白血病 ppt課件

1、白 血 病,講者 葉志勤,定義,白血病(1eukemia)是一種異質(zhì)性的造血組織惡性腫瘤性疾病，系造血干細(xì)胞及祖細(xì)胞的惡性病。 白血病細(xì)胞（異常的白細(xì)胞及其幼稚細(xì)胞）具有增殖能力，但分化成熟受阻，使得白血病細(xì)胞在骨髓內(nèi)聚積、抑制正常紅系、粒系、巨核細(xì)胞系的增殖，導(dǎo)致三系正常血細(xì)胞生成受抑。,白血病,細(xì)胞成熟度,自然病程,,,,AL,CL,,,,ANLL,ALL,,CGL,CLL,,M1~M7,,L1~L3,分類,

2、受累的細(xì)胞,,流行病學(xué)-中國(guó),白血病發(fā)病率為2.76/10萬，在惡性腫瘤的死亡率中，兒童及35歲以下成年人居第一位。 白血病各類型發(fā)病率， AL>CL(5.5:1) ANLL>ALL>CML>CLL 兒童中ALL多見,病因,病毒 ATL是由人類T淋巴細(xì)胞病毒-I所引起。電離輻射 放射治療化學(xué)因素 苯、 烷化劑，藥物如乙雙嗎啉遺傳因素其他血液病,發(fā)病機(jī)理,1.病毒感染(F

3、riend病毒，逆轉(zhuǎn)錄病毒等)致成 白血病前期的分子基礎(chǔ)。 2.前病毒整合于某種原癌基因附近，引起該基 因的轉(zhuǎn)錄加強(qiáng)，轉(zhuǎn)錄因子活化可引起特異基 因異常表達(dá)，在增殖過程中有基因點(diǎn)突變的 發(fā)生，均為致白血病的關(guān)鍵步驟。,發(fā)病機(jī)理,3.抑癌基因失活。 4.染色體易位，部分缺失或完全丟失。 5.在腫瘤和骨髓基質(zhì)細(xì)胞可能通過自分泌及與具有細(xì)胞因子受體的腫瘤細(xì)胞相互作用，使腫瘤細(xì)胞增殖加強(qiáng)，但對(duì)細(xì)胞信息傳導(dǎo)的分子變化所

4、知甚少，有待繼續(xù)研究。,急 性 白 血 病,,定義,急性白血病（acute leukemia)是起源于造血干細(xì)胞的克隆性惡性疾病，白血病細(xì)胞大量增殖并浸潤(rùn)器官、組織，正常造血受抑制。,分型,FAB分型 簡(jiǎn)便易行，可指導(dǎo)臨床治療免疫學(xué)分型 助于急性白血病各型或各亞型的診斷與鑒別MIC分型 以形態(tài)學(xué)為首位，免疫學(xué)與細(xì)胞遺傳學(xué)來補(bǔ)充形態(tài)學(xué)的不足,AL,ANLL,ALL,,,M1M2M3M4M5M6M7,,L1L2L3,,FA

5、B分型,臨床表現(xiàn),起病及早癥狀 發(fā)熱 貧血 出血 組織浸潤(rùn)和各種表現(xiàn),臨床表現(xiàn),發(fā)熱可低熱，也可高熱（提示繼發(fā)感染）。主要為繼發(fā)感染所致，如肺炎、咽喉炎、腎盂腎炎、肛周炎等；嚴(yán)重的可致敗血癥、膿毒敗血癥。,臨床表現(xiàn),出血 血小板減少是重要原因。瘀斑、視網(wǎng)膜出血、血尿、黑便均可發(fā)生。其中以M3型伴發(fā)DIC時(shí)出血最明顯。,貧血 早期即可發(fā)生，多呈中至重度1）紅細(xì)胞生成減少2）無效紅細(xì)胞生成3）溶血,臨床表現(xiàn)

6、,臨床表現(xiàn),骨和關(guān)節(jié)疼痛 胸骨下段壓痛常見 多見于ALL，由于白血病細(xì)胞浸潤(rùn)骨膜、供應(yīng)骨營(yíng)養(yǎng)的血管受累可引起溶骨病變；偶有高尿酸血癥 致痛風(fēng)發(fā)作。,臨床表現(xiàn),肝、脾、淋巴結(jié)腫大 大多數(shù)ALL、1／3ANLL患者可有肝、脾大巨脾罕見AL常有淋巴結(jié)腫大，常無壓痛,臨床表現(xiàn),局部腫瘤形成 浸潤(rùn)骨膜、眼眶、乳腺、皮膚等器管組織，可形成瘤塊。有的腫瘤呈綠色稱綠色瘤，個(gè)別患者原始粒細(xì)胞或原始單核細(xì)胞聚集形

