急性心肌梗死演示

1、急性心肌梗死,,概念,急性心肌梗死(acute myocardial infarction，AMI)系指冠狀動脈突然完全性閉塞，心肌發(fā)生缺血、損傷和壞死，出現(xiàn)以劇烈胸痛、心電圖和心肌酶學(xué)的動態(tài)變化為臨床特征的一種急性缺血性心臟病。其基礎(chǔ)病變大多數(shù)為冠狀動脈粥樣硬化，少數(shù)為其他病變?nèi)缂毙怨跔顒用}栓塞等。,病因及發(fā)病機制,急性心梗為冠心病嚴(yán)重類型?；静∫蚴枪跔顒用}粥樣硬化，造成管腔嚴(yán)重狹窄和心肌供血不足，而側(cè)支循環(huán)未充分建立。在此基礎(chǔ)上，

2、一旦血供進一步急劇減少或中斷，使心肌嚴(yán)重而持久地急性缺血達(dá)1小時以上，即可發(fā)生心肌梗死。這些情況是： 　　1．管腔內(nèi)血栓形成，粥樣斑塊破潰，粥樣斑塊內(nèi)或其下發(fā)生出血或血管持續(xù)痙攣，使冠狀動脈完全閉塞。 　　2．休克、脫水、出血、外科手術(shù)或嚴(yán)重心律失常，致心排血量降低，冠狀動脈灌流量銳減。 　　3．重體力活動，情緒過分激動或血壓劇升，致左心室負(fù)荷明顯加重，兒茶酚胺分泌增多；心肌需氧需血量猛增，冠狀動脈供血明顯不足。 　　心肌梗死往

3、往在飽餐特別是進食多量脂肪后，晨6時至12時或用力大便時發(fā)生。這與餐后血脂增高，血粘度增高，易于發(fā)生血栓，上午冠狀動脈張力高，易使冠狀動脈痙攣，用力大便時心臟負(fù)荷增加等有關(guān)。心梗后發(fā)生嚴(yán)重心律失常，休克，心衰，進一步而心肌壞死范圍擴大。,臨床表現(xiàn),先兆癥狀 AMI患者約15%-65%有先兆表現(xiàn)。有高血壓、糖尿病、高脂血癥、吸煙等冠心病易感因素，遇到下列情況應(yīng)及早考慮AMI,及時住院，并按AMI處理，動態(tài)觀察心電圖及血清心

4、肌標(biāo)志物變化：1.初發(fā)心絞痛，持續(xù)15-30分鐘或更久，含服硝酸甘油效果不佳。2.穩(wěn)定型心絞痛變?yōu)椴环€(wěn)定型心絞痛，即近日誘發(fā)心絞痛的運動量減少、疼痛次數(shù)增多、持續(xù)時間明顯延長、程度明顯加重等。3.胸痛伴惡心、嘔吐、面色蒼白、大汗、頭暈、心悸者。4.發(fā)作時伴血流動力學(xué)改變者。5.疼痛伴ST段明顯抬高或壓低，T波高尖或倒置者。,癥狀,一.疼痛：是急性心肌梗塞中最先出現(xiàn)和最突出的癥狀，典型的部位為胸骨后直到咽部或在心前區(qū)，向左肩、左

5、臂放射。疼痛有時在上腹部或劍突處，同時胸骨下段后部常憋悶不適，或伴有惡心、嘔吐，常見于下壁心肌梗死。不典型部位有右胸、下頜、頸部、牙齒、罕見頭部、下肢大腿甚至腳趾疼痛。疼痛性質(zhì)為絞榨樣或壓迫性疼痛，或為緊縮感、燒灼樣疼痛，常伴有煩躁不安、出汗、恐懼，或有瀕死感。持續(xù)時間常大于30min，甚至長達(dá)10余小時，休息和含服硝酸甘油一般不能緩解。　　少數(shù)急性心肌梗塞病人無疼痛，而是以心功能不全、休克、猝死及心律失常等為首發(fā)癥狀。無疼痛癥狀也可

6、見于以下情況：①伴有糖尿病的病人；②老年人；③手術(shù)麻醉恢復(fù)后發(fā)作急性心肌梗塞者；④伴有腦血管病的病人；⑤脫水、酸中毒的病人。,,二.全身癥狀：主要是發(fā)熱，伴有心動過速、白細(xì)胞增高和紅細(xì)胞沉降率增快等，由于壞死物質(zhì)吸收所引起。一般在疼痛發(fā)生后24～48h出現(xiàn)，程度與梗死范圍常呈正相關(guān)，體溫一般在38℃上下，很少超過39℃，持續(xù)1周左右。,,三.胃腸道癥狀：疼痛劇烈時常伴有頻繁的惡心、嘔吐和上腹脹痛，與迷走神經(jīng)受壞死心肌刺激和心排血量降低，

