《椎管內(nèi)麻醉》

1、椎管內(nèi)麻醉,一、定義及分類(lèi),椎管內(nèi)麻醉 將局部麻醉藥注射到椎管內(nèi),阻 斷脊神經(jīng)的沖動(dòng)傳導(dǎo)。 分類(lèi) 蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉（脊麻、腰麻） 硬膜外腔阻滯麻醉，骶管阻滯麻醉。,二、解剖,脊柱、椎管、韌帶 脊髓、被膜 蛛網(wǎng)膜下腔 、硬膜外腔脊神經(jīng)及體表標(biāo)志。,二、椎管的解剖,脊椎由7節(jié)頸椎、12節(jié)胸椎、5節(jié)腰椎、融合成一塊的5節(jié)骶椎以及1節(jié)尾椎組成。 成人脊椎

2、呈現(xiàn)4個(gè)彎曲，頸曲和腰曲向前，胸曲和骶曲向后。,二、解剖,韌帶： 從內(nèi)向外的順序是黃韌帶、棘間韌帶及棘上韌帶。 黃韌帶穿刺時(shí)為判斷進(jìn)入硬膜外間隙的標(biāo)志。,脊髓被膜及腔,椎管 硬膜外腔 上起枕骨大孔至于骶2水平硬脊膜 硬膜下腔脊髓蛛網(wǎng)膜

3、 蛛網(wǎng)膜下腔軟脊膜,,,,脊髓被膜及腔,（1）成人脊髓終止于第1腰椎下緣或第2腰椎的上緣，小兒終止于第3腰椎下緣，避免腰穿時(shí)損傷脊髓。 （2）脊髓被容納在椎管內(nèi)，被脊髓膜所包裹，脊髓膜由內(nèi)向外分3層，分別是軟膜、蛛網(wǎng)膜和硬膜。（3）軟膜與蛛網(wǎng)膜形成蛛網(wǎng)膜下腔、蛛網(wǎng)膜與硬脊膜之間形成硬膜下腔、硬膜與黃韌帶之間形成一個(gè)硬膜外腔。（4）脊神經(jīng)由脊髓發(fā)出后組成束分別經(jīng)蛛網(wǎng)膜下腔，

4、硬膜下腔和硬膜外腔由同名膜包裹再由椎間孔出椎管。,頸神經(jīng)（C）8對(duì)胸神經(jīng)（T）12對(duì)腰神經(jīng)（L）5對(duì)骶神經(jīng)（S）5對(duì)尾神經(jīng)（CX）1對(duì),脊神經(jīng)是混合神經(jīng)，由脊髓前角發(fā)出的運(yùn)動(dòng)纖維、脊髓后角發(fā)出的感覺(jué)神經(jīng)和由脊髓側(cè)角發(fā)出的植物神經(jīng)三種纖維組成。,脊神經(jīng)及體表標(biāo)志,三、生理 腦脊液,總量：120-150ml，椎管內(nèi)約25-30ml 比重：1.003-1.009 PH：7.4 壓力：側(cè)臥0.60-1.67KPa(70-170

5、mmH2O) 坐位1.96-2.94KPa(200-300mmH2O)作用：蛛網(wǎng)膜下腔麻醉時(shí)具有稀釋和擴(kuò)散局部 麻醉藥的作用。,三、生理 藥物作用部位,1、蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉時(shí)局麻藥直接作用于脊神經(jīng)根和脊髓表面。2、硬膜外麻醉時(shí)可能作用部位有： （1）透過(guò)硬脊膜、蛛網(wǎng)膜進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下腔； （2）藥物滲出椎間孔在椎

6、旁阻滯脊神經(jīng)； （3）通過(guò)蛛網(wǎng)膜絨毛進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下腔作用于脊神經(jīng) 。,由于神經(jīng)纖維粗細(xì)、包膜不同，阻滯次序 也不 同，在同一藥物濃度時(shí)阻滯次序?yàn)椋?溫覺(jué) 痛覺(jué) 觸覺(jué) 運(yùn)動(dòng) 壓力感受 本體感覺(jué),,,,,,1、麻醉平面是指感覺(jué)神經(jīng)阻滯后，用針刺法測(cè)定皮膚痛覺(jué)消失的范圍，交感神經(jīng)的阻滯平面一

7、般比感覺(jué)平面高2～４個(gè)節(jié)段 ，運(yùn)動(dòng)阻滯又比痛覺(jué)平面低１～４個(gè)階段。局麻藥的臨界濃度 ： 普魯卡因 0.2mg/ml阻斷交感神經(jīng)纖維， 0.3~0.5mg/ml阻斷感覺(jué)纖維， 0.5~0.75mg/ml阻斷運(yùn)動(dòng)神經(jīng),,,,注藥區(qū),,外周血管擴(kuò)張 回心血量減少 血壓 交感神經(jīng)阻滯

