醫(yī)院藥事質(zhì)量管理與可持續(xù)發(fā)展

1、醫(yī)院藥事質(zhì)量管理與可持續(xù)發(fā)展,青島大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院孫 偉2008. 1,內(nèi)容提要,醫(yī)院藥事管理背景“醫(yī)院管理年”督導(dǎo)、檢查回顧檢查標(biāo)準(zhǔn)具體檢查內(nèi)容醫(yī)院藥事管理的可持續(xù)發(fā)展,內(nèi)容依據(jù),醫(yī)院管理評價指南《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理暫行規(guī)定》《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》《處方管理辦法》《麻醉藥品和精神藥品管理條例》《麻醉藥品臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》《精神藥品臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》醫(yī)院管理年活動檢查標(biāo)準(zhǔn),第一部分醫(yī)院藥事管理背景,醫(yī)療

2、體制改革處方管理辦法醫(yī)藥分開藥事管理法規(guī)醫(yī)院管理年,在眾多的醫(yī)患矛盾中，藥品成為一個重要的焦點(diǎn)…在眾多的政策中，藥事管理法規(guī)舉不勝舉…隨著社會經(jīng)濟(jì)水平的提高，如何得到良好的藥學(xué)服務(wù)，成為公眾的新需求…新法規(guī)給藥學(xué)人員提出高要求，處方審核、點(diǎn)評、用藥指導(dǎo)……難點(diǎn)？如何克服？,醫(yī)藥分開——我們的新定位在哪里？臨床藥學(xué)已經(jīng)搞了很多年，真正的出路在哪里？一連串的藥害事件，耐藥菌株的不斷發(fā)現(xiàn)…如何保證公眾的用藥安全？醫(yī)院藥

3、事管理——越來越受到公眾、輿論、官方乃至我們自己的關(guān)注……,醫(yī)療體制改革,嘗試與反思(2003-2005)：2003年年初，國務(wù)院發(fā)展研究中心社會發(fā)展研究部與世界衛(wèi)生組織合作，確定了“中國醫(yī)療衛(wèi)生體制改革”的課題研究。 “目前中國的醫(yī)療衛(wèi)生體制改革基本上是不成功的?！?2005年7月28日，國務(wù)院發(fā)展研究中心社會發(fā)展研究部副部長葛延風(fēng)擔(dān)任課題組負(fù)責(zé)人的最新醫(yī)改研究報告發(fā)布?！懊^過河”的方式？,醫(yī)療體制改革,2006年的努力

4、：規(guī)范醫(yī)療服務(wù)價格與信息公示 醫(yī)院輔助診斷檢查互認(rèn)制 合理用藥、使用高價耗材及 網(wǎng)上藥品招標(biāo)采購 開展和實(shí)施惠民醫(yī)療服務(wù) 積極推行新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度 發(fā)展城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù) 探索推進(jìn)辦醫(yī)體制改革 和產(chǎn)權(quán)制度改革,醫(yī)療體制改革,醫(yī)療體制改革——突圍2007：建設(shè)四項基本制度,主張醫(yī)藥經(jīng)濟(jì)分開基本衛(wèi)生保健制度多層次的醫(yī)療保障體系國家基本藥物制度公立醫(yī)院管理制度,《處方管理辦法》:

5、,《處方管理辦法》自2007年5月1日起施行。 保證醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的安全、有效、經(jīng)濟(jì)，規(guī)范醫(yī)生的處方行為?！搬t(yī)療機(jī)構(gòu)不得限制門診就診人員持處方到藥品零售企業(yè)購藥”——就可以取消以藥養(yǎng)醫(yī)？要取消以藥養(yǎng)醫(yī)，需要對醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)計一套比較完整、更加合理的經(jīng)濟(jì)政策。這也是當(dāng)前深化醫(yī)療衛(wèi)生體制改革方案中一個最核心、最難的政策問題。,《處方管理辦法》:,醫(yī)囑單納入處方管理問題： His系統(tǒng)—醫(yī)囑由護(hù)士錄入電腦—住院藥房—打印出來后進(jìn)

6、行中心擺藥。這樣藥師是無法審核處方及審查合理用藥。如果將醫(yī)囑單納入處方管理，現(xiàn)在的工作流程需要變更，而且各病區(qū)須配備專職臨床藥師，不然不利于開展工作。 藥品說明書以外的用法問題： 在臨床實(shí)踐中，經(jīng)常會有藥品說明書以外的用法出現(xiàn)，醫(yī)師和藥師面臨: 一方面按照赫爾辛基宣言：“若醫(yī)生認(rèn)為新的治療方法能夠治愈疾病、恢復(fù)健康或緩解痛苦，那么醫(yī)生有權(quán)使用新的治療方法”，在醫(yī)療醫(yī)師使用藥品說明書以外的用法并不違背醫(yī)學(xué)倫理道德，況且

