多臟器功能障礙綜合征診治進展

1、多臟器功能障礙綜合征(MODS)診治進展,鄭州大學第二附屬醫(yī)院 張鐵栓,人類良性疾病的第一殺手,歷 史 回 顧■國外：1973年Tilney報告18例腹主動脈瘤破裂術后因急性腎衰進行血透的病人，相繼出現(xiàn)心、肺、肝等多器官衰竭，病死率90%，命名為序慣性系統(tǒng)衰竭。1975年Baue觀察到創(chuàng)傷、感染所致的多個器官衰竭的病例，在《Arch Surg》上發(fā)表了著名的“70年代綜合征----進行性序慣性多系統(tǒng)器官衰竭”一文 ，首先提出 了

2、多 器 官 衰 竭 ( MOF)這一名稱及概念，以后日本、德國、前蘇聯(lián)從不同角度進行了報道。1991年美國胸科醫(yī)師學會與危重病醫(yī)學會在芝加哥集會，共同倡議將MOF,歷 史 回 顧更名為MODS，從而更加準確地反映了該綜合征的進行性和可逆性的特點。1995年中華醫(yī)學會急診醫(yī)學分會和中國中西醫(yī)結合學會急救醫(yī)學專業(yè)委員會也決定將MOF更名為MODS。 ■國內(nèi)：1986年解放軍總醫(yī)院王士雯教授報道了老年人多器官衰竭問題，為世界上首先報道。1

3、989年我校一附院對肺心病的多器官衰竭進行了系列研究，結果發(fā)表于《醫(yī)師進修雜志》、《醫(yī)學理論與實踐》雜志等。,幾 個 基 本 概 念,1994年歐美專家會議所作的定義及標準為■ 感染（infection）：指微生物在體內(nèi)存在或侵入正常組 織, 并在體內(nèi)定植和產(chǎn)生炎性病灶■全身炎癥反應綜合征（SIRS）：指任何致病因素（包括 感染性及非感染性）作用于機體所引起的全身性炎癥 反應。其診斷標準至少符合下列2項依據(jù)

4、：①體溫>38℃ 或90次/分；③呼吸>20次/分或PaCO212 ×109/L或10%,幾 個 基 本 概 念,菌毒癥（Sepsis）：是指僅由感染引起的SIRS。診斷標準：①必須具有活動的細菌感染的確實證據(jù)；②其余指標同SIRS。Sepsis國內(nèi)以前譯為膿毒癥 膿毒性休克（Septic shock）：指嚴重的菌毒癥病人在給予足量液體復蘇仍無法糾正持續(xù)低血壓，常伴有低灌注狀態(tài)或器官功能障礙。既往有的文獻將這

5、一過程稱為septic syndrome，由于其概念模糊、含義不清而建議不用。其診斷標準：⑴感染/炎癥依據(jù)至少具備2項：①體溫>39℃或12×109/L;③陽性細菌培養(yǎng)；④有感染源。⑵病理生理改變（至少具備1項）：①代謝性酸中毒（AG>20）;②體循環(huán)血管阻力（SVR）<800dyne.sec.cm-5 ；③收縮壓<90mmHg超過2小時,幾 個 基 本 概 念,急性肺損傷 (ALI)：指在感染、

6、創(chuàng)傷等打擊后發(fā)生的炎癥反應引起的肺部的損害，除了PaO2/FiO2<300mmHg之外，其余診斷標準同ARDS急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）： 所有ARDS病人都有ALI，但ALI病人不一定是ARDS 多器官功能障礙綜合征（MODS）：是一種在嚴重感染、創(chuàng)傷、休克及大手術等原發(fā)病發(fā)生24小時后，機體同時或序貫發(fā)生兩個或兩個以上器官或系統(tǒng)功能障礙的臨床綜合征,誘發(fā)MODS的高危因素,不充分的、遲延的復蘇感染病灶的持續(xù)性存在炎