8、 外周阻力下降 被阻區(qū)域血流 皮膚紅潤(rùn)皮溫,,,,,,,,外周血管擴(kuò)張 右心房壓下降,,阻滯平面超過(guò)T3 心臟 加速N阻滯,,,心率,,循環(huán)系統(tǒng)的影響,,,,,,,呼吸的影響： 胸脊神經(jīng)阻滯 肋間肌麻痹 胸式呼吸減弱或消失 仍能保持基本通氣量 膈神經(jīng)（C3-5）阻滯

9、 膈肌麻痹 腹式呼吸減弱或消失 通氣量不足或呼吸停止,,對(duì)胃腸道的影響 ： 胃腸蠕動(dòng)增強(qiáng)、 胃液分泌增多、膽汁反流入胃 發(fā)生惡心、嘔吐的原因： 胃腸蠕動(dòng)增強(qiáng)、膽汁反流、 低血壓、腦缺氧、手術(shù)牽拉等。,對(duì)泌尿系統(tǒng)影響 如果BP<80mmHg，腎血流 腎小球?yàn)V過(guò)濾 （一過(guò)性）腰麻后容易發(fā)生尿潴留。,,,蛛

10、網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉,蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉 定義,概念：將局部麻醉藥注入到蛛網(wǎng)膜下腔,阻斷部分脊神經(jīng)的沖動(dòng)傳導(dǎo)功能而引起相應(yīng)支配區(qū)域的麻醉作用，又稱(chēng)脊椎麻醉或腰麻。按阻滯平面的高低來(lái)分： 低平面：胸10以下，最常用 中平面：胸10-胸4，常用 高平面：胸4以上，不用,蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉 腰椎穿刺術(shù),1、穿刺間隙

11、 成人脊髓終止于腰1椎體下緣或腰2椎體上緣，為避免損傷脊髓應(yīng)選擇腰2椎體以下棘突間隙穿刺，成人一般選擇腰3-4棘突間隙穿刺。,,定位方法以?xún)蓚?cè)髂嵴之間連線與脊柱正中縱線相交處為L(zhǎng)4（棘突）或L3-4（間隙）。,↙,\蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉 腰椎穿刺術(shù),2、經(jīng)過(guò)層次：

12、 皮膚——皮下組織——棘上韌帶——棘間韌帶—— 黃韌帶——硬脊膜外腔——硬脊膜——蛛網(wǎng)膜——蛛網(wǎng)膜下腔——有腦脊液滴出為穿刺成功標(biāo)志。,蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉常用藥物,蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉 常用藥物,此藥物限量是由于用量過(guò)大會(huì)過(guò)多阻滯脊神經(jīng),對(duì)機(jī)體造成更大生理功能紊亂 ；并不是由于藥物吸收入血對(duì)機(jī)體的影響，應(yīng)與局麻藥毒性反應(yīng)中的限量相區(qū)別。,蛛網(wǎng)膜

13、下腔阻滯麻醉 平面調(diào)節(jié),3、麻醉平面的調(diào)節(jié)（１）局麻藥注入蛛網(wǎng)膜下腔后，應(yīng)在5～10分鐘之內(nèi)將麻醉平面控制在手術(shù)需要的范圍內(nèi)不能任其集中或擴(kuò)散，這一措施稱(chēng)麻醉平面調(diào)節(jié)。 超過(guò)此時(shí)間藥物就與神經(jīng)組織結(jié)合而無(wú)法調(diào)節(jié)。,蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉 平面調(diào)節(jié),（２）影響腰麻麻醉平面的因素：脊柱長(zhǎng)度、藥物效能、濃度、容量等因素都影響麻醉平面，臨床上它們可以事先設(shè)定，而下列因素對(duì)平面調(diào)節(jié)起著重要作用； ①穿刺間隙 ②穿刺后病

14、人體位 ③注藥速度,蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉 平面調(diào)節(jié),1、穿刺間隙 2、穿刺后病人體位,蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉 平面調(diào)節(jié),3、注藥速度 越快麻醉平面擴(kuò)散越廣； 越慢越易于集中于局部。臨床上應(yīng)該利用以上綜合因素調(diào)節(jié)麻醉平面。,蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉 并發(fā)癥,麻醉中并發(fā)癥較常見(jiàn)，與麻醉平面、病人體質(zhì)有密切關(guān)系;麻醉后并發(fā)癥中以尿潴留最常見(jiàn)、頭痛偶見(jiàn)，其它罕見(jiàn)；與術(shù)中管理、穿刺操作等因素有關(guān)。,蛛

