)脈壓升高右心負(fù)荷增加，右心室壓力增高，右室擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈灌注下降神經(jīng)激素激活縮血管物質(zhì)釋放致冠狀動(dòng)脈痙攣冠狀動(dòng)脈灌注不足心肌缺血、缺氧典型的肺栓塞心電圖表現(xiàn)為右心室負(fù)荷加重的表現(xiàn)：SI加深，Q

2、Ⅲ出現(xiàn)及TⅢ倒置，即SIQⅢTⅢ右胸導(dǎo)聯(lián)V14T波倒置，或完全性及不完全性右束支傳導(dǎo)阻滯SIQⅢTⅢ發(fā)生率1050%其存在時(shí)間很短PE發(fā)生后2周內(nèi)消失反映了急性右心室擴(kuò)張。也可能繼發(fā)于左后支缺血導(dǎo)致的左后分支阻滯I導(dǎo)出現(xiàn)S波或原有S波變深0.15mVⅢ導(dǎo)出現(xiàn)Q波呈qR或qr形一般不出現(xiàn)QS型Q波寬度多0.04s深度14R波。Ⅱ、aVF導(dǎo)聯(lián)一般不出現(xiàn)Q波。伴T波倒置急性PE后右心室負(fù)荷增加和急性右心室擴(kuò)張導(dǎo)致心臟沿心臟的長(zhǎng)軸作順鐘向轉(zhuǎn)位（

3、心臟在胸腔中的位置趨向于垂直）表現(xiàn)為額面心電QRS向量環(huán)順鐘向轉(zhuǎn)位影響了起始和終末向量。終末向量向右、后、向上移位投影在Ⅰ導(dǎo)聯(lián)的負(fù)側(cè)產(chǎn)生S波故Ⅰ導(dǎo)聯(lián)S波加深起始向量向左、后、向上偏移投影在Ⅲ導(dǎo)聯(lián)的負(fù)側(cè)產(chǎn)生Q波。在Ⅲ導(dǎo)聯(lián)則出現(xiàn)新Qq波及T波倒置體表心電圖出現(xiàn)新RBBBaVR導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)終末R波電軸右偏等。額面向量圖在肢體導(dǎo)聯(lián)軸投影心電圖SIQⅢTⅢ鑒別反映了急性右心室擴(kuò)張但不特異與左后分支阻滯鑒別心電圖正常變異⑴前者電軸右偏一般在90100之

4、間后者常在120以右⑵前者常有右胸前導(dǎo)聯(lián)變化后者無⑶前者多有臨床癥狀(如心動(dòng)過速)后者無心率不增快正常人可出現(xiàn)但無任何臨床表現(xiàn)心率無變化心電圖長(zhǎng)期無變化竇性心動(dòng)過速7090%頻率通常在100125次分原因通氣血流比例失調(diào)及過度通氣造成低氧、低碳酸血癥引起代償性心率加快可能與左心每搏輸出量降低必然與增加心率以維持心排出量有關(guān)患者呼吸困難、煩躁等導(dǎo)致的交感神經(jīng)興奮性過高當(dāng)心率＞90次min伴呼吸＞20次min時(shí)結(jié)合其他臨床征象有提示診斷意義

5、右束支傳導(dǎo)阻滯發(fā)生率約為25%(667%)可能與肺動(dòng)脈主干栓塞造成急性心室擴(kuò)張限制向心內(nèi)膜下右束支所在血管供血有關(guān)常為一過性，常在右心血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)恢復(fù)正常后消失新發(fā)生的右束支傳導(dǎo)阻滯是肺動(dòng)脈主干完全堵塞的標(biāo)志肺性P波約2%30%典型改變P波高尖振幅在體導(dǎo)聯(lián)＞0.25mV振幅在V1導(dǎo)聯(lián)＞0.15mV可能是急性栓塞導(dǎo)致右房擴(kuò)張所致但因肺栓塞常出現(xiàn)心動(dòng)過速故P波增高是由于心動(dòng)過速抑或其他機(jī)制所致不能肯定SⅠQⅢTⅢ右束支傳導(dǎo)阻滯肺型P波的出

6、現(xiàn)提示病情嚴(yán)重可能為肺動(dòng)脈主干栓塞aVR導(dǎo)聯(lián)R波增高36.5%急性右室負(fù)荷增加和右心擴(kuò)張其額面QRS波向量向右、向前增大。投影在肢體導(dǎo)聯(lián)軸上表現(xiàn)為aVR振幅增大與其它導(dǎo)聯(lián)相比所受的干擾因素如肺氣腫等較少故能較準(zhǔn)確地反映肺動(dòng)脈壓高低可以作為急性PE診斷的間接證據(jù)QRS波電軸在急性PE者電軸右偏被描述為與PE相關(guān)的典型心電軸改變?cè)诤喜⒁恍┗A(chǔ)心肺疾病者電軸左偏更易發(fā)生但還有約50%以上的PE者表現(xiàn)出電軸不偏。電軸右偏較發(fā)病前右偏20多數(shù)病例

7、電軸位于90～100T波倒置4073%可持續(xù)36周可能為隨著右室室壁張力的增加收縮期主動(dòng)脈和右室壁間壓力階差減少結(jié)果右冠灌注降低右室心肌尤其是心內(nèi)膜下心肌供血顯著減少。最終右室功能減低右心輸出量下降左室前負(fù)荷隨之降低導(dǎo)致左心輸出量減低引起體循環(huán)低血壓和冠脈總灌注下降ECG表現(xiàn)出以右胸導(dǎo)聯(lián)為主的缺血性改變即V13導(dǎo)聯(lián)STT改變、T波倒置及Ⅲ導(dǎo)T波改變T波倒置最常出現(xiàn)于V1V3導(dǎo)聯(lián)(50%)V4V5導(dǎo)聯(lián)也可累及(13.6%)胸前導(dǎo)聯(lián)T波倒置