顱內和椎管內腫瘤)

1、概述：,顱內腫瘤(Intracranial Tumors)為神經外科常見病，分原發(fā)和繼發(fā)二類， 原發(fā)性顱內腫瘤 腫瘤發(fā)生于腦組織、腦膜、腦神經、垂體、血管和殘余胚胎組織。年發(fā)病率7.8-12.5/10萬人。男性略多于女性，幕上多于幕下。 繼發(fā)性顱內腫瘤 其他部位惡性腫瘤轉移或侵入顱內，以肺癌腦轉移最多見，主要經血流到顱內。,多形性膠質母細胞瘤,女性53歲胼胝體膝部多形性膠質母細胞瘤,,腦轉移瘤,女性

2、 41歲乳腺癌腦轉移F/41Breast cancer with brain metastases,顱內腫瘤的發(fā)生特點,顱內腫瘤多發(fā)生于20-50歲年齡組。 小兒——后顱窩和中線部位腫瘤多見，如髓母細胞瘤、顱咽管瘤。 成人——膠質細胞瘤、腦膜瘤、垂體瘤、聽神經瘤 老人——膠質細胞瘤和轉移瘤,顱內腫瘤的病因,病因不明。 腫瘤分子生物學研究表明，癌基因和抗癌基因與腫瘤的發(fā)生發(fā)展密切相關。 遺傳、環(huán)境、物

3、理、化學和生物等因素可誘發(fā)腫瘤的發(fā)生。,顱內腫瘤的分類,根據(jù)腫瘤發(fā)生的解剖部位、組織來源、形態(tài)學特點和生物學特性分類：（參照1992年WHO分類和1998年北京神經外科研究所分類）,顱內腫瘤的分類,1. 神經上皮組織腫瘤：星形細胞瘤、室管膜瘤2. 腦膜的腫瘤：腦膜瘤、腦膜肉瘤 3. 神經鞘細胞腫瘤：聽神經鞘瘤、三叉神經鞘瘤4. 垂體前葉腫瘤：垂體腺瘤 5. 先天性腫瘤：顱咽管瘤、畸胎瘤 6. 血管性腫瘤：血管網(wǎng)狀細胞瘤7.

4、轉移性腫瘤8. 鄰近組織侵入到顱內的腫瘤9. 未分類的腫瘤,顱內腫瘤的分類,腦實質內腫瘤星形細胞瘤（Astrocytoma）少枝膠質細胞瘤（Aligodendroglioma）多形性膠質母細胞瘤（Glioblastoma multiforme）神經節(jié)細胞瘤（Gangliocytoma）髓母細胞瘤（Medulloblastoma）生殖細胞腫瘤（Germ cell tumor）轉移瘤（Metastasis）……,顱內腫瘤

5、的分類,腦實質內腫瘤Meningioma腦膜瘤Pituitary adenoma垂體腺瘤Neurinoma神經鞘瘤Craniopharyngioma顱咽管瘤Epidermoid Cyst表皮樣囊腫Chordoma脊索瘤metastasis轉移瘤……,顱內腫瘤的分類,腦室內腫瘤Ependymoma室管膜瘤papilloma乳頭狀瘤Meningioma腦膜瘤…..,發(fā)病部位,大腦半球發(fā)生腦腫瘤的機會最多。不同性質的腫

6、瘤好發(fā)部位不同： 星形細胞瘤、膠質細胞瘤——大腦半球的皮層下 室管膜瘤——腦室壁 髓母細胞瘤——小腦引部 腦膜瘤——與蛛網(wǎng)膜顆粒分布一致，多見于矢狀竇旁和大腦凸面 神經鞘瘤——橋腦小腦角 垂體腺瘤——鞍區(qū),臨床表現(xiàn),主要包括 顱內壓增高的癥狀與體征 局灶性的癥狀與體征,（一）顱內壓增高的癥狀與體征,1. 頭痛：隨病情漸進性加劇，幼兒、老 人頭痛發(fā)現(xiàn)較晚2. 嘔吐：噴射性3. 視乳頭水