15、網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉的術(shù)中并發(fā)癥 (一)血壓下降和心率緩慢,蛛網(wǎng)膜下腔阻滯平面超過(guò)胸4后，常出現(xiàn)血壓下降，多數(shù)于注藥后15分鐘~30分鐘發(fā)生，同時(shí)伴心率緩慢，嚴(yán)重者可因腦供血不足而出現(xiàn)惡心嘔吐、面色蒼白、躁動(dòng)不安等癥狀。血壓下降主要是由于交感神經(jīng)節(jié)前神經(jīng)纖維被阻滯，使小動(dòng)脈擴(kuò)張周?chē)枇ο陆担又河俜e于周?chē)芟奠o脈回心血量減少，心排血量下降而造成。心率緩慢是由于交感神經(jīng)部分被阻滯，迷走神經(jīng)呈相對(duì)亢進(jìn)

16、所致。,蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉的術(shù)中并發(fā)癥 (一)血壓下降和心率緩慢,血壓下降的程度主要取決于阻滯平面的高低，但與病人心血管功能代償狀態(tài)以及是否伴有高血壓、血容量不足或酸中毒等情況有密切關(guān)系。處理首先考慮補(bǔ)充血容量，如果無(wú)效可給予血管活性藥物(麻黃堿、間羥胺等)直到血壓回升為止。麻黃堿是最常用的藥物，兼有α及β受體興奮作用，可收縮動(dòng)脈血管以升高血壓，也能加快心率。對(duì)心率緩慢者可考慮靜脈注射阿托品以降低迷

17、走神經(jīng)張力。,蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉的術(shù)中并發(fā)癥 (二)呼吸抑制,■ 胸段脊神經(jīng)阻滯引起肋間肌麻痹可出現(xiàn)呼吸抑制，表現(xiàn)為胸式呼吸微弱，腹式呼吸增強(qiáng)，嚴(yán)重時(shí)病人潮氣量減少，咳嗽無(wú)力、不能發(fā)聲、甚至紫紺，應(yīng)迅速有效吸氧?！?如果發(fā)生全脊麻而引起呼吸停止，血壓驟降或心搏驟停，應(yīng)立即施行氣管內(nèi)插管人工呼吸、維持循環(huán)等措施進(jìn)行搶救。,蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉的術(shù)中并發(fā)癥

18、 (三)惡心嘔吐,■誘因有三： ①血壓驟降，腦供血供氧驟減，興奮嘔吐中樞； ②迷走神經(jīng)功能亢進(jìn)，胃腸蠕動(dòng)增加； ③手術(shù)牽引內(nèi)臟?！鎏幚?①檢查是否有麻醉平面過(guò)高及血壓下降，并采取相應(yīng)措施； ②暫停手術(shù)以減少迷走刺激或施行內(nèi)臟神經(jīng)阻滯， ③使用異丙嗪或氟哌利多、昂丹司瓊等藥物鎮(zhèn)吐。,蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉 術(shù)后并發(fā)癥,1 尿潴留一般自行緩解，必要時(shí)插尿管

19、 2 頭痛1～3天內(nèi)發(fā)生，75%4天后消失、10%持續(xù)1周 原 因：腦脊液丟失，雜質(zhì)所致。 預(yù) 防：操作注意事項(xiàng)、病人的準(zhǔn)備（心理、輸液、平臥） 處 理：輕度：臥床休息2～3天，安定、鎮(zhèn)靜劑 中度：平臥或頭低位、輸液（2500～3000ml/d） 重度：硬膜外充填術(shù)（膠體、或自體血20ml）

20、 3 化膿性腦脊髓膜炎,蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉 術(shù)后并發(fā)癥,4 神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥腦神經(jīng)麻痹 發(fā)生率0.25%，以第六對(duì)腦神經(jīng)最多、多在1周發(fā)病。粘連性蛛網(wǎng)膜炎 數(shù)周或數(shù)月出現(xiàn)癥狀（逐漸出現(xiàn)）并漸行性 加重，直至感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)功能喪失。馬尾神經(jīng)綜合征 恢復(fù)異常緩慢。,蛛網(wǎng)膜下腔阻