7、成粒細(xì)胞肉瘤。,臨床表現(xiàn),口腔和皮膚：齒齦腫脹。 中樞神經(jīng)系統(tǒng)白血病 睪丸,實(shí)驗(yàn)室檢查,白細(xì)胞計(jì)數(shù) 可高可低。約5％患者可大于100×l09/L稱為高白細(xì)胞白血病，血涂片可見不同數(shù)量的白血病細(xì)胞，但白細(xì)胞減低時(shí)，外周血常不易見到白血病細(xì)胞，易致誤漏診。,實(shí)驗(yàn)室檢查,血紅蛋白和紅細(xì)胞 診斷AL時(shí)，絕大部分患者均有貧血，多為中度～重度。血小板計(jì)數(shù) 早期可接近正常，確診時(shí)大多數(shù)患者<100

8、15;109／L。,實(shí)驗(yàn)室檢查,骨髓檢查 典型者骨髓增生明顯至極度活躍，原始細(xì)胞>30％。,細(xì)胞化學(xué),免疫學(xué)檢查,有助于對(duì)急性白血病各型或各亞型的診斷與鑒別。,實(shí)驗(yàn)室檢查,細(xì)胞遺傳學(xué)異常 近半數(shù)病人能查出染色體異常。 血清尿酸、乳酸脫氫酶常示增高。假性高鉀血癥、假性低血糖和低氧血癥. 主要是因大量原始細(xì)胞崩解或物質(zhì)消耗增多所致,診斷,急性白血病診斷 依據(jù)臨床表現(xiàn)、血象和骨髓象特點(diǎn) 診斷成立后，應(yīng)進(jìn)一步分

9、型。 由于白血病類型和治療以及預(yù)后均有密 切關(guān)系。,鑒別診斷,骨髓增生異常綜合征 起病緩慢，多以難治性貧血起?。怀Ｓ袃苫蛉?血細(xì)胞減少；骨髓細(xì)胞病態(tài)造血的形態(tài)學(xué)異常為其特征。骨髓增生活躍或明顯活躍，但骨髓中原始細(xì)胞不超過 30％，外周血原始細(xì)胞不超過5％。,鑒別診斷,傳染性單核細(xì)胞增多癥 血象中出現(xiàn)異形淋巴細(xì)胞，但形態(tài)與原始細(xì)胞不同，血清中嗜異性抗體效價(jià)逐步上升。 病程短，可自愈。,鑒別

10、診斷,再生障礙性貧血 該病血象表現(xiàn)為三系減少，有時(shí)需與 白細(xì)胞不增多性白血病相鑒別， 前者骨髓 象示增生低下，原始與幼稚細(xì)胞<5%, 骨髓活組織檢查提示骨髓小粒非造血細(xì)胞增多，造血面積減少。,治療,治療原則 改善患者一般狀況，防治并發(fā)癥，為抗白血病治療創(chuàng)造條件；消滅白血病細(xì)胞群體和控制白血病細(xì)胞的大量增生，促進(jìn)正常造血功能的恢復(fù)；解除因白血病細(xì)胞浸潤(rùn)而引起的各種臨床表現(xiàn)。,治療-一般治療,預(yù)防感染：

11、 1）無菌層流病房。 2）加強(qiáng)口咽、鼻腔、肛門及皮膚衛(wèi)生。 3）根治局灶性感染。 4）口服腸道不吸收的抗生素。,治療-一般治療,控制感染1）使用經(jīng)驗(yàn)性抗生素。 2）抗真菌治療。3）粒細(xì)胞缺乏期的細(xì)胞因子應(yīng)用。4）中劑量丙種球蛋白治療。,治療-一般治療,糾正貧血 HGB〈60G/L，輸濃縮紅細(xì)胞。控制出

12、血 1）PLT〈20G/L，輸濃縮血小板懸液。 2）合并DIC，予抗凝治療 3）全身局部止血藥物。,治療-一般治療,防止高尿酸血癥腎病 1）水化、堿化尿液。 2）別嘌呤醇口服。 3）對(duì)少尿無尿應(yīng)按急性腎功衰治療。維持營(yíng)養(yǎng),治療-化學(xué)治療,原則：早期、足量、聯(lián)合、間歇和個(gè)體化 目的：達(dá)到完全緩解，并延長(zhǎng)生存期 措施： 誘

13、導(dǎo)緩解治療 緩解后強(qiáng)化維持治療,完全緩解標(biāo)準(zhǔn),１） 癥狀和體征消失。２） 血象：Ｈb>1００Ｇ／Ｌ（男）或 >90G/L（女或兒童），N>1.5G/L，PLT>100G/L，外周血白細(xì)胞分類無原始和幼稚細(xì)胞。３） 骨髓象：原粒細(xì)胞+早幼粒細(xì)胞（原單細(xì)胞+幼單細(xì)胞或原淋細(xì)胞+幼淋細(xì)胞）<=5%，巨核細(xì)胞系正常。,ANLL化療方案,誘導(dǎo)緩解的標(biāo)準(zhǔn)方案：柔紅霉素+阿糖胞

