冠心病與介入治療

1、冠心病及心臟介入術(shù)后護理,,冠狀動脈粥樣硬化性心臟?。–oronary Atherosclerotic Heart Disease, CAHD） - 指冠狀動脈粥樣硬化使血管腔狹窄或阻塞和（或）因冠狀動脈功能性改變（痙攣） 導致心肌缺血缺氧或壞死而引起的心臟病， 統(tǒng)稱冠狀動脈性心臟?。–HD）。 - 簡稱冠心病，亦稱缺血性心臟病（IHD）。,中國心血管疾病流行趨勢極為嚴峻未來我國冠心病患病率,摘自 WHO 全球健康報

2、告,主要危險因素,高血壓,年齡、性別,血脂異常（最因素要）,糖尿病和糖耐量異常,吸煙,次要危險因素,肥胖 缺少體力活動 進食過多的動物脂肪、 膽固醇、糖和鈉鹽 遺傳因素,血中同型半胱氨酸增高胰島素抵抗增強血中纖維蛋白原及一些凝血因子增高病毒、衣原體感染,近年來發(fā)現(xiàn)的危險因素,,血管內(nèi)皮,無癥狀性心肌缺血 心絞痛 心肌梗死 缺血性心肌病 猝死,1979，WHO分型標準,臨床分型,近年分為急性冠脈綜合征（A

3、CS）和慢性冠脈?。–AD）或稱慢性缺血綜合征（CIS）兩大類。,臨床分型,,一、心絞痛（一）穩(wěn)定型心絞痛（二）不穩(wěn)定型心絞痛二、心肌梗死,本課程重點介紹,,,,穩(wěn)定型心絞痛 亦稱穩(wěn)定型勞力性心絞痛。 在冠狀動脈狹窄的基礎(chǔ)上，由于心肌負荷的增 加而引起心肌急劇的、暫時的缺血與缺氧的臨床綜合征。 男性多于女性，多數(shù)病人年齡在40歲以上。,stable angina pectoris,,常見誘因 勞累 情緒激動 飽食 受

4、寒 急性循環(huán)衰竭,1.部位：胸骨后或心前區(qū)放射至頸、肩、 左臂尺側(cè)等2.性質(zhì)：壓迫感、緊縮感、燒灼感、悶痛等3.誘因：體力勞動、情緒激動、飽餐、寒冷、 吸煙、休克等4.持續(xù)時間：持續(xù)數(shù)分鐘，休息或含化硝酸 甘油可迅速緩解（1～3分鐘緩解）體征：發(fā)作時面色蒼白、出冷汗、心率增快、血壓升高,以發(fā)作性胸痛為主要臨床表現(xiàn)，典型疼痛特點,癥狀,1.靜息時半數(shù)病人正常，可有陳舊性心肌梗死

5、的改變2.發(fā)作時心肌缺血性ST段壓低（≥0.1mV），T波倒置3.運動負荷試驗及24小時動態(tài)心電圖 提高缺血性的檢出率,心電圖 是發(fā)現(xiàn)心肌缺血，診斷心絞痛最常用的檢查方法,選擇性冠脈造影：具有確診價值—“金標準”,,治療原則 避免誘發(fā)因素 改善冠脈血供和降低心肌氧耗，緩解疼痛 治療動脈粥樣硬化 預防心肌梗死和猝死 改善生存，提高生活質(zhì)量,不穩(wěn)定型心絞痛（UA） 典型穩(wěn)定型勞力性心絞痛以外的缺血性胸痛的統(tǒng)稱

6、。 UA和非ST段抬高心肌梗死（NSTEMI）的關(guān)系？病理生理和臨床表現(xiàn)近似，但嚴重程度不同。沒有心肌壞死生化標志物出現(xiàn)，為UA；若有，則為NSTEMI。,,概述,,不穩(wěn)定型心絞痛的胸痛部位、性質(zhì)與穩(wěn)定型心絞痛相似，但具有以下特點之一：,1. 1個月內(nèi)疼痛發(fā)作頻率增加、程度加重、時限延長、誘因改變，硝酸酯類藥物緩解作用減弱。2. 1個月之內(nèi)新發(fā)生的較輕負荷所誘發(fā)的心絞痛。3. 休息狀態(tài)下發(fā)作心絞痛或較輕微活動即可誘發(fā)，發(fā)作