7、不少藥品的新適應(yīng)癥也是實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)的。 另一方面醫(yī)療行業(yè)是一個風(fēng)險行業(yè)，任何醫(yī)療方案和藥品使用都可能有副作用，現(xiàn)在人們法律意識和自我保護(hù)意識都在提高，一旦治療中發(fā)生藥品不良反應(yīng)事件，就會引起醫(yī)療糾紛?！掇k法》對此也沒有明確規(guī)定。,《處方管理辦法》:,藥師隊伍現(xiàn)狀問題： 上崗資質(zhì)要求高，短期內(nèi)難以實(shí)現(xiàn)。如將工作內(nèi)容由藥品供應(yīng)保障型向藥學(xué)技術(shù)服務(wù)型轉(zhuǎn)化，現(xiàn)有醫(yī)院藥學(xué)專業(yè)人員專業(yè)知識需要不斷強(qiáng)化。雖然臨床藥師培訓(xùn)試點(diǎn)工作已

8、經(jīng)啟動，由于存在準(zhǔn)入門檻高、培訓(xùn)人員少等問題，臨床藥師隊伍的建設(shè)還需努力加強(qiáng)。 處方點(diǎn)評制度實(shí)施問題： 影響藥物合理使用的因素很多，并且是互相關(guān)聯(lián)的，如果不建立一套行之有效的處方評價標(biāo)準(zhǔn)，對處方實(shí)施動態(tài)監(jiān)測及超常預(yù)警，登記并通報不合理處方，對不合理用藥及時予以干預(yù)等工作很難落到實(shí)處。,黨的十七大報告中明確提出：,要堅持公共醫(yī)療衛(wèi)生的公益性質(zhì)，堅持預(yù)防為主、以農(nóng)村為重點(diǎn)、中西醫(yī)并重，實(shí)行政事分開、管辦分開、醫(yī)

9、藥分開、營利性和非營利性分開。,醫(yī)藥分開,主張醫(yī)藥經(jīng)濟(jì)分開,高強(qiáng)說：“在實(shí)行醫(yī)藥分開這個問題上，我們不主張機(jī)構(gòu)分開，不主張管理分開。醫(yī)和藥之間這種天然的聯(lián)系是分不開的。但是主張經(jīng)濟(jì)上分開。要完善通過其他渠道增加對醫(yī)院的補(bǔ)償，解決好藥品的收入與醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)關(guān)系問題。”,醫(yī)藥分開,關(guān)注眾多藥事管理相關(guān)法律法規(guī),藥品管理法及實(shí)施條例醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理暫行規(guī)定藥品注冊管理辦法新藥審批辦法藥物臨床試驗質(zhì)量管理規(guī)范藥品通用名稱命名原則處方常

10、用藥品通用名目錄藥品說明書和標(biāo)簽管理規(guī)定處方管理辦法麻醉藥品和精神藥品管理條例醫(yī)療機(jī)構(gòu)麻醉藥品、第一類精神藥品管理規(guī)定麻醉藥品臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則精神藥品臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則藥品不良反應(yīng)報告和監(jiān)測管理辦法衛(wèi)生部臨床藥師培訓(xùn)指南山東省藥品使用管理條例青島市醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥劑管理辦法,醫(yī)院管理年,2005年4月8日，衛(wèi)生部和國家中醫(yī)藥管理局下發(fā)《關(guān)于開展“以病人為中心，以提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量為主題”的醫(yī)院管理年活

11、動的通知》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)[2005]139號）,05年8月,衛(wèi)生部派出8個督導(dǎo)團(tuán),檢查了16個省8月22-24日在山東省檢查濟(jì)南市3家醫(yī)院05年10月,衛(wèi)生部再次派出8個督導(dǎo)團(tuán),檢查了包括新疆、西藏等16個省市自治區(qū)06年7月，衛(wèi)生部開始了06年督導(dǎo)檢查，在東北地區(qū)有三甲醫(yī)院被摘牌；9月18-21日，檢查了山東三家醫(yī)院，青島1家，濟(jì)南2家2007.9，衛(wèi)生部開始了07年督導(dǎo)檢查。青島1家，濟(jì)南2家,醫(yī)院管理年,第二部分： 2007