7、腫：幕上腫瘤出現(xiàn)晚，幕下 腫瘤出現(xiàn)早4. 其他：頭暈、視力減退、復視、意識 改變、大小便失禁等,,（二）局灶性癥狀與體征,一類是早期的刺激癥狀如癲癇、疼痛、抽搐。 一類是晚期的正常神經組織擠壓和破壞而導致功能喪失如偏癱、失語、感覺障礙。 最早出現(xiàn)的局灶性癥狀有定位意義。如額葉前部的精神癥狀、中央前回刺激性癲癇及破壞性上運動神經元癱瘓、中央后回對側半身感覺異常。,不同部位顱

8、內腫瘤臨床表現(xiàn)的特點,大腦半球腫瘤的臨床表現(xiàn) 最多見膠質瘤，其次是腦膜瘤和轉移瘤。常見癥狀：①精神癥狀：額葉腫瘤；②癲癇發(fā)作：額葉、顳葉、頂葉腫瘤常見；③感覺障礙：為頂葉腫瘤常見癥狀；④運動障礙；⑤失語癥；⑥視野損害。,不同部位顱內腫瘤臨床表現(xiàn)的特點,鞍區(qū)腫瘤 ① 視力視野改變； ② 眼底視乳頭萎縮； ③ 內分泌功能紊亂。 松果體區(qū)腫瘤 顱內高壓出現(xiàn)早，雙眼上視困難，兒

9、童性早熟。,不同部位顱內腫瘤臨床表現(xiàn)的特點,后顱窩腫瘤 ① 小腦半球腫瘤：肢體共濟障礙，爆破性語言，眼球震顫； ② 小腦蚓部腫瘤：步態(tài)不穩(wěn)，行走不能。 ③ 橋小腦角腫瘤：眩暈、耳鳴、進行性聽力下降、Ⅴ、Ⅶ顱神經麻痹，后期Ⅸ?、蠼M顱神經麻痹。,各類不同性質顱內腫瘤的特點,（一）神經膠質瘤1. 星形細胞瘤（astrocytoma）：是最常見的神經膠質瘤，惡性程度較低，約占顱內腫瘤40%，多

10、見大腦半球，中青年多見，因界限不清，手術難切盡，術后易復發(fā)，應輔以防化療，5年生存率30%。2. 少突膠質瘤：占膠質瘤的7%，多見于大腦半球白質，生長慢，瘤內有鈣化。3. 室管膜瘤：占膠質瘤的12%，好發(fā)兒童、青年，多見于側腦室、四腦室、三腦室。4. 髓母細胞瘤：高度惡性，好發(fā)2~10歲兒童，長于小腦蚓部突入四腦室。5. 多形性膠質母細胞瘤：占膠質瘤的20%，大腦半球額頂顳葉多見。,各類不同性質顱內腫瘤的特點,（二）腦膜瘤（me

11、ningioma） 發(fā)病率僅次于膠質瘤，約占顱內腫瘤的20%，多良性，病程長，女性與男性之比為2:3，發(fā)病高峰30-50歲，多見于矢狀竇旁和大腦凸面。腦膜瘤包膜完整，雙重供血，術中出血多，手術多可切盡，預后好。＜3cm可行X刀γ刀治療。,各類不同性質顱內腫瘤的特點,（三）垂體腺瘤 （pituitary adenoma） 是最多見的鞍區(qū)腫瘤，來源于垂體前葉的良性腫瘤，腫瘤直徑＜1cm為微腺瘤，＞1cm為大腺瘤，＞3cm為巨

12、腺瘤，癥狀包括內分泌功能紊亂、視力視野改變和顱內壓增高。,垂體腺瘤的分類,既往按腫瘤細胞染色特性——嫌色性、嗜酸性、嗜堿性 目前為細胞分泌功能分類法——泌乳素腺瘤（PRL瘤）、生長激素腺瘤（GH瘤）、促腎上腺皮質激素瘤（ACTH瘤）等，有混合型腺瘤。 如腫瘤直徑分—— 1cm，突破鞍膈為大腺瘤，>3cm 為巨腺瘤。,不同垂體腺瘤內分泌功能紊亂的特點,泌乳素腺瘤（PRL瘤） 因PRL分泌過多，女性閉經、泌乳、不育，男