7、癥病灶持續(xù)性存在基礎臟器功能失常（如腎衰）年齡≥65歲嗜酒,營養(yǎng)不良腸道缺血性梗死外科手術意外事故糖尿病糖皮質(zhì)素的應用腫瘤,發(fā) 病 機 制,MODS的發(fā)病機制尚不完全清楚，諸多研究表明，細胞水平的損傷是其最根本的病理變化細胞因子、炎癥介質(zhì)學說 微循環(huán)障礙、缺血再灌注學說 胃腸功能損傷學說 凝血系統(tǒng)紊亂學說 細胞凋亡學說 代謝障礙學說,細胞因子、炎癥介質(zhì)學說,微循環(huán)障礙、缺血再灌注學說,,,,胃腸功能損傷學說,

8、,,,凝血系統(tǒng)紊亂學說,細胞凋亡學說,代謝障礙學說,發(fā) 病 過 程,原發(fā)器官損傷缺血再灌流組織炎癥反應,菌毒癥應激反應,膿毒休克MODS,MOF,,,,,,,,,,,臨 床 特 點,患者發(fā)生MODS前，器官功能大多良好，一旦治愈，一般不留器官的永久性損傷，也不轉為慢性。器官衰竭發(fā)生率以心肺最高，DIC最低：心(25.9%)、肺(23.2%)、腦(16.7%)、腎(16.4%)、胃 (12.5%)、肝 (2.4%)、DIC

9、 (2.1%)受損器官越多，病死率越高，其中累及腎和胃的病死率最高：,受損器官數(shù)與病死率的關系,衰竭器官與病死率,臨 床 特 點,年齡越大 ，病死率越高：,,年齡與病死率的關系,診 斷 范 圍,目前尚不統(tǒng)一。有人認為應將心血管、呼吸、腎、血液和神經(jīng)5個器官系統(tǒng)列入統(tǒng)計范圍，也有人提出應包括肺、心血管、腎、胃腸、肝、血液、代謝、營養(yǎng)和神經(jīng)系統(tǒng)等9個器官系統(tǒng)。各器官衰竭的標準也不一致。,Deitch評估MODS診斷標準,肺：低氧血

10、癥，需機械通氣支持至少3~5天肝：血清膽紅素≥34.2~51.3μmol/L(2~3mg/dl)或肝功能試驗≥正常的2倍腎：少尿(≤479ml/d)或Cr≥176.8~265.2μmol/L腸道：腸梗阻，不能耐受進食超過5天血液：PT和PTT增加>25%或血小板<(0.5~80) ×109/LCNS: 譫妄，輕度定向障礙心血管：射血分數(shù)下降，或出現(xiàn)毛細血管滲漏綜合癥,Deitch評估MOF的診斷標準,肺

11、：進行性ARDS，并需要PEEP>0.98kPa（10cmH2O)和FiO2>0.5肝：出現(xiàn)黃疸，且膽紅素≥136.8~171μmol/L腎：腎透析腸道：應激性潰瘍，需輸血，無結石性膽囊炎血液：DICCNS: 進行性昏迷心血管：低動力型循環(huán)，對強心治療反應差,臨 床 分 型,單相速發(fā)型：在誘因作用下，于12~36小時出現(xiàn)MODS雙相遲發(fā)型：逐漸發(fā)生，有一穩(wěn)定的間歇期反復多相型：在雙相基礎上，反復多次發(fā)生

12、,預 防,目前，對MODS缺乏有效的治療手段，故應重點強調(diào)預防。目的是阻止單一疾病 單一臟器功能障礙 MODS ?定期體檢 ?預防和控制一切感染因素 ?細致清創(chuàng) ?骨折的早期固定 ?全身代謝支持（包括呼吸循環(huán)、液體及能量支持等）,,,治 療,原則：應按特定臟器全力實行以呼吸、循環(huán)和腎為中心的功能監(jiān)測，注意全身管理，有條件者均應進行監(jiān)護治療治療