急性心肌梗死護(hù)理

1、急 性 心 肌 梗 死 (Acute Myocardial Infarction),心肌梗死（MI）,心肌缺血壞死。在冠狀動(dòng)脈血供急劇減少或中斷 心肌發(fā)生嚴(yán)重而持久地缺血、缺氧 心肌壞死。臨床表現(xiàn)有嚴(yán)重持久的胸痛，發(fā)熱，心肌酶譜增高，特異性進(jìn)行性ECG變化；亦可發(fā)生心律失常、休克、心衰,,,[病因和發(fā)病機(jī)制],基本病變：冠狀動(dòng)脈粥樣硬化 管腔嚴(yán)重狹窄、側(cè)枝循環(huán)尚未建立 心肌

2、供血不足在此基礎(chǔ)上發(fā)生血供進(jìn)一步急劇減少或中斷>1h 心肌梗死,,,,,泡沫細(xì)胞,脂紋,輕度病變,動(dòng)脈瘤,纖維斑塊,復(fù)合病變/ 破裂,動(dòng)脈粥樣硬化的進(jìn)程,,Adapted from Stary HC et al. Circulation 1995;92:1355-1374.,動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)展進(jìn)程,常見誘發(fā)血供進(jìn)一步加重的情況,1、血供急劇中斷:斑塊破潰、出血、血栓形成、血管痙攣 冠脈急

3、性閉塞2、CO驟降 冠脈血流量減少：休克、脫水、出血、嚴(yán)重心律失常3、左室負(fù)荷劇增、心肌氧耗量增加：勞累、激動(dòng)、血壓劇增4、血液粘附性增高:飽餐（高脂肪餐） 血脂增高，血粘度，血小板粘附性增高 血栓形成,,,,,臨床表現(xiàn),與MI大小、部位、側(cè)支循環(huán)有關(guān)一、先兆：1.其中不穩(wěn)定性心絞痛最突出，要特別注意頻發(fā)、劇烈、持久、藥物無效的心絞痛 2.尚可伴有胸悶、心悸，乏力、惡心、嘔吐

4、、BP，ECG等變化。,,二、癥狀1、心前區(qū)疼痛特點(diǎn)：重、長(zhǎng)、汗、怕。 注意：非典型部位的AP，老年人可為無痛性MI（休克，HF）2、全身癥狀：發(fā)熱（1周，38℃）3、消化道癥狀：惡心、嘔吐、上腹痛,,4、心律失常（24h內(nèi)常見，約75~95%可見） 前壁MI：室性； 當(dāng)伴AVB時(shí)表明梗死面廣，病情重下壁：傳導(dǎo)阻滯警告性室性心律失常，當(dāng)有以下表現(xiàn)時(shí)： 頻發(fā)室早（>5次/分）、成對(duì)室早或短

5、 陣室速、多源性室早、R-ON-T室早均有發(fā)生室顫、猝死可能。,,5、低血壓和休克表現(xiàn)：疼痛緩解后①收縮壓仍80mmHg；②伴有煩躁不安、皮膚濕冷，脈細(xì)速、多汗、少尿，神志遲鈍原因： 心肌壞死，CO下降* 神經(jīng)發(fā)射，周圍血管擴(kuò)張,,6、心力衰竭原因： 心梗后心臟縮舒功能明顯減弱，以及收縮不協(xié)調(diào)表現(xiàn)： 主要表現(xiàn)為左心衰 當(dāng)右室梗死可表現(xiàn)為右心衰，BP下降,三、體征,1、心臟體征：心

6、臟擴(kuò)大，心率快，心包摩擦音，心尖部收縮期雜音或伴收縮中晚期喀喇音—乳頭肌功能不全，各種心律失常2、血壓：降低3、心衰、心律失常、休克體征,實(shí)驗(yàn)室和其他檢查,一、ECG：1、特征性改變：寬而深的Q波——病理性Q波——壞死ST段抬高呈弓背向上型———— 損傷T波倒置———————————缺血,,2、動(dòng)態(tài)性改變數(shù)小時(shí)內(nèi)：高大T波，二肢不對(duì)稱數(shù)小時(shí)后：ST段抬高，弓背向上數(shù)小時(shí)~2天：病理性Q波，逐漸加深，