13、性性功能減退 生長激素腺瘤（GH瘤） 巨人癥和肢端肥大癥 促腎上腺皮質激素瘤（ACTH瘤） 因ACTH分泌過多，出現(xiàn)皮質醇增多癥，如向心性肥胖、高血壓、性功能減退,垂體腺瘤的視力視野改變,視神經和視交叉受壓—— 視力減退 視野缺損（雙顳側偏盲） 原發(fā)性視神經萎縮,垂體腺瘤的治療,治療以手術為主，入路有經蝶和經顱，術后有殘留應放療。 伽瑪?shù)吨委熆晌⑾倭觥?嗅隱亭可用于泌乳素腺瘤

14、的治療，可使腫瘤減小和減低泌乳素水平。,垂體腺瘤圖,,（四）聽神經鞘瘤（acoustic neuroma）,位于橋腦小腦角內，為第八腦神經前庭支生長的良性腫瘤，約占顱內腫瘤的10%。臨床表現(xiàn)： 患側神經性耳聾伴、耳鳴，面神經（周圍性面癱）及后組腦神經受累癥狀。 同側小腦癥狀，眼球震顫、步態(tài)不穩(wěn)、閉目難立、同側肢體共濟失調。顱內壓增高癥狀。 治療： 以手術為主，切盡可根治，術后常有面癱。直徑<3

15、cm可行伽瑪?shù)吨委煛?聽神經鞘瘤圖,（五）顱咽管瘤,先天性腫瘤，約占顱內腫瘤的5%，多見于兒童、少年，男性多于女性，大多位于鞍上，腫瘤多為囊性，表現(xiàn)為視力障礙，視野缺損，尿崩、肥胖、發(fā)育遲緩。,（六）血管網(wǎng)織細胞瘤,約占顱內腫瘤的1.3—2.4%，多發(fā)小腦半球，偶見腦干，以20—40歲成人為多，男多于女，有家族遺傳傾向。有時顱外視網(wǎng)膜血管瘤，肝腎血管瘤伴發(fā)。腫瘤多為囊性，囊內有血管豐富的瘤結節(jié)。,顱內腫瘤的診斷,顱內腫瘤的診斷主要依靠：

16、 病史 ——癥狀 體檢——體征 特殊檢查 ——頭顱X、CT、MRI等,顱內腫瘤的診斷,CT： 應用最廣泛，無損傷，依靠直接和間接征象來判斷。 直接征象——腫瘤組織形成的異常密度 間接征象——腦室或腦池的變形移位 增強掃描——靜脈注射造影劑提高組織的密度對比,顱內腫瘤的治療原則,1. 降低顱內壓治療 ①脫水治療；②腦脊液外引流；③綜合治療。 2. 手術治療 ①腫瘤切除術

17、；②內減壓術；③外減壓術；④腦脊液分流術。 3. 放射治療及放射外科 ①內照射法；②外照射法；③等中心離子照射法。 4. 化學治療5. 基因藥物治療,護理診斷,1 焦慮、恐懼 ：與腫瘤的確診，擔心手術的效果有關2 有受傷的危險：與功能障礙有關3 有感染的可能：與引流管的護理有關4 知識缺乏：缺乏所患疾病相關的康復知識5 潛在并發(fā)癥：顱內壓增高、腦疝、出血、癲癇、胃出血,手術前的護理,1 一般護理 （1）體位：頭高足

18、低位為佳，有利于靜脈回流，減輕腦水腫。 （2）營養(yǎng)支持：保證足夠的蛋白質和維生素的攝入。 （3）加強生活護理：保證足夠的休息,,2 保持呼吸道通暢 及時清除口腔及鼻腔的分泌物，定時協(xié)助病人翻身、拍背，必要時霧化吸入，防止肺部感染。3 癲癇發(fā)作的護理 保護病人安全，及時應用抗癲癇的藥物。4 術前準備 協(xié)助病人做好各項檢查；消除引起顱內壓增高的因素；做好皮膚的護理；留置尿管，保持大便通暢，保持口鼻腔清潔；向病人及家屬說手術過程及