7、組織灌注不足等有關(guān)。腸脹氣亦不少見。重癥者可發(fā)生呃逆。,,四.心律失常：見于75%～95%的病人，多發(fā)生在起病1～2周內(nèi)，而以24h內(nèi)最多見，可伴乏力、頭暈、昏厥等癥狀。室性心律失常最為多見，尤其是室性過早搏動，若室性過早搏動頻發(fā)(5次/min以上)，成對出現(xiàn)或呈短陣室性心動過速，多源性或落在前一心搏的易損期(RonT)時，常預(yù)示即將發(fā)生室性心動過速或心室顫動。一些病人發(fā)病即為心室顫動，可引起心源性猝死。加速性室性自主心律也時有發(fā)生。各

8、種程度的房室傳導(dǎo)阻滯和束支傳導(dǎo)阻滯也較多見，嚴(yán)重者可為完全性房室傳導(dǎo)阻滯。室上性心律失常則較少見，多發(fā)生在心力衰竭者中。前壁心肌梗塞易發(fā)生室性心律失常；下壁心肌梗塞易發(fā)生房室傳導(dǎo)阻滯；前壁心肌梗死若發(fā)生房室傳導(dǎo)阻滯時，說明梗死范圍廣泛，且常伴有休克或心力衰竭，故情況嚴(yán)重，預(yù)后較差。,,五.低血壓和休克：疼痛期中常見血壓下降，若無微循環(huán)衰竭的表現(xiàn)僅能稱之為低血壓狀態(tài)。如疼痛緩解而收縮壓仍低于80mmHg，病人煩躁不安、面色蒼白、皮膚濕冷、

9、脈細(xì)而快、大汗淋漓、尿量減少(<20ml/h)、神志遲鈍、甚至昏厥者則為休克的表現(xiàn)。休克多在起病后數(shù)小時至1周內(nèi)發(fā)生，見于20%的病人，主要是心源性，為心肌廣泛(40%以上)壞死，心排血量急劇下降所致，神經(jīng)反射引起的周圍血管擴張為次要因素，有些病人尚有血容量不足的因素參與。嚴(yán)重的休克可在數(shù)小時內(nèi)死亡，一般持續(xù)數(shù)小時至數(shù)天，可反復(fù)出現(xiàn)。,,六.心力衰竭：發(fā)生率30%～40%，此時一般左心室梗死范圍已>20%，為梗塞后心肌收縮力

10、明顯減弱，心室順應(yīng)性降低和心肌收縮不協(xié)調(diào)所致。主要是急性左心衰竭，可在發(fā)病最初數(shù)天內(nèi)發(fā)生或在疼痛、休克好轉(zhuǎn)階段出現(xiàn)，也可突然發(fā)生肺水腫為最初表現(xiàn)。病人出現(xiàn)胸部壓悶，窒息性呼吸困難，端坐呼吸、咳嗽、咳白色或粉色泡沫痰、出汗、發(fā)紺、煩躁等，嚴(yán)重者可引起頸靜脈怒張、肝大、水腫等右心衰竭的表現(xiàn)。右心室心肌梗塞者可一開始即出現(xiàn)右心衰竭表現(xiàn)，伴血壓下降。,心電圖特征,1．基本圖形1. 有Q波心肌梗死者，其心電圖表現(xiàn)為：（1）病理性Q波：寬而深的

11、Q波，在面向心肌壞死區(qū)的導(dǎo)聯(lián)上出現(xiàn)。（2）ST段抬高呈弓背向上型：在面向壞死區(qū)周圍心肌損傷區(qū)的導(dǎo)聯(lián)上出現(xiàn)。（3）T波倒置：在面向損傷區(qū)周圍心肌缺血區(qū)的導(dǎo)聯(lián)上出現(xiàn)。2. 在無Q波心肌梗死者中，心內(nèi)膜下心肌梗死的心電圖特點是：無病理性Q波，有普遍性ST段壓低≥0.1mV，但aVR導(dǎo)聯(lián)（有時還有V1 導(dǎo)聯(lián)）ST段抬高，或有對稱性T波倒置。,,2．圖形演變與分期(1)早期(超急性期)：巨大高聳T波，以后迅速出現(xiàn)ST段抬高，ST-T也可聯(lián)