21、滯麻醉 適應(yīng)癥,在一次有效作用時(shí)間內(nèi)能夠完成的下腹部以下手術(shù)。,蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉 禁忌證,1、中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾患2、休克3、穿刺部位感染4、膿毒癥5、穿刺部位畸形6、心功能不全7、不合作者,硬膜外腔阻滯,硬膜外腔阻滯 定義,將局部麻醉藥注入到硬脊膜外腔,阻斷部分脊神經(jīng)的沖動(dòng)傳導(dǎo)功能，而引起相應(yīng)支配區(qū)域的麻醉作用稱(chēng)硬膜外腔阻滯，又稱(chēng)硬膜外阻滯或硬膜外麻醉。,硬膜外腔阻滯 穿刺術(shù),1、穿刺間隙 以手術(shù)部位中心神經(jīng)所在脊神

22、經(jīng)間隙為穿刺點(diǎn)。2、經(jīng)過(guò)層次： 皮膚——皮下組織——棘上韌帶——棘間韌帶—— 黃韌帶——硬脊膜外腔,硬膜外腔阻滯 穿刺術(shù),3、進(jìn)入硬脊膜外腔的標(biāo)志 （1）阻力消失法 （2）負(fù)壓法,蛛網(wǎng)膜下腔阻滯與硬膜外腔阻滯的比較,,,,硬膜外腔阻滯 常用局麻藥

23、,利多卡因 丁卡因 布比卡因 羅哌卡因,硬膜外腔阻滯 影響麻醉平面的因素,(1）藥物容積（2) 穿刺間隙（3）注藥速度（4）導(dǎo)管方向

24、,,硬膜外腔阻滯 術(shù)中并發(fā)癥：,(1)呼吸抑制 (2)血壓下降 與蛛網(wǎng)膜下腔麻醉相同 (3)惡心嘔吐 (4)局麻藥的毒性反應(yīng) (5)全脊髓

25、麻醉,硬膜外腔阻滯 術(shù)后并發(fā)癥：,(1) 神經(jīng)損傷 (2) 硬膜外腔血腫 (3) 脊髓前動(dòng)脈綜合征(4) 硬膜外腔膿腫 (5) 導(dǎo)管拔出困難,硬膜外腔阻滯 適應(yīng)證,1、頸部以下的體表手術(shù)；2、結(jié)腸左曲以下的腹部手術(shù)、下肢手術(shù)。,六、硬膜外腔阻滯 禁忌證,1、凝血機(jī)制障礙

26、2、穿刺部位感染3、穿刺部位畸形4、中樞神經(jīng)疾病5、低血容量6、心血管系統(tǒng)代償不全,蛛網(wǎng)膜下腔－硬膜外聯(lián)合阻滯（CSE）,穿刺間隙 L2~3或L3~4用藥量 減少1/3用藥品種 布比卡因 羅哌卡因優(yōu)點(diǎn) 起效快、肌肉松弛、可保留硬膜外導(dǎo)管術(shù)鎮(zhèn)鎮(zhèn)痛,骶管阻滯,是硬膜外腔阻滯的一種， 只阻滯骶尾神經(jīng)。,,硬膜外腔阻滯治療作用主要用于治療一些脊神分布區(qū)的疼痛性疾病和血管痙

27、攣性疾病。在腰腿痛疾病診療中應(yīng)用廣泛，如腰椎間盤(pán)突出、坐骨神經(jīng)痛、腰肌勞損 、椎管狹窄癥等；也可能用于其它一些脊髓病變的治療。 蛛網(wǎng)膜下腔阻滯治療作用主要是應(yīng)用神經(jīng)破壞藥物治療頑固性、癌性疼痛，起永久止痛作用，操作難度大，并發(fā)癥多，應(yīng)嚴(yán)格掌握適用證。,,,,椎管內(nèi)腔隙,軟膜覆蓋脊髓表面與蛛網(wǎng)膜之間形成蛛網(wǎng)膜下腔。硬脊膜內(nèi)、外兩層之間的間隙為硬膜外間隙。硬脊膜與蛛網(wǎng)膜幾乎貼在一起兩層之間的潛在腔隙即硬膜下間隙。,↗,蛛網(wǎng)膜下腔,硬

28、膜外腔,↗,脊神經(jīng) Spinal Nerve 31對(duì),頸神經(jīng) cervical nerve 8對(duì),胸神經(jīng) thoracic nerve 12對(duì),腰神經(jīng) lumber nerve 5對(duì),骶神經(jīng) sacral nerve 5對(duì),尾神經(jīng) coccygeal nerve 1對(duì),椎管內(nèi)腔隙,,↗,蛛網(wǎng)膜下腔,硬膜外腔,↗,脊神經(jīng)節(jié),Spinal ganglion,,,脊椎麻醉平面調(diào)節(jié)頭低足高位,脊椎麻醉平面調(diào)節(jié)頭高足