19、手術后的可能情況。5 心理護理 給予心理支持，使病人及家屬能夠面對現(xiàn)實，減輕病人的心理壓力，幫助家屬學會對病人的照顧。,手術后護理,顱內腫瘤在術后常出現(xiàn)一些并發(fā)癥和不良反應，會直接導致手術的效果，因此術后的護理是非常重要的，我們建議患者家屬需要注意以下護理，讓患者防止不必要的感染和并發(fā)癥。對術后低氧血癥的處理尤其重要。,,一、一般護理 1 體位 全麻未醒病人，取側臥位 ；意識清醒，血壓平穩(wěn)取頭高足低位；幕上開顱術后取健側臥位

20、；體積較大腫瘤切除術后取24小時內術區(qū)應保持高位。 2 營養(yǎng)及輸液 維持營養(yǎng)給予足夠的肉類蛋白質；顱腦手術后均有腦水腫反應，應適當控制輸液量，每日以1500—2000ml。,,二、病情觀察 觀察生命體征、意識狀態(tài)、瞳孔、肢體活動狀況，尤其是注意顱內壓增高癥狀的的評估。三、疼痛的護理四、引流管的護理 觀察顏色及量性狀，不可隨意放低或抬高引流袋，轉清即可拔管。五、并發(fā)癥的預防和護理 顱內出血：是腦手術后

21、最危險的并發(fā)癥。多發(fā)生在術后1到2天，表現(xiàn)為意識障礙和顱內壓增高或腦疝的征象。 感染：切口感染及肺部感染。,,中樞性高熱：多出現(xiàn)于手術后12—48小時內,一般物理降溫效果差，多采用冬眠低溫療法。 其他：包括尿崩癥、胃出血、頑固性呃逆、癲癇發(fā)作等。 六、健康教育 要患者心里不能有壓力，用理解的態(tài)度降低病人的失助感或敵意傾向。,第二節(jié) 椎管內腫瘤,椎管內腫瘤的發(fā)病率0.9—2.5/10萬不等； 發(fā)生

22、于胸段最多，約占半數(shù)，頸段占1/4，其余腰骶段。 硬脊膜外腫瘤約占椎管腫瘤的25%，髓外硬膜下腫瘤約占65—70%，髓內腫瘤占5—10%。,,臨床表現(xiàn),1. 刺激期：神經根癥狀，“夜間痛”或“平臥痛”為其特征性表現(xiàn)。2. 脊髓部分受壓期：典型癥狀為脊髓半切綜合征（Brown-Sequard‘s syndrome）表現(xiàn)為病變節(jié)段以下，同側上運動神經元性癱瘓及觸覺深感覺的減退，對側病變平面2-3個節(jié)段以下的痛溫覺喪失。3. 脊

23、髓癱瘓期：最終完全癱瘓。,診斷,腰穿、X線平片、脊髓造影是椎管腫瘤診斷的重要手段； CT增強掃描可清楚顯示腫瘤； MRI三維成像是目前最有價值的診斷方法。,治療,手術切除椎管腫瘤是目前唯一有效的治療。,,,術前護理診斷,1、焦慮—與環(huán)境改變，害怕手術，不能預料疾病的后果由關。2、舒適的改變—與頭痛，肢體活動障礙有關。3、知識缺乏—與缺乏疾病知識有關。4、便秘—與肢體活動障礙有關。,,,術后護理診斷,1、有出血

24、的可能—與手術創(chuàng)傷大有關。2、腦灌注異?！c術后腦水腫、顱內壓高、腦缺血缺氧有關。3、有體溫異常的危險—與感染、術后吸收熱、有關。4、有營養(yǎng)失調—低于機體需要量的危險。5、有皮膚完整性受損的危險—與肢體活動障礙有關。6、便秘—與長期臥床有關。7、有外傷的危險—與肢體活動障礙有關。,,,術前護理,(1)椎管內腫瘤患者大多癥狀較重，患者心理壓力大，情緒低落，煩躁不安。做心理護理時，注意語言技巧，充分理解患者的痛苦，給予更多的關心