12、成單向曲線，但無壞死型Q波。此期通常持續(xù)數(shù)小時。(2)急性期：壞死型Q波、損傷型ST段抬高和缺血型T波倒置同時并存。有無壞死型Q波是早期與急性期的區(qū)別點。此期持續(xù)數(shù)日至數(shù)周。(3)近期(亞急性期)：抬高的ST段回復(fù)到基線，而壞死型Q波及缺血型T波改變依然存在。ST段是否回到基線是急性期與近期的區(qū)別點。此期持續(xù)數(shù)周至數(shù)月。(4)陳舊期(愈合期)：遺留有壞死型Q波，倒置的T波已恢復(fù)正?；蜷L期無變化。,常見心肌梗死的定位,廣泛前壁心梗,

13、下壁心梗,前間壁心梗,后壁心梗,心肌損傷標(biāo)記物,心肌損傷時，酶可從損傷的心肌細(xì)胞釋放出來，引起血清中相應(yīng)的酶活性增高。與心肌損傷相關(guān)的酶主要有天冬氨酸轉(zhuǎn)移酶（AST)、肌酸激酶（CK）、及肌酸激酶同工酶（CK-MB）。心肌肌鈣蛋白Ⅰ（cTnⅠ或心肌肌鈣蛋白T(cTnT)在心肌纖維壞死時釋放入血，是目前敏感性和特異性最高的標(biāo)志物。,AMI的血清心肌標(biāo)記物及其檢測時間,并發(fā)癥,1．乳頭肌功能失調(diào)或斷裂:心尖區(qū)出現(xiàn)收縮中晚期喀喇音和吹風(fēng)樣收縮

14、期雜音，第一心音可不減弱，多發(fā)生在二尖瓣后乳頭肌，見于下壁心梗。 　2．心臟破裂:常在起病1周內(nèi)出現(xiàn)，多為心室游離壁破裂，造成心包積血引起急性心包壓塞而猝死。室間隔穿孔，在胸骨左緣3～4肋間出現(xiàn)響亮的收縮期雜音，常伴有震顫，但有的為亞急性。 　3．栓塞:見于起病后1～2周，可引發(fā)腦、腎、脾、四肢等動脈栓塞。 　4．心室壁瘤:多見于左心室。左側(cè)心界擴大，心臟搏動廣泛，搏動減弱或反常搏動。ST段持續(xù)升高，X線和超聲可見左室局部心緣突出

15、。 　5．心肌梗死后綜合征:表現(xiàn)為心包炎，胸膜炎或肺炎，有發(fā)熱，胸痛等癥狀。可能為機體對壞死物質(zhì)過敏。,急救管理,急診室快速有效干預(yù)1.急診室快速的初步評估（<10分鐘）（1）測量生命體征，評估氧飽和度情況。（2）快速建立靜脈通路。（3）獲取18導(dǎo)聯(lián)心電圖并回顧結(jié)果。（4）進行簡短、有針對性的病史詢問與體檢。（5）回顧并完成溶栓清單，檢查有無禁忌癥。（6）獲得初次的血清心肌酶標(biāo)記物水平，初次的電解質(zhì)及凝血檢查結(jié)果。

16、（7）獲取床邊胸片（<30分鐘）,2.急診室緊急的常規(guī)治療（MONA問候）,（1）morphine嗎啡，IV（適用于硝酸甘油未能緩解的疼痛）。（2）oxygen給氧，4L/min，保持SpO2>90%.（3）nitroglycerin硝酸甘油，舌下含服、噴霧或IV.（4）aspirin阿司匹林，160-325mg（如先前未給時）。,治療要點,對ST段抬高的AMI，強調(diào)及早發(fā)現(xiàn)，及早住院，并加強住院前的就地處理。治療原

17、則是盡快恢復(fù)心肌的血液灌注（到達(dá)醫(yī)院后30分鐘內(nèi)開始溶栓或90分鐘內(nèi)開始介入治療）以挽救瀕死的心肌、防止梗死擴大或縮小心肌缺血范圍，保護和維持心臟功能，及時處理嚴(yán)重心律失常、泵衰竭和各種并發(fā)癥，防止猝死，使患者不但能渡過急性期，且康復(fù)后還能保持盡可能多的有功能的心肌。 ? 時間就是心肌 ?,一.一般治療,1. 休息：急性期臥床休息，保持環(huán)境安靜。減少探視，防止不良刺激，解除焦慮。2. 監(jiān)測：在冠