7、時表現(xiàn)有ST段抬高的變異型心絞痛。 此外，由于貧血、感染、甲亢、心律失常等原因誘發(fā)的心絞痛稱為繼發(fā)性不穩(wěn)定型心絞痛。,18,1.一般處理 臥床休息與飲食 24小時心電監(jiān)護 給氧2.緩解疼痛硝酸酯制劑 、β受體阻滯 劑、嗎啡（必要時）3.抗凝（栓）4.其他,,他汀類藥物,心肌梗死（MI）是心肌長時間缺血導致的心肌細胞死亡。為在冠狀動脈病變的基礎(chǔ)上，發(fā)生冠狀動脈血供急劇減少或中斷，使相應心肌嚴重而持久地急性缺血導致的心肌

8、細胞死亡。 急性心肌梗死（AMI）臨床表現(xiàn)有持久的胸骨后劇烈疼痛、發(fā)熱、白細胞計數(shù)和血清心肌壞死標志物增高以及心電圖進行性改變；可發(fā)生心律失常、休克或心力衰竭。屬ACS的嚴重類型。,晨起6～12時交感活動飽餐,高脂飲食,血黏度活動, 激動等心肌需氧休克.脫水.出血、外科手術(shù)、嚴重心律失常心排血量 冠狀動脈灌注,急性心肌梗死,冠脈粥樣硬化,,管腔狹窄超過75%,不穩(wěn)定粥樣斑塊,斑塊增大、破潰、出血、血栓形成,管腔

9、閉塞血供急劇減少或中斷,,,持續(xù)痙攣,,,,,,,,,,,,,,,,,誘因,20～30分鐘以上,,1.先兆,發(fā)病前數(shù)天有乏力、胸部不適，活動時心悸、氣急、煩躁、心絞痛等前驅(qū)癥狀。 心絞痛發(fā)作較以往頻繁、性質(zhì)較劇、持續(xù)時間長，硝酸甘油療效差，誘發(fā)因素不明顯。,臨床表現(xiàn),,1.先兆,2.癥狀,（1）疼痛：最早最突出（2）全身癥狀（3）胃腸道癥狀（4）心律失常：多24小時內(nèi)出現(xiàn)， R on T 室 顫先兆，室顫為院前主要死因

10、（5）低血壓和休克（6）心力衰竭：主要為急性左心衰竭,臨床表現(xiàn),,1.先兆,2.癥狀,3.體征,（1）心率增快，也可減慢，心律不齊（2）心尖部第一心音減弱，“奔馬律”（3）除AMI早期血壓可增高外，幾乎都有血壓下降,臨床表現(xiàn),,1.先兆,2.癥狀,3.體征,4.并發(fā)癥,（1）乳頭肌功能失調(diào)或斷裂（2）心臟破裂：少見（3）栓塞：可腦、腎、脾或四肢等動脈栓塞（4）心室壁瘤：主要見于左心室 （5）心肌梗死后綜合征,臨床表現(xiàn),

11、實驗室檢查,（1）血液檢查（2）血清心肌壞死標志物： 心肌肌鈣蛋白Ｉ（cTnI）或T（cTnT） -診斷心肌壞死最特異和敏感的首選指標 肌酸激酶同工酶（CK-MB）- 適于早期（＜4小時）AMI診斷和判定溶栓 肌紅蛋白,,,,1.一般治療 休息：未行灌注前，絕對臥床休息 吸氧 心電監(jiān)測 給予阿司匹林2.解除疼痛3.再灌注心肌,3.再灌注心肌,,（1）PCI（2）溶栓療法（3）緊急主動脈-冠狀動脈

12、旁路移植術(shù),,冠心病介入治療,經(jīng)皮冠狀動脈介入治療( percutaneous coronary intervention，PCI)，是指經(jīng)心導管技術(shù)疏通狹窄甚至閉塞的冠狀動脈管腔，從而改善心肌的血流灌注的治療方法。包括：1、經(jīng)皮冠狀動脈球囊血管成形術(shù)（percutaneous coronary angioplasty，PTCA）2、冠狀動脈支架植入術(shù)3、冠狀動脈旋磨術(shù)（rotational atherectomy）4、冠脈內(nèi)血