12、“醫(yī)院管理年” 對藥事管理的督導(dǎo)、檢查回顧,檢查標(biāo)準(zhǔn)檢查具體內(nèi)容,醫(yī)院管理年,“以病人為中心，以提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量”為主題的醫(yī)院管理年活動。目標(biāo)是提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，保證和鞏固基礎(chǔ)醫(yī)療和護(hù)理質(zhì)量，提高醫(yī)療服務(wù)的安全性和有效性；改進(jìn)服務(wù)流程，改善就診環(huán)境，方便病人就醫(yī)；提高服務(wù)意識，改善服務(wù)態(tài)度，增進(jìn)醫(yī)患溝通，轉(zhuǎn)變服務(wù)作風(fēng)，注重誠信服務(wù)，構(gòu)建和諧的醫(yī)患關(guān)系，為病人提供溫馨、細(xì)心、愛心、耐心的

13、服務(wù)；加強(qiáng)財務(wù)管理，依法規(guī)范經(jīng)濟(jì)活動，控制醫(yī)療成本，降低醫(yī)療費(fèi)用，杜絕不合理收費(fèi)；嚴(yán)格醫(yī)藥費(fèi)用管理,杜絕不合理收費(fèi)大力弘揚(yáng)白求恩精神，加強(qiáng)職業(yè)道德和行風(fēng)建設(shè)。,關(guān)于印發(fā)《2007年“以病人為中心，以提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量為主題”的醫(yī)院管理年活動方案》的通知 〔衛(wèi)醫(yī)發(fā)2007〕84號2007年“以病人為中心，以提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量為主題”的醫(yī)院管理年活動方案2007年醫(yī)院管理年暨全國醫(yī)政工作會議3月29日在京舉行。衛(wèi)生部確定，今年醫(yī)院管理

14、年活動要深化和擴(kuò)展“以病人為中心”的服務(wù)理念，在繼續(xù)提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的同時，把整頓和改善醫(yī)療執(zhí)業(yè)環(huán)境，和諧醫(yī)患關(guān)系作為重點(diǎn)。,醫(yī)院管理年提出重要主題—— 整頓改善醫(yī)療執(zhí)業(yè)環(huán)境 和諧醫(yī)患關(guān)系,07年藥事督導(dǎo)檢查具體內(nèi)容(1),評價合理用藥10份外科出院病歷，Ⅰ類切口手術(shù)(乳腺3份，甲狀腺3份，關(guān)節(jié)4份)評價用藥合理性抽查100張門診處方，統(tǒng)計每張?zhí)幏狡骄盟幤贩N數(shù)、含通用名品種數(shù)、書寫規(guī)范、調(diào)配規(guī)范、用藥合理性?？咕?/p>

15、物的合理應(yīng)用,07年藥事督導(dǎo)檢查具體內(nèi)容(2),檢查藥品調(diào)配、調(diào)劑全過程是否有用藥交代與指導(dǎo)藥劑人員審方、調(diào)劑、發(fā)藥、復(fù)核是否規(guī)范是否設(shè)有藥物咨詢窗口，查看咨詢記錄查看不良處方登記記錄。計時計算藥師為一位患者服務(wù)的時間及過程。,藥師審方、調(diào)配流程：,07年藥事督導(dǎo)檢查具體內(nèi)容(3),檢查麻醉、精神藥品管理情況，現(xiàn)場查看、提問 各項規(guī)章制度是否完善麻醉處方內(nèi)容填寫是否完整要求查看醫(yī)師簽字式樣，隨機(jī)抽取麻醉處方，查證處方醫(yī)師

16、是否有麻醉處方資格檢查麻醉處方專冊登記、日清月結(jié)表等項內(nèi)容要求將醫(yī)療機(jī)構(gòu)保存的病人專用麻醉病歷提供檢查。,麻醉藥品、第一類精神藥品的管理,07年藥事督導(dǎo)檢查具體內(nèi)容(4),檢查專職臨床藥師設(shè)置、專業(yè)參與臨床工作的記錄工作制度培訓(xùn)規(guī)劃與記錄查房記錄會診記錄參與臨床講座記錄書寫的藥歷,臨床藥師,07年藥事督導(dǎo)檢查具體內(nèi)容(5),藥劑科規(guī)章制度藥事委員會會議工作記錄干預(yù)醫(yī)院合理用藥的措施、報告、記錄抗菌藥物定期分析制度