7、 R波減低數(shù)日~2周：ST段逐漸回落至基線，T波 平坦、倒置數(shù)周~數(shù)月：T波倒置呈“V”形,心梗ECG定位,前間壁： V1~V3前側(cè)壁： V5~V7，Ⅰ，AVL廣泛前壁：V1~V5下壁： Ⅱ，Ⅲ，AVF高側(cè)壁： Ⅰ，AVL正后壁： V7~V8,心肌標(biāo)記物及動(dòng)態(tài)改變*,五、急性冠脈綜合征--冠脈造影,,并發(fā)癥,1、

8、乳頭肌功能失調(diào)或斷裂輕者：HF——頑固性HF重者：急性肺水腫，死亡2、心臟破裂游離壁破裂——心包積血、壓塞，死亡間隔穿孔——VSD3、栓塞：A栓塞：腦、腎、脾、四肢、V栓塞：肺動(dòng)脈栓塞,,4、室壁瘤臨床表現(xiàn)及征象：心界左側(cè)擴(kuò)大，心尖搏動(dòng)廣泛，反常搏動(dòng)心尖區(qū)收縮期雜音（粗糙）ECG：ST持續(xù)性抬高或恢復(fù)后再次抬高UCG，心室造影——確診臨床后果：頑固性HF，頑固性心律失常,,5、心肌梗死后綜合征表現(xiàn)：

9、MI后數(shù)周~數(shù)月，反復(fù)發(fā)生心包炎、肺炎、胸膜炎，發(fā)熱、胸痛癥狀機(jī)制：機(jī)體對(duì)壞死物質(zhì)的過敏反應(yīng),治療,原則：保護(hù)和維持心臟功能挽救頻死心肌，防止梗死擴(kuò)大縮小心肌缺血范圍處理嚴(yán)重并發(fā)癥提高生存率，防止SD方法TH+ABC,監(jiān)護(hù)和一般護(hù)理,1、休息：身心休息2、吸氧：間斷、持續(xù)3、監(jiān)護(hù)（CCU）4、絕對(duì)臥床1~2周，2~3周后鼓勵(lì)下床 活動(dòng)5、低鹽低脂飲食6、保持大便通暢、避免用力排便,保持大便通暢:,

10、腹部按摩,,,,,一.解除疼痛度冷丁 50~100mg 肌注嗎啡 5~10mg 皮下注射可待因 30~60mg硝酸甘油中醫(yī)藥再灌注治療 可極為有效地緩解疼痛,,二、再灌注治療發(fā)病6小時(shí)內(nèi)，使閉塞冠脈再通，心肌得 以再灌注，使MI范圍縮小，改善預(yù)后一）、溶栓療法： 靜脈：尿激酶，20萬(wàn)靜推，100~150萬(wàn) 靜滴（30分鐘內(nèi)） 冠脈：4萬(wàn)推入，30~50萬(wàn)（30~

11、60分鐘） 目前不主張。 重組組織型纖維蛋白溶酶原激活劑（r-tPA)：8mg靜推，42mg靜滴（30-90分鐘）,二）溶栓方案,1.拜阿司匹林300mg.波立維300mg口服2.NS10ml+肝素4000U靜脈推注3.NS20ml+艾通立8mg靜脈推注4.NS100ml+艾通立42mg靜脈滴注5.NS250ml+肝素12500U以20ml/h靜脈泵注(依APTT調(diào)節(jié)),三）溶栓禁忌癥,1、出

12、血傾向2、年齡>70歲，75歲3、近期內(nèi)有手術(shù)、活動(dòng)性出血史4、難以控制的高血壓>160/110mmHg5、發(fā)病>6小時(shí)，但來院時(shí)ST段仍抬高6、肝腎功能嚴(yán)重?fù)p害7、半年內(nèi)有腦血管病史,四）再通指標(biāo),一、直接指標(biāo) 冠狀動(dòng)脈造影二、間接指標(biāo)1、ECG上ST段抬高于2小時(shí)內(nèi)回降>50%2、胸痛2小時(shí)內(nèi)基本消失3、2小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)再灌注性心律失常4、血清酶峰值提前（<14小時(shí)）峰提前(