13、栓抽吸5、切割球囊成行術(shù)目前PTCA加支架植入術(shù)已成為治療本病的重要手段。,介入治療指征,1、 對于慢性穩(wěn)定型冠心病有較大范圍心肌缺血證據(jù)的患者，介入治療是緩解癥狀的有效方法之一。2、 不穩(wěn)定心絞痛和非ST段抬高性心肌梗死的高?；颊撸岢M早介入治療。高?；颊咧饕ǎ悍磸桶l(fā)作心絞痛或心肌缺血或充分藥物治療時活動耐量低下；血心肌酶指標升高；心電圖新出現(xiàn)的ST段壓低；出現(xiàn)心力衰竭或出現(xiàn)二尖瓣反流或原有反流惡化；血流動力學不穩(wěn)定；持續(xù)

14、室速；6個月內(nèi)接受過介入治療；曾行冠脈旁路移植術(shù)等。3、 對于急性ST段抬高性心肌梗死患者早期治療的關(guān)鍵在于開通梗死相關(guān)血管（IRA），盡可能挽救瀕死心肌，降低患者急性期的死亡風險并改善長期預后。,冠脈造影術(shù),1 定義：選擇性的向冠狀動脈內(nèi)注入造影劑而顯示冠狀動脈走形和病變的一種心血管造影方法。2 適應癥：①不典型胸痛 ，為明確診斷者；②有典型的缺血性心絞痛癥狀③無創(chuàng)性檢查提示有心肌缺血改變，而無臨床癥狀者；④不明原因的心律

15、失常⑤不明原因的左心功能不全⑧先心性和瓣膜病等重大手術(shù)前，其易合并有冠狀動 脈畸形或動脈粥樣硬化，可以在手術(shù)的同時進行干預。,1、經(jīng)皮冠狀動脈球囊血管成形術(shù)（PTCA）,采用股動脈途徑或橈動脈途徑，將指引導管送至待擴張的冠狀動脈口，再將相應大小的球囊沿導引鋼絲送到狹窄的節(jié)段，根據(jù)病變的特點用適當?shù)膲毫蜁r間進行擴張，達到解除狹窄的目的 。但單純PTCA發(fā)生冠狀動脈急性閉塞和再狹窄的發(fā)生率較高。急性閉塞多見于術(shù)后24小時內(nèi)，

16、發(fā)生率在3%-5%，可導致患者急性心肌梗死，甚至死亡。在狹窄一般發(fā)生于術(shù)后6個月內(nèi)，發(fā)生率在25%-50%，患者會再次出現(xiàn)心絞痛癥狀，多需再次血運重建。由于以上的局限性，目前已很少單獨使用。,PTCA基本步驟,1 局部麻醉下穿刺股動脈或橈動脈，并讓血液充分肝素化。2將帶球囊的導管送入冠狀動脈狹窄節(jié)段，并擴張球囊。3擴張完畢，抽癟球囊，進行冠狀動脈造影，評價效果。4、退出導管，對穿刺處進行止血、加壓包扎等。,2、冠狀動脈支架植入術(shù),

17、將以不銹鋼或合金材料制成的網(wǎng)狀帶有間隙的支架置入冠狀動脈內(nèi)狹窄的階段支撐血管壁，維持血流通常，可減少PTCA后的血管彈性回縮，并封閉PTCA是可能產(chǎn)生的夾層，大大減少了PTCA術(shù)中急性血管閉塞的發(fā)生。但由于支架置入部位內(nèi)膜增生性改變，術(shù)后支架內(nèi)再狹窄仍是主要的問題。早期應用的是裸金屬支（bare metal stent，BMS）術(shù)后6個月內(nèi)再狹窄率為20%-30%。藥物洗脫支架（drug eluting stent，DES）在裸支架的金

18、屬表面增加具有良好生物相容性的涂層和藥物，此種支架置入后，平滑肌的增生被抑制，使再狹窄進一步降低（10%以下）。但DES使血管內(nèi)皮化延遲而造成支架內(nèi)血栓發(fā)生率較高。,支架植入步驟,1\局部麻醉下穿刺股動脈或橈動脈，并讓血液充分肝素化。2、將支架送入冠狀動脈內(nèi)已經(jīng)或未經(jīng)PTCA擴張的狹窄節(jié)段支撐血管壁，維持血流通暢。3、進行冠狀動脈造影，評價效果。4、退出導管，對穿刺處進行止血、加壓包扎等。,,介入路徑,1、股動脈路徑：股動脈比較粗