25、和幫助。 (2)防止褥瘡發(fā)生。椎管內腫瘤患者多有肢體癱瘓，自己不能翻身，加之損傷平面以下的皮膚有神經營養(yǎng)障礙，承受壓力的骨突部位極易形成褥瘡。要預防褥瘡的發(fā)生，護理工作是關鍵，需嚴格按褥瘡預防常規(guī)進行護理，加強患者肢體的被動活動及功能鍛煉，改善皮膚營養(yǎng)，防止肌肉萎縮。,,,術前護理,(3)大、小便異常的護理。如尿潴留者應留置導尿管，要多飲水，防止泌尿系統(tǒng)感染。如有大便秘結，應口服緩瀉劑，經常食人粗纖維食物。對頑固性便秘者，必要時

26、灌腸，及時排出糞便。 (4)手術前應了解病變部位性質及其上下節(jié)段和范圍，以便于觀察病情，做好術前準備工作。皮膚準備范圍：①第1～2頸椎，要剃光頭部毛發(fā)；②第3～7頸椎，上至發(fā)際5cm，下至肩胛上角，兩側至腋中線；③胸段，上至發(fā)際，下至尾骶部，兩側至腋中線；④腰段至馬尾部，肩胛下角至臀橫紋，兩側至腋中線，剃陰毛；⑤常規(guī)備血，術前晚禁食水。,,,術前護理,(5)術前晚給予肥皂水灌腸。 (6)術晨留置導尿管。按醫(yī)囑

27、將所需藥物、x線攝片、CT片送人手術室。 (7)準備硬板床。如有截癱者加海綿墊。鋪麻醉床。高位頸段手術者，備氧氣、吸痰機、氣管切開包等。,,,術后護理,(1) 生命體征的觀察 術后保持呼吸道通暢，持續(xù)低流量吸氧(氧流量2～4 L/min)。進行床旁心電監(jiān)護，每小時測1次血壓、脈搏、呼吸及血氧飽和度，并認真做好記錄;密切觀察患者神志、瞳孔，面色、尿量的變化。 (2)體位護理 臥硬板床、海綿墊，術后去枕平臥6 h，12

28、h內取平臥位以利壓迫傷口止血，每2 h翻身1次，翻身時保持頭、頸、軀干呈一直線，滾動翻身，動作輕穩(wěn)，切勿扭轉，保持脊柱穩(wěn)定，防止脊髓損傷,翻身后保持肢體處于功能位置，使患者舒適，預防壓瘡和肢體痙攣收縮。,,,術后護理,(3) 切口及引流管的護理 椎管內腫瘤手術創(chuàng)傷大，出血多，術后常規(guī)放置引流管，防止?jié)B血積聚造成對硬脊膜的壓迫。注意觀察傷口敷料有無滲血滲液;保持引流管通暢，防止引流管滑脫扭曲、壓迫;觀察引流液的量、顏色及性狀。一般術后48

29、～72 h引流量明顯減少。當引流量<50 ml時說明椎管內滲出減少，也無活動性出血，可拔除引流管。,,,術后護理,(4)腦脊液漏的觀察， 術后24 h引流顏色為暗紅色血性液，24～36 h逐漸變淡直至轉為淡紅色。若引流量>400 ml/d且顏色呈鮮紅色，提示為活動性出血，應及時匯報醫(yī)生處理。如引流量增加且顏色清亮，提示引流管內混有腦脊液，報告醫(yī)生處理并采取頭低腳高位，適當掛高引流球的位置，以防止引流過多致顱內低壓，待引流液由