13、14h內(nèi))，CK在 16h內(nèi)(CK-MB 8H,CK 11H)四項(xiàng)中有2項(xiàng)或以上為再通，但二、三項(xiàng)組合不宜,三、經(jīng)皮冠脈內(nèi)成形+支架植入術(shù)（PTCA+S）,適用于溶栓失敗后或有溶栓禁忌癥者類型：急診PTCA補(bǔ)救性PTCA——溶栓失敗后延遲性PTCA——2周內(nèi)擇期PTCA———三月內(nèi),四、消除心律失常,VPB或警告性VPB 利多卡因，胺碘酮VT：利多卡因，胺碘酮，同步直流電律Vf：非同步直流電復(fù)律心動(dòng)過緩：阿托品

14、AVB伴血液動(dòng)力學(xué)障礙：起搏（一般不需要）快速室上性：藥物，同步直流電律,三、經(jīng)皮冠脈內(nèi)成形+支架植入術(shù)（PTCA+S）,適用于溶栓失敗后或有溶栓禁忌癥者類型：急診PTCA補(bǔ)救性PTCA——溶栓失敗后延遲性PTCA——2周內(nèi)擇期PTCA———三月內(nèi),五、控制休克,補(bǔ)充血容量應(yīng)用升壓藥主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏,六.心衰的處理(一),一般處理：限制活動(dòng)、限制輸液速度、鎮(zhèn)靜、慎用?阻滯劑。血壓正常或偏高時(shí)： 擴(kuò)血管治療：硝酸甘

15、油、硝普鈉、ACEI 利尿劑：速尿 正性肌力藥物：24小時(shí)內(nèi)慎用洋地黃，可選用米力農(nóng)、多巴酚丁胺,六.心衰的處理(二),血壓低及休克時(shí)： 多巴胺 血壓<70mmHg可選用去甲腎上腺素或阿 拉明擴(kuò)血管藥物：在升壓藥同時(shí)加硝普鈉正性肌力藥：首選多巴胺或多巴酚丁胺、 米力農(nóng)，必要時(shí)用洋地黃主動(dòng)脈內(nèi)氣囊反搏、緊急PTCA或CABG,七、其他處理：,促進(jìn)心肌細(xì)胞代謝、極化液療法 β-阻滯劑，CCB，ACE

16、I， 抗凝療法,預(yù)后,無并發(fā)癥——較好有并發(fā)癥——較差,預(yù)防,預(yù)防動(dòng)脈粥樣硬化和冠心病冠心病者應(yīng)長(zhǎng)期藥物治療小劑量阿司匹林、雙嘧達(dá)莫、或噻氯匹定對(duì)抗血小板聚集和黏附，預(yù)防梗死應(yīng)用他汀類藥物保護(hù)內(nèi)皮細(xì)胞功能、抗炎及降脂治療普及心肌梗死知識(shí)，及早發(fā)現(xiàn)和治療,保健指導(dǎo)一,1.活動(dòng)指導(dǎo)急性期(1周內(nèi))絕對(duì)臥床休息  指導(dǎo)病人再發(fā)病后絕對(duì)臥床休息，一切日常生活有護(hù)士及家人協(xié)助，無并發(fā)癥科再第2周做起，在床上活動(dòng)，

17、第3周科離床站立，并逐步由室內(nèi)至走廊內(nèi)行走，二便自理，但應(yīng)有護(hù)士或家人陪同，第4周后逐步室外適當(dāng)活動(dòng)，有并發(fā)癥者可視病情而定。 ,心理護(hù)理,病人:,焦慮,傷心,郁悶,否認(rèn),恐懼,緩解緊張情緒 關(guān)心安慰病人 做好解釋工作 取得家屬支持,護(hù)士,,保健指導(dǎo) 二,鎮(zhèn)靜止痛  疼痛時(shí)告訴病人放松，避免用力屏氣，應(yīng)依據(jù)醫(yī)囑給予止痛劑或鎮(zhèn)靜劑，以預(yù)防