19、大，穿刺成功率高。缺點是術(shù)后臥床時間長，穿刺相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率較高，如：出血、血腫、假性動脈瘤、動靜脈瘺和腹膜后血腫等。2、橈動脈路徑：術(shù)后壓迫時間短，無需臥床，患者不適感較股動脈路徑輕，而且并發(fā)癥較少，因此逐漸成為目前PCI治療的首選路徑。,常見并發(fā)癥,1、出血。2、急性和亞急性的血栓形成。3、側(cè)支閉塞。4、支架擴張不完全。5、支架邊緣夾層。6、冠狀動脈穿孔。7、支架內(nèi)再狹窄。8、周圍血管損傷如血管夾層、動脈瘤等。,術(shù)前

20、護理,1 術(shù)前溝通2 術(shù)前指導：練習床上排便、排空膀胱。3 術(shù)前準備：術(shù)前檢查、備皮、準備術(shù)中用藥、左上肢留置靜脈套管針、抗生素及造影劑敏試、準備專用器材、設(shè)備、遵醫(yī)囑給藥：如阿司匹林、氯吡格雷等。,,,術(shù)后護理常規(guī),一：飲食 1、飲食規(guī)律、少食多餐，避免過飽; 2、宜低脂、低膽固醇容易消化的食物; 3、忌易脹氣食物、煙酒、濃茶、咖啡等; 4、鼓勵無心功能不全的患者多飲水，4-8小時飲水1000-2

21、000ml,促進造影劑的排出。.,,二：造影術(shù)后體位與活動 1、橈動脈穿刺路徑在拔除鞘管后對穿刺點局部壓迫4~6H后可拆除加壓繃帶。冠脈造影術(shù)后6～8h可翻身，12h可坐起(年齡>65歲老年人、女性、局部組織松弛、凝血機制不正常、壓迫時即已有血腫存在者、長期大量應用抗凝藥者、2次以上介入手術(shù)者可適當延遲坐起時間)并逐漸下床活動。 2、股動脈入路進行造影后，可即刻拔管，常規(guī)壓迫穿刺點20分鐘，如無活動性出血，可制動并加壓包扎，

22、18~24H可解除繃帶開始輕度活動；如果使用封堵器，患者可以平臥制動6H后開始床上活動，術(shù)后第二天復查血常規(guī)、電解質(zhì)、肝腎功、心肌酶等，無異常第三天可出院。,支架植入術(shù)后護理,1心電監(jiān)護：持續(xù)心電監(jiān)護24-48h，嚴密監(jiān)測患者心率、心律、血壓、 呼吸的變化及時發(fā)現(xiàn)有無頻發(fā)早搏、室速、室顫、房室傳導阻滯等。有無T波和ST段等心肌缺血性改變及心肌再梗死的表現(xiàn)，經(jīng)常詢問患者有無胸痛、胸悶、心悸等不適癥狀，對于心律失常心絞痛、血壓下降等患者，應

23、適當延長監(jiān)測時間。,支架植入術(shù)后護理,2、術(shù)側(cè)肢體的護理術(shù)后患者安返病房，病人取平臥位，穿刺部位用2Kg鹽袋壓迫6h，穿刺側(cè)下肢制動12h，絕對避免彎曲，24小時后方可下床活動。非穿刺側(cè)肢體可適當隨意活動，并指導家屬對其進行肢體按摩，防止下肢靜脈血栓形成、肺栓塞等合并癥，有下肢靜脈曲張者忌按摩下肢。皮下血腫和出血是冠脈介入治療術(shù)后最常見的并發(fā)癥。因此穿刺點應加壓包扎并經(jīng)常查看鹽袋是否移位，肢體位置是否恰當，局部皮膚顏色是否異常，術(shù)側(cè)肢