30、血性變?yōu)闊o色清亮液則可拔管。,,,術后護理,(5) 按醫(yī)囑給予禁食，補液，第2天可進食流質，注意進食后有無腹脹情況出現(xiàn)。 (6)密切觀察病情。頸段手術病人，定時測量生命體征、神志、瞳孔情況，并準確記錄，及早發(fā)現(xiàn)腦疝的前驅癥狀，及時報告醫(yī)生處理。遵醫(yī)囑及時應用脫水劑。保持體溫正常。體溫39 度者遵醫(yī)囑應用解熱藥及頭部物理降溫等，以減慢腦細胞代謝，減輕腦水腫。胸、腰段手術，測量血壓、呼吸、脈搏，每小時1次，血壓穩(wěn)定后改為每2~3小

31、時測1次。術后24小時病情無特殊可按醫(yī)囑停止測量。,,,術后護理,(7) 頸髓或高位胸脊手術給予吸氧。觀察病人呼吸及排痰情況，指導病人進行深呼吸和咳嗽排痰活動，做好吸痰和氣管切開準備，預防呼吸道感染。    (8)留置導尿管的病人，每天清洗外陰2次，觀察、記錄尿液的顏色、性質和量。 (9)雙下肢感覺、運動觀察 患者麻醉清醒后注意觀察其四肢感覺及活動情況，進行動態(tài)感覺平面及肌力測定，并與術前比較，發(fā)

32、現(xiàn)異常及時報告醫(yī)生處理。術后肢體恢復感覺期間，可能出現(xiàn)疼痛或麻木感，應向病人做好解釋、安慰工作，術后2周，病人無截癱情況，應鼓勵下床活動，加強肢體功能鍛煉。,,,術后護理,(10)預防并發(fā)癥的護理。若腫瘤在手術中不能切除或部分切除，或行椎板減壓術，癱瘓部分大都不能恢復，需按截癱護理。但癱瘓患者極易發(fā)生并發(fā)癥，因此，必須做好以下的護理： 1)褥瘡的預防。①每2小時翻身1次，避免受壓過長時間，以改善血液循環(huán)；②保持床單干燥平整，衣

33、服弄濕隨時更換，保持皮膚清潔、干燥。,,,術后護理,2)預防肺部并發(fā)癥。注意保暖，防止受涼。保持呼吸道通暢，翻身時輕扣背部或行霧化吸人，促使病人將痰咳出，預防墜積性肺炎發(fā)生。 3)泌尿道的護理。①尿潴留者留置導尿管，每4小時放尿1次，導尿管每半個月更換一次，每日用鹽水250或100ml加慶大一支膀沖，每日2次。②每日2次清潔尿道口，注意無菌操作。,,,術后護理,4)輕腹脹及大便異常的護理。①腹脹氣者用松節(jié)油涂擦腹部后用熱水袋熱敷

34、或肛管排氣法減輕脹氣；②大便失禁者易引起肛門周圍及會陰皮膚紅、腫、糜爛和炎癥，護理病人時要保持該部位皮膚清潔、干燥，尿布要隨時更換，每次便后用溫水擦洗干凈肛門周圍及會陰部皮膚，如皮膚發(fā)生糜爛可涂氧化鋅軟膏或鞣酸軟膏；③大便秘結者可用輕瀉劑或腸道潤滑劑預防，若5天無大便可用甘油栓、開塞露、肥皂水或鹽水低壓少量灌腸。無效時，應戴手套用手指自肛門掏出糞塊，注意動作要輕柔。,,,術后護理,5)肢體的護理。防肢體攣縮、畸形和肌肉萎縮，促進其功能恢

35、復。①每日按摩癱瘓肢體1～2次，每次5～10分鐘；②定時幫助病人做截癱肢體的部位運動，每日l～2次；③輕癱的肢體要鼓勵病人進行主動活動，運動量逐漸增加；④完全截癱或不完全截癱病人，由醫(yī)護人員幫助進行，先活動大關節(jié)，后活動小關節(jié)，逐漸增加活動量，保持癱瘓肢體的功能位置；⑤防垂足，用護足架或枕頭支撐足掌，若發(fā)生垂足則要將足底墊起使足背同小腿成垂直位。,,,放療的護理,1．做好放療前的指導。耐心向病人解釋，消除對放療的恐懼，增強信心，使病人主