14、苷（DA方案） DNR 40-60 mg /d iv d1-d3 Ara-c 150 mg /d iv drip d1-d7 間隔7～14d，開始第二療程。 緩解率:60%～80%,ANLL化療方案,緩解后治療 :強(qiáng)化與維持，定期鞏固，毋需長(zhǎng)期維持。 ① 原誘導(dǎo)方案鞏固4～6個(gè)療程。② 以中劑量阿糖胞苷為主的強(qiáng)化治療。③ 用與原誘導(dǎo)方案無交叉耐藥的新方案（如VP16＋米托

15、蒽醌等）。每1～2個(gè)月化療1次，共計(jì)1～2年。,ALL化療方案,誘導(dǎo)緩解治療 常用的方案如下： VP+DNR+Lasp VCR 2mg 靜脈滴注 第1，8，15，22日； DNR 30～40mg／m2 靜脈滴注 第1～3日； Pred 40～60mg /日，第1—28日； Lasp(左旋門冬酰胺酶)5000U／m2第15～28日。,ALL化療方案,鞏固強(qiáng)化：主張6個(gè)療程。維持治

16、療：6-MP和MTX交替治療口服，治療3~5年。,髓外白血病的治療中樞神經(jīng)系統(tǒng)白血?。–NS-L）,防治包括鞘內(nèi)注射與顱腦、脊髓放射治療。,骨髓移植治療,預(yù)后,自然預(yù)后：未治AL自然生存期3~6月。預(yù)后因素：1、分型：ALL1~9歲組、APL預(yù)后好，其余差。2、年齡：年齡愈大愈差。3、外周血WBC：>50G/L差。4、PLT：<30G/L差。5、染色體異常：5-、7-、5q-、7q-、超二倍體差,t(8;21）

17、、Inv(16)、21三體者好。,慢性粒細(xì)胞白血病,,概述,CGL是累及造血干細(xì)胞的惡性骨髓增殖病。絕大多 數(shù)患者具有Ph標(biāo)記染色體，約占90%以上，少數(shù)患者為陰性。 臨床特征為血中粒細(xì)胞明顯增多，并出現(xiàn)不同階段的幼稚粒細(xì)胞，脾大。,臨床表現(xiàn)-慢性期,1.高代謝表現(xiàn)。2.脾大甚至巨脾，1/2肝臟腫大。3.胸骨下段壓痛。4.當(dāng)白細(xì)胞>200G/L,出現(xiàn)白細(xì)胞淤滯癥。呼吸窘迫、頭暈、言語(yǔ)不清。5.陰莖異常勃起，相

18、對(duì)特異。,病程,,實(shí)驗(yàn)室檢查,血象： 1）白細(xì)胞WBC常>20×109/L，多在50×109/L，晚期達(dá)100×109/L，分類以中性中幼、晚幼和桿狀核粒細(xì)胞居多，原始細(xì)胞<10%，嗜酸、嗜堿粒細(xì)胞增多。 2）PLT：多正常、部分增多。 3）紅細(xì)胞：早期多正常、晚期貧血。,實(shí)驗(yàn)室檢查,骨髓象： 1）骨髓增生明顯至極度活躍，以粒

19、細(xì)胞系為主，粒紅比例增大，以中性中幼、晚幼及桿狀核粒細(xì)胞明顯增多，原粒<10%。 2）紅系相對(duì)減少。 3）巨核細(xì)胞正常或增多，晚期減少。,實(shí)驗(yàn)室檢查,染色體檢查ph染色體：t（9:22）（q34:q11）,診斷,(一)患者外周血白細(xì)胞>50×109／L，可見幼粒、 幼紅細(xì)胞，脾大。 (二)骨髓檢查示粒系明顯增生，嗜酸、嗜堿粒細(xì)胞增多；NAP降低或陰性；染色體呈Ph(陽(yáng)性)；

20、(三)bcr／abl基因重排(陽(yáng)性)或bcr／abl mRNA陽(yáng)性。 三條中具備兩條即可診斷。,鑒別診斷,1．其他原因引起的脾臟腫大。2．類白血病反應(yīng)。3．骨髓纖維化。,治療,目前治療只能緩解癥狀控制血象 。根治性治療：骨髓移植延長(zhǎng)生存期治療：造血干細(xì)胞移植， a-INF, 免疫調(diào)節(jié)劑?？刂瓢Y狀性治療：?jiǎn)嗡幓蚵?lián)合化療，

21、 放療，脾切除,治療,化療 1）、羥基脲 2）、白消胺 3）、靛玉紅 4）、小劑量Ara-C 5）、干擾素a 6）、干擾素a+小劑量Ara-C,治療,骨髓移植 1）年齡：<45歲。 2）時(shí)機(jī)：CP緩解后。 3）方法：自身骨髓移植、外周血干細(xì)胞移植。 4）療效：3~5年存活率為60%。,治療,慢粒急變