24、體皮溫色澤感覺足背動脈搏動是否減弱或消失，皮膚是否蒼白及皮溫高低，了解供血情況，一旦搏動消失，表示有血栓形成，立即通知醫(yī)生，壓迫止血應懸在穿刺點上方緊靠股溝韌帶之下，壓迫穿刺點易引起皮下血腫。,支架植入術(shù)后護理,3、抗凝期的護理 為預防術(shù)后急性和亞急性血栓形成，術(shù)后有效抗凝治療可預防血栓形成，臨床上給予抗凝劑預防，常規(guī)給以低分子肝素鈉5000/12h皮下注射。口服阿司匹林、波立維抗凝治療，但用藥期間易引起

25、出血，特別是低分子肝素鈉在皮下注射時不正確的注射方法易引起皮下出血。嚴格執(zhí)行正確的注射方法，一般選擇腹壁臍周左右10cm范圍避開臍周2cm注射，藥液注入脂肪層，因腹壁脂肪層較厚，皮下疏松組織對藥物的滲透吸收較好，同時不易進入肌層引起出血。,支架植入術(shù)后護理,4、留置鞘管和拔鞘管的護理 術(shù)中需保留股動脈鞘管的病人應密切觀察鞘管處有無滲血，患者應保持仰臥位穿刺側(cè)肢體不可彎曲，防止鞘管扭曲、斷裂，一般術(shù)后4-6h多數(shù)患者病情均能恢復平穩(wěn)，即

26、可拔管。,拔管時的護理,(1)做好解釋工作。   (2)準備常規(guī)物品：敷料、剪刀、手套、各種搶救藥物(多巴胺、阿托品、利多卡因)、除顫儀、注射器、彈力膠布等。 (3)測血壓。 (4)協(xié)助患者排尿。 (5)測凝血四項。 (6)保持有效的靜脈通路。,,（7）拔管時配合：1 主動詢問患者主訴，如有無胸悶、胸痛、心慌、氣緊、面色蒼白、出冷汗等2 嚴密監(jiān)測生命體征，若心

27、率突然減慢低于50次/分并伴有不適，立即遵醫(yī)囑予阿托品靜脈注射；3-5分鐘測收縮壓低于90mmHg，伴有面色蒼白、出冷汗或惡心、嘔吐等，遵醫(yī)囑使用多巴胺、加快補液等。3 出現(xiàn)心跳停止，立即行心肺復蘇。,拔鞘管后的護理,拔除鞘管后，壓迫穿刺點20～40min，在壓迫止血的同時密切觀察足背動脈搏動情況及術(shù)肢皮膚色澤、溫度，患者的一般情況及主訴，及時向醫(yī)生匯報。穿刺點壓迫后如不出血既可加壓包扎，即以穿刺點為中心，墊紗布數(shù)塊，繃帶一卷，繃緊

28、皮膚環(huán)繞腹股溝，大腿外側(cè)。但穿刺處長時間壓迫止血可造成動脈血栓，因此術(shù)后加壓包扎松緊度要適宜，既要達到止血的目的，又要避免血栓的形成。沙袋常規(guī)加壓6h~12h，如有出血應視出血情況延長加壓2～4h，穿刺肢體適宜保暖，術(shù)中應用肝素穿刺口處需延長壓迫止血時間。取下沙袋后仍應至少平臥6h，嚴密觀察穿刺點有無出血、皮下氣腫（胸部皮下組織有氣體積存時）和淤血，觀察生命體征的變化，有異常及時通知醫(yī)生。,5 活動及臥床時間,平診PTCA術(shù)后24

29、h指導患者下地，急診PTCA視病情遵醫(yī)囑而定。特殊病情者遵醫(yī)囑延長至術(shù)后2～3d。注意觀察首次下床活動時的全身及局部情況，有變化及時向醫(yī)生報告。,,1、盡量避免增加腹壓的因素：咳嗽、打噴嚏、用力排便等； 2、穿刺處出血及任何不適應立即告知醫(yī)護人員。三：疼痛護理（傷口及腰部） 1、評估患者疼痛部位、程度； 2、指導患者全身放松，穿刺側(cè)肢體制動，其余肢體均可活動； 3、若為腰痛可按

