妊娠期哮喘

1、妊娠期哮喘Asthma in pregnancy,臺州恩澤醫(yī)療中心（集團(tuán)） 浙江省臺州醫(yī)院 恩澤醫(yī)院呼吸內(nèi)科 馮加喜,妊娠期哮喘的流行病學(xué),英國：9.3%（2010）澳大利亞 ： 12.7%（2012）美國：5.5%上升到7.8%（2001-2005）,Hansen C, et al.. Matern Child Health J 2013; 17: 1611–1621.Cleary BJ, et al.

2、Pharmacoepidemiol Drug Saf 2010; 19: 408–417.Sawicki E, S, et all. Aust NZ J Obstet Gynaecol 2012; 52: 183–188.,主要內(nèi)容,妊娠期呼吸生理改變哮喘與妊娠的相互影響妊娠合并哮喘的管理妊娠合并哮喘急性發(fā)作時(shí)治療,,主要內(nèi)容,妊娠期呼吸生理改變哮喘與妊娠的相互影響妊娠合并哮喘的管理妊娠合并哮喘急性發(fā)作時(shí)治療,,胸廓形態(tài)學(xué)

3、改變,胸廓前后徑、橫徑 增大(2cm)周徑增大（5~7cm）,肋下角增大(68.5°→103.5 °)橫膈上移(4cm),Clin Chest Med 32 (2011) 1–13,妊娠期肺容量改變,FRC 下降20~30% or 400 ~ 700 mL ERV 下降15~20% or 200 ~ 300 mL, RV 下降 20~25% or 200 ~ 400 mL,VT:增加30~50%（450

4、 650ml）IC 增加 5~to 10% or 200 ~ 350 mL TLC：不變或下降5%.,Clin Chest Med 32 (2011) 1–13,妊娠期血?dú)飧淖?Respiration 1984;46(2):145–50Br J Anaesth 1976;48(10):1001–4,妊娠期血流動力學(xué)改變,Clin Chest Med 32 (2011) 1–13,主要內(nèi)容,妊娠期呼吸生理改變哮喘與妊娠的相互

5、影響妊娠合并哮喘的管理妊娠合并哮喘急性發(fā)作時(shí)治療,,妊娠對哮喘控制的影響,DJ Maselli SG Adams et al:Ther Adv Respir Dis 2013,7(2):87-100,1/3better， 1/3no change， 1/3worse,孕期哮喘控制狀態(tài),189例哮喘孕婦前瞻性研究,50%哮喘孕婦控制不良22%哮喘孕婦中-重度急性發(fā)作(需住院、急診、非計(jì)劃就診),Luke E. Grzeskowia

6、k ，et al.ERJ Open Research 2016 2: 00054-2015;,哮喘對妊娠的影響,結(jié)論:產(chǎn)婦哮喘增加妊娠并發(fā)癥,Rejno G, Lundholm C, Gong T,PLOS ONE,2014,9(8):e104755,哮喘對出生體重影響,結(jié)論:產(chǎn)婦哮喘增加低出生體重及小樣兒的風(fēng)險(xiǎn),Rejno G, Lundholm C, Gong T,PLOS ONE,2014,9(8):e104755,妊娠哮喘增加胎

7、兒致畸風(fēng)險(xiǎn),致畸：未積極治療的哮喘較非哮喘孕婦增加12%唇腭裂的風(fēng)險(xiǎn)增加30%，大多與孕早期口服皮質(zhì)激素有關(guān),VE Murphy et al.BJOG 2013,120:812,,妊娠哮喘對圍產(chǎn)期死亡率的影響,死胎：哮喘和非哮喘孕婦無差別新生兒死亡：哮喘孕婦高于非哮喘50%圍產(chǎn)期死亡：哮喘孕婦高于非哮喘孕婦25%,A：死胎 B：新生兒死亡 C：圍產(chǎn)期死亡,,VE Murphy et al.BJOG 2013,120:812,妊

8、娠哮喘增加新生兒住院風(fēng)險(xiǎn),VE Murphy et al.BJOG 2013,120:812,,哮喘控制不良對胎兒影響更明顯,低出生體重,早產(chǎn),V E Murphy, V L Clifton, P G Gibson Thorax 2006;61:169–176,,,孕期急性加重,孕期急性加重,孕期無急性加重,孕期無急性加重,孕早期的重度哮喘發(fā)作增加胎兒畸形,Blais L, et al. Thorax 2015;70:647–652,結(jié)

9、論：孕早期發(fā)生嚴(yán)重的需要住院的哮喘發(fā)作將顯著 增加胎兒畸形的風(fēng)險(xiǎn).OR=1.64 (1.02 to 2.64),主要內(nèi)容,妊娠期呼吸生理改變哮喘與妊娠的相互影響妊娠合并哮喘的管理妊娠合并哮喘急性發(fā)作時(shí)治療,,妊娠哮喘診治指南,1993年，美國國家哮喘教育和預(yù)防項(xiàng)目（NAEPP）首次制定“妊娠哮喘的治療指南”，2007年最新更新2008年，美國婦產(chǎn)科醫(yī)師協(xié)會（ACOG）發(fā)表“妊娠期哮喘管理指南”2016G