18、心病監(jiān)護室進行心電圖、血壓和呼吸的監(jiān)測，除顫儀應(yīng)隨時處于備用狀態(tài)。密切觀察心律、心率、血壓和心功能的變化。3. 吸氧：對有呼吸困難和血氧飽和度降低者，最初幾日間斷或持續(xù)通過鼻管面罩吸氧。4. 建立靜脈通道：保持給藥途徑暢通。5. 阿司匹林：無禁忌證者即服水溶性阿司匹林或嚼服腸溶阿司匹林150-300毫克，然后每日1次，3后改為75-150毫克，每日1次長期服用。,二、解除疼痛：,選用下列藥物盡快解除疼痛：１、哌替啶50-100mg

19、肌內(nèi)注射或嗎啡5-10mg皮下注射，必要時1-2小時后再注射一次，以后每4-6小時可重復(fù)應(yīng)用，注意防止對呼吸功能的抑制。２、痛較輕者可用可待因或罌粟堿。３、或再試用硝酸甘油或硝酸異山梨酯舌下含用或靜脈滴注，要注意心率增快和血壓降低。,三.再灌注心肌,起病3-6小時最多在12小時內(nèi)，使閉塞的冠狀動脈再通，心肌得到灌注，瀕臨壞死的心肌可能得以存活或使壞死范圍縮小，減輕梗死后心肌重塑，預(yù)后改善，是一種積極的治療措施。 常用的方法有溶栓療法、經(jīng)

20、皮冠狀動脈介入治療（PCI）、緊急主動脈－冠狀動脈旁路移植術(shù) 。,溶栓療法,所有在癥狀發(fā)作后12h內(nèi)就診的ST段抬高的心肌梗死病人，若無禁忌癥均可考慮溶栓治療。發(fā)病雖超過12h但仍有進行性胸痛和心電圖ST段抬高者，也可考慮溶栓治療。,溶栓適應(yīng)癥,1. 2個或2個以上相鄰導(dǎo)聯(lián)ST段抬高（胸導(dǎo)聯(lián)≥0.2mV,肢導(dǎo)聯(lián)≥0.1mV），或病史提示進行心肌梗死伴左束支傳導(dǎo)阻滯，起病時間75歲，經(jīng)權(quán)衡利弊后仍可考慮。3. ST段抬高的心肌梗死發(fā)病時

21、間已達(dá)12-24h，如仍有進行性缺血性胸痛，廣泛ST段抬高者可考慮。,溶栓禁忌癥,1.既往發(fā)生過出血性腦卒中，一年內(nèi)發(fā)生過缺血性腦卒中或腦血管事件；2.顱內(nèi)腫瘤；3.近期（2～4周）有活動性內(nèi)臟出血；4.可疑為主動脈夾層；5.入院時有嚴(yán)重且未控制的高血壓（大于180-110mmHg）或慢性嚴(yán)重高血壓病史；6.目前正在使用治療劑量的抗凝藥或已知有出血傾向；7.近期（2～4周）有創(chuàng)傷史，包括頭部外傷、創(chuàng)傷性心肺復(fù)蘇或較長時間（大

22、于10分鐘）的心肺復(fù)蘇；8.近期（小于3周）行外科大手術(shù)；9.近期（小于2周）曾有在不能壓迫部位的大血管行穿刺術(shù)。,常用溶栓藥物,常用溶栓藥物有尿激酶（UK）、鏈激酶（SK）或重組組織纖維蛋白酶原激活劑（rt-PA）等。靜脈注射時用10ml生理鹽水溶解后加入100ml的5%葡萄糖液內(nèi)。,靜脈溶栓后臨床評價再通的標(biāo)準(zhǔn),開始給藥后2小時內(nèi)，具備下列4項中的2項或以上者，考慮為血管已再通，但第2、3項組合不能判為再通：①心電圖的ST段迅

23、速下降，并較給藥前下降50%；②缺血性胸痛完全消失，或明顯減少至80%；③出現(xiàn)再灌注性心律失常；④CK-MB的峰值提前到發(fā)病14小時以內(nèi)或CK峰值提前到16小時以內(nèi)。,靜脈溶栓的常見并發(fā)癥,1.過敏：過去1年內(nèi)使用過鏈激酶的患者禁忌溶栓。2.出血：多數(shù)患者的出血較輕微，嚴(yán)重的出血包括消化道出血、穿刺部位血腫等。3.腦卒中：是溶栓治療最嚴(yán)重的并發(fā)癥，與患者的臨床特點和所使用的溶栓劑有關(guān)。4.其他：心臟破裂、泵功能衰竭和心源性休