30、腰部或軟墊； 4、必要時，遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)痛藥物； 5、提供安靜舒適的環(huán)境。 .,二 常見并發(fā)癥,1. 血管迷走反應及處理　常發(fā)生于冠脈造影術(shù)中、術(shù)后，拔除血管鞘管、壓迫止血（股動脈）或穿刺點劇烈疼痛時。表現(xiàn)為心室率突然減慢，由正常心率驟降至30次/ｍｉｎ，嚴重者出現(xiàn)交界性逸搏。而多數(shù)病人出現(xiàn)混合型即有心臟癥狀，又有血管迷走反射癥狀，患者除上述心率下降外，還伴有全身虛脫癥狀:表現(xiàn)為面色蒼白

31、、大汗淋漓、脈搏微弱、血壓下降、收縮壓<90mmhg以下、惡心、嘔吐等休克癥狀。（影響體內(nèi)兒茶酚胺釋放，通過刺激β受體，周圍血管收縮，心肌收縮過度增強。這一代償機制矛盾觸發(fā)抑制反射，使迷走張力升高，導致周圍血管擴張和心率減慢）。一旦出現(xiàn)迷走反射癥狀，立即暫停操作，待癥狀緩解后視病情再進行，同時擴容，加速輸液速度，靜脈注射阿托品1ｍｇ，經(jīng)上述處理3～5ｍｉｎ后血壓仍偏低者適當應用升壓藥物多巴胺等。,常見并發(fā)癥,2. 出血是最常見的并

32、發(fā)癥。 穿刺處局部瘀斑和直徑小于5ｃｍ的皮下血腫，經(jīng)穿刺處針眼往外滲血及冒血。機理可能與以下幾點有關(guān): 動靜脈穿刺未能一次成功，股動脈、股靜脈局部反復多次穿刺術(shù)后拔管穿刺處壓迫不當；術(shù)中術(shù)后不適當?shù)貞每鼓齽┬g(shù)前宣教不到位，病人肢體未能有效制動。處理：術(shù)后應嚴密觀察傷口敷料、穿刺部位皮膚顏色及溫度、按壓局部皮膚有無波動感等以了解有無皮下出血。術(shù)后制動，尤其大小便及咳嗽時。經(jīng)延長沙袋壓迫時間和給予50硫酸鎂溶液外敷后4～10天

33、皮下出血完全吸收，針眼處滲血經(jīng)消毒后重新壓迫股動脈穿刺點上方20～30ｍｉｎ，更換敷料加壓包扎后出血停止。,常見并發(fā)癥,前臂血腫和前臂骨筋膜室綜合征：前臂血腫是橈動脈遠離穿刺點的部位有破裂出血所致，由于出血可為周圍組織局限，血腫有自限性，可使用彈力繃帶包扎前臂。如果橈動脈破裂穿孔大，出血量大，可導致前臂骨筋膜室綜合征，主要癥狀有疼痛、活動障礙、感覺障礙、肢體腫脹、血管搏動減弱或消失及骨筋膜室內(nèi)壓力增高，一旦確診及時（6小時內(nèi)），切開深筋

34、膜徹底減壓。,常見并發(fā)癥,3假性動脈瘤的預防和處理  術(shù)后止血壓迫要確實可靠，壓迫結(jié)束后應聽診局部有無血管雜音。次日聽診股動脈穿刺局部并觸摸局部搏動，如發(fā)現(xiàn)血管雜音、觸摸到局部搏動，應盡快行超聲心動圖檢查確診，并在超聲指導下準確壓迫瘤蒂1h以上(壓迫有效時雜音應消失)，其后加壓包扎(據(jù)報道12h以內(nèi)行有效的局部壓迫者50％以上瘤體消失)。無效者在超聲指引下行瘤體穿刺，注入100～200U凝血酶或請普外科行手術(shù)修補。,

35、出院指導,飲食：飲食規(guī)律，低脂低膽固醇，避免過飽。活動：適度運動，不引起胸悶或其他不適為宜。體重：避免超重排便：保持通暢，避免用力排便及便秘。心理：保持情緒穩(wěn)定、樂觀、平和。藥物：遵醫(yī)囑用藥，監(jiān)測藥物副作用。保健卡：卡上注明姓名、所患疾病、經(jīng)常就診的醫(yī)院、藥盒放置的位置、家人電話等。門診隨訪：定期隨訪血脂、血糖、心電圖、超聲心動圖等。建議于出院后1～2周來門診復診1次，查肝功和血常規(guī)，術(shù)后6～9個月來院復查冠脈造影，有心絞