10、INA，update :特殊人群哮喘管理：妊娠期,Global Strategy for Asthma Management and Prevention(2016 update),急性發(fā)作或癥狀控制不良與母嬰的不良后果相關(guān)，如果整個(gè)妊娠過程哮喘控制很好，就幾 乎沒有不利的孕婦及胎兒并發(fā)癥發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn),Murphy VE, Gibson PG. Asthma in pregnancy. Clin Chest Med 2011;32:93

11、-110,,妊娠哮喘的管理,妊娠哮喘的管理,盡管妊娠期應(yīng)用藥物有普遍的擔(dān)憂，但積極治療患有哮喘的孕婦比任何治療和緩解藥物潛在的副作用都重要 （A級證據(jù)）,GINA 2016update,Global Strategy for Asthma Management and Prevention(2016 update),妊娠哮喘的管理目標(biāo),癥狀控制 無日間癥狀 無夜間 癥狀

12、 無活動受限 極少使用急救藥物 肺功能正常無急性發(fā)作最少或無藥物付作用終極目標(biāo)是防止母體哮喘急性發(fā)作引起低氧，維持胎兒有足夠的氧供,NAEPP. Managing asthma during pregnancy: recommendations for pharmacologic treatment-2004 update.J Allergy Clin

13、 Immunol 2005; 115: 34–46.,NAEPP:妊娠期哮喘患者的嚴(yán)重程度和控制的分級,NAEPP, J Allergy Clin Immunol, 2005, 115(1): 34-46 ACOG Practice Bulletin No.90. American College of Obstetricians and Gynecologists. Obstet Gynecol 2008；111：457-64.,妊

14、娠期哮喘控制不良或急性加重的原因,吸煙 肥胖 呼吸道病毒感染治療不足（藥物的減量或停止）產(chǎn)前保健不完善妊娠期激素或免疫的變化,V E. Murphy, P G. Gibson Clin Chest Med 32 (2011) 93–110,孕期吸煙是哮喘急性發(fā)作的危險(xiǎn)因素,Murphy VE,et al. Thorax 010;65:739~744,治療不足（ICS）是孕期急性發(fā)作的主要原因,1/3急性發(fā)作孕婦未能按

15、醫(yī)囑使用ICS（1）孕期規(guī)范使用ICS，急性發(fā)作風(fēng)險(xiǎn)降低75%（2）孕前停用ICS有更多的非計(jì)劃就診及急診（3）,1，Murphy VE, et al.. Obstet Gynecol2005;106:10462，Stenius-Aarniala BS, et al. Thorax 1996;51:411.3，Schatz M, Leibman C. Ann Allergy Asthma Immunol 2005;95:234,

16、病毒感染,妊娠期對病毒更易感，病情更危重⑴ 2009年，美國，H1NI： 7%住院患者為孕婦，其中22%為哮喘，9%入住ICU 死亡病例中16%為孕婦合并哮喘孕婦更易感染（35%Vs 5%）⑶34%哮喘孕婦急性發(fā)作前有上呼吸道病毒感染⑵孕期流感疫苗接種改善50%哮喘癥狀（對照組為15%）⑷,1，Jain S, Kaminoto L, Bramley A

17、M, et al. N Engl J Med 2009;361:19352， Murphy VE, et al.. Obstet Gynecol2005;106:10463，Minerbi-Codish I, et al. Respiration 1998;65:130–54，Rastogi D, et al. Clin Exp Allergy 2006;36:892,妊娠哮喘達(dá)到良好控制的措施,監(jiān)測：癥狀、肺功能、FENO、胎兒

18、患者教育控制誘發(fā)因素藥物治療，包括伴隨?。罕茄住⑽甘车婪戳?2004NAEPP, update2016GINA, update,監(jiān)測,孕婦：癥狀、肺功能 管理教育更應(yīng)保證：臨床醫(yī)師和藥師，每月一次電話隨訪 峰流速 肺功能 FENO： 指導(dǎo)妊娠哮喘治療比ACQ問卷有少的急性加重和好的

19、 結(jié)果胎兒 胎心儀 超聲,NAEPP, J Allergy Clin Immunol, 2005, 115(1): 34-46.GINA,2016 updatePowell H et al.Lancet,2011,9785(378):983Liu AH, et al. J Allergy Clin Immunol 2010;126:798-806,避免過敏原和刺激物,戒煙

20、，避免二手煙遠(yuǎn)離萌寵，減少接觸過敏源：霉菌和塵螨、動物皮屑、蟑螂等伴隨病治療：胃食道反流、過敏性鼻炎,NAEPP, J Allergy Clin Immunol, 2005, 115(1): 34-46.,妊娠哮喘的藥物治療,致畸妊娠是否改變藥物的代謝或生物學(xué)活性,妊娠期哮喘藥物使用的安全性,Expert Opin. Pharmacother. (2015) 16(12):1783-1791,FDA妊娠期藥物分類,妊娠哮喘管