24、克，少見脾破裂、主動脈夾層動脈瘤和膽固醇栓塞。,經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（PCI）,經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（PCI）包括球囊擴張與支架植入，是冠脈狹窄最直接、最主要的治療方法。PCI必須在心臟病發(fā)作后的12小時內(nèi)進行。理想狀態(tài)下，PCI應(yīng)在患者入院的90分鐘內(nèi)進行。,四.心梗合并心律失常的處理,(1)竇性心動過緩：見于下壁心梗，可觀察，嚴(yán)重者使用阿托品或安裝臨時起搏器。　(2)房室傳導(dǎo)阻滯：I度可不做處理，但要密切觀察。Ⅱ度I型、Ⅱ度Ⅱ型或

25、Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯在心率慢時，可用阿托品或安裝臨時起搏器?！?3)室上性心律失常：房性心動過速、房撲和房顫可用洋地黃類藥物或胺碘酮等。對房撲和房顫，如果導(dǎo)致血流動力學(xué)障礙或缺血加重時，可用同步電復(fù)律?！?4)室性心律失常：對于室速、多源、頻發(fā)室早應(yīng)用利多卡因，50～75 mg，靜脈注射，間隔15～20分鐘，重復(fù)1次，可連續(xù)用3次。如有效，繼續(xù)以2～4 mg／min靜脈滴注24小時。也可以用胺碘酮，150 mg，10分鐘靜注，然后以1

26、mg/min靜脈滴注6小時，再以1．5 mg／min靜脈滴注維持。持久室速或室顫時，應(yīng)立即電復(fù)律。加速性室性自主心律一般不做處理?！?5)束支傳導(dǎo)阻滯：新出現(xiàn)的右束支傳導(dǎo)阻滯合并左前分支阻滯或右束支傳導(dǎo)阻滯合并左后分支阻滯，雙束支傳導(dǎo)阻滯及新發(fā)生的左束支傳導(dǎo)阻滯，可安裝臨時起搏器。,五.急性心肌梗死并發(fā)泵衰竭的治療,(1)急性左心衰竭：速尿(呋塞米)10～40 mg，靜脈注射。硝酸甘油5～10μg/min開始，靜脈泵入或滴注，逐步加量

27、至30～50 μg／min，維持收縮壓在100 mmHg(13．3 kPa)。或硝普鈉從10～15μg/min開始，靜脈泵人或滴注，逐步加量，要嚴(yán)密監(jiān)測血壓變化。正性肌力藥物可用多巴胺、多巴酚丁胺，心肌梗死后24小時內(nèi)應(yīng)避免使用洋地黃制劑，出現(xiàn)快速室上性心律失常時可以使用。應(yīng)用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制，小劑量開始，逐步增加劑量?！　?2)低血壓或心源性休克：是嚴(yán)重左心室功能不全導(dǎo)致低心排血量綜合征的表現(xiàn)?？裳a充血容量，應(yīng)用多巴胺5～15

28、μg／(kg.min)，靜脈滴注，待血壓回升后可加用多巴酚丁胺以減少多巴胺用量，并應(yīng)用血管擴張劑，糾正酸中毒等，如無效則主動脈氣囊反搏術(shù)。有條件應(yīng)血流動力學(xué)檢查，監(jiān)測肺楔嵌壓和中心靜脈壓等指標(biāo)。　　(3)急性右心室梗死：對有血流動力學(xué)變化者，應(yīng)在血流動力學(xué)監(jiān)測下，用生理鹽水或低分子右旋糖酐擴充血容量，同時加用多巴酚丁胺5～15μg/(kg·min)，或多巴胺。應(yīng)禁用硝酸酯和利尿劑。對伴有左心室功能不全時，可應(yīng)用動脈擴張劑(

29、硝普鈉)或主動脈內(nèi)球囊反搏以降低左心室后負(fù)荷，視病情應(yīng)用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑。,急性心梗搶救心得,1.中老年患者如出現(xiàn)胸悶、胸痛、牙痛、上腹痛或上肢酸痛麻木等情況常規(guī)進搶救室行心電圖檢查。如懷疑心梗則要行18導(dǎo)聯(lián)心電圖檢查。2.常規(guī)中高流量給氧、心電監(jiān)護，電極片黏貼空出除顫部位，以利于患者突然出現(xiàn)室顫時除顫所需。,,3.開通兩路靜脈通路，采集血常規(guī)、血型、凝血、生化、心肌酶譜、肌鈣蛋白、血氣等標(biāo)本，盡快送檢，并貼加急標(biāo)志。4.專人