21、理階梯方案,NAEPP, J Allergy Clin Immunol, 2005, 115(1): 34-46,妊娠期哮喘遵循基于控制的哮喘管理模式：評估—調(diào)整治療—監(jiān)測,GINA updated 2015.,關(guān)于升級治療：,未達(dá)到良好控制，在原有基礎(chǔ)上升1級 環(huán)境控制、吸入技術(shù)、依順性哮喘控制極差：一次升2級或（和）口服一療程激素，待病情良好控制后酌情降級,關(guān)于降級治療,NAEPP妊

22、娠期哮喘達(dá)到良好控制后，謹(jǐn)慎的做法是在妊娠期間維持當(dāng)前治療方案（不降級），以降低哮喘失控的危險(xiǎn)對于接受5或6級治療的患者，如果既往病情顯示降級治療可能不會造成哮喘失控，可謹(jǐn)慎降級2015GINA孕期不優(yōu)先考慮降級治療 2008ACOG對一些患者來說，減量要謹(jǐn)慎，甚至推遲至分娩后減量以有效的控制患者的哮喘癥狀,變敏原免疫治療（AIT）,沒有妊娠期免疫治療的致畸報(bào)道基于風(fēng)險(xiǎn)-獲益的考慮，通常不支持在妊娠期開始過敏原免疫治療

23、對已經(jīng)達(dá)到維持劑量或者接近維持劑量、有明顯臨床改善而沒有出現(xiàn)過敏反應(yīng)的患者，推薦繼續(xù)進(jìn)行免疫治療,Shaikh WA.et al. Allergy2012 Jun;67(6):741-3,主要內(nèi)容,妊娠期呼吸生理改變哮喘與妊娠的相互影響妊娠合并哮喘的管理妊娠合并哮喘急性發(fā)作時(shí)治療,,妊娠期喘息的鑒別診斷,妊娠期呼吸困難過敏性鼻炎支氣管哮喘結(jié)核肺炎流感貧血間質(zhì)性肺病,胸膜疾病肺血栓栓塞癥羊水栓塞氣胸妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞

24、疾病圍產(chǎn)期心肌病藥物誘導(dǎo)的肺水腫,Raghu et al. J Clin Sci Res 2015;4:149-58,妊娠期哮喘急性發(fā)作Exacerbations of asthma during pregnancy,Vanders1 RL& Murphy VE。 Womens Health (2015) 11(2), 183–191 Powell H et al.Lancet,2011,9785(378):983

25、Murphy VE, et al. Obstet Gynecol 2005;106:1046.,哮喘急性發(fā)作可發(fā)生孕期的任何時(shí)候，常見17~34W(平均25W),妊娠對哮喘的影響在連續(xù)懷孕常是相似的,重度哮喘者孕期急性加重的可能性更大,基于FENO的炎癥監(jiān)測可減少妊娠哮喘的急性發(fā)作,妊娠哮喘急性發(fā)作特點(diǎn),呼吸急促迅速進(jìn)展的缺氧酸中毒：低HCO3導(dǎo)致堿儲備減少“正常”PaCO2:可能是重癥哮喘發(fā)作的信號,妊娠哮喘急性發(fā)作處

26、理,確保胎兒足夠氧含量，SaO2﹥95%或PO2 ﹥70mmHg吸氧SABA中重度發(fā)作：早期全身糖皮質(zhì)激素硫酸鎂：對合并高血壓、子宮提前收縮可能獲益茶堿：不推薦使用,妊娠哮喘急性發(fā)作處理,機(jī)械通氣：適應(yīng)證包括 ①精神狀態(tài)改變、不能自主清除分泌物 ②呼吸頻率＞35 次/min ③高碳酸血癥（ 定義為 PaCO2＞42 mmHg） ④漸進(jìn)衰竭

27、 ⑤經(jīng)治療后持續(xù)性酸中毒 ⑥有發(fā)生心跳呼吸驟停跡象或已經(jīng)發(fā)生心跳呼吸驟停。,妊娠哮喘的產(chǎn)科管理,剖宮產(chǎn)只按產(chǎn)科常規(guī)指征進(jìn)行預(yù)防腎上腺危象避免使用的藥物： 嗎啡 哌替啶 前列腺素F2a：支氣管痙攣 麥角生物堿：過敏反應(yīng),哺乳期,哮喘患者可正常哺乳哮喘用藥特別是吸入性藥物不是母乳喂養(yǎng)的禁忌產(chǎn)后患者應(yīng)繼續(xù)維持與懷孕期間相同劑量哮喘藥物茶堿

28、可引起新生兒煩躁、喂養(yǎng)困難,NAEPP. Managing asthma during pregnancy: recommendations for pharmacologic treatment-2004 update.J Allergy Clin Immunol 2005; 115: 34–46.,小結(jié),哮喘是妊娠期常見合并癥之一哮喘,尤其是控制不良與妊娠期多種并發(fā)癥相關(guān)妊娠哮喘積極治療比藥物潛在的副作用更重要良好控制是妊娠