17、門診處方分析制度排序前10位藥物公示制度排序前10位藥物公示記錄及醫(yī)院采取的措施科室培訓(xùn)計劃、記錄,藥劑科各項規(guī)章制度及落實(shí),07年藥事督導(dǎo)檢查具體內(nèi)容(6),不良反應(yīng) 制度、落實(shí)、記錄一品兩規(guī)的落實(shí),,山東省醫(yī)院管理年活動檢查表 （藥事組）,山東省醫(yī)院管理年活動檢查表

18、 （藥事組）,山東省醫(yī)院管理年活動檢查表 （藥事組）,山東省醫(yī)院管理年活動檢查表 （藥事組）,山東省醫(yī)院管理年活動檢查表 （藥事組）,檢查反饋亮點(diǎn)問題 整改

19、計劃,第三部分:醫(yī)院藥事管理的可持續(xù)發(fā)展,建章立制科室管理體系合理用藥處方審核、點(diǎn)評,抗菌藥物麻醉精神藥品臨床藥師不良反應(yīng),對醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥學(xué)部門工作任務(wù)的正確定位。要“以服務(wù)病人為中心，以臨床藥學(xué)為基礎(chǔ)，合理用藥為核心，藥學(xué)技術(shù)服務(wù)和相關(guān)的藥品管理”；“開展以合理用藥為核心的臨床藥學(xué)工作，參與臨床疾病診斷、治療，提供藥學(xué)技術(shù)服務(wù)，提高醫(yī)療質(zhì)量”；“逐步建立臨床藥師制”,藥事領(lǐng)域的改革是醫(yī)療改革中重要的一環(huán) 許多新

20、的嘗試不斷推陳出新 外部: 藥房托管、醫(yī)藥分家與分業(yè)等 內(nèi)部: 自動化藥房、藥物配置中心等患者的需求始終是第一位 因此保持藥事活動的完整性并保證其質(zhì)量是一切改革的前提，確保藥事質(zhì)量管理的持續(xù)發(fā)展,一、建章立制，細(xì)化藥事管理，建立系統(tǒng)的藥事管理體系,醫(yī)院藥劑科管理五大體系,青醫(yī)附院藥劑科科室管理運(yùn)行體系麻醉藥品、一類精神工作管理體系藥品不良反應(yīng)監(jiān)測管理體系 安全工作管理體系 臨床藥師工作管理體系,醫(yī)院

21、藥劑科管理五大體系,醫(yī)院藥劑科管理五大體系,醫(yī)院藥劑科管理五大體系,醫(yī)院藥劑科管理五大體系,醫(yī)院藥劑科管理五大體系,二、處方點(diǎn)評、藥物評價、合理用藥,處方點(diǎn)評建立處方點(diǎn)評制度，對處方實(shí)施動態(tài)監(jiān)測及超常預(yù)警，通報不合理處方，對不合理用藥進(jìn)行干預(yù)。藥物使用評價 其重要措施是醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理委員會要行使職能。 目的是促進(jìn)合理用藥，優(yōu)化藥物治療，保證藥物治療符合現(xiàn)行治療標(biāo)準(zhǔn).,二、處方點(diǎn)評、藥物評價、合理用藥,宣講

22、《處方管理辦法》，編寫課件、試題講解醫(yī)院《處方管理辦法》的相關(guān)條例分析點(diǎn)評醫(yī)院處方中的問題每月進(jìn)行處方分析，寫出分析報告交給醫(yī)院有關(guān)部門,三、合理應(yīng)用抗菌藥物,,1、抗菌藥物應(yīng)用率高。資料示：三級醫(yī)院、二級醫(yī)院、一級醫(yī)院住院病人應(yīng)用抗菌藥物的比率分別是70％、80％、90％。2、臨床標(biāo)本送檢率和細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗的陽性率較低。3、適應(yīng)癥過寬或失控。4、藥物選擇失當(dāng)，廣譜藥偏多，耐藥率高未停用。5、用藥方法不當(dāng)，聯(lián)合應(yīng)用多，

23、更換頻繁，療程長。6、個體化方案不普遍。7、未充分重視不良反應(yīng)，銷售無序，“久病成良醫(yī)”等。,抗菌藥物不合理應(yīng)用的現(xiàn)狀,三、合理應(yīng)用抗菌藥物,,,1、 細(xì)菌耐藥性不斷增大：如 MRSA2、 引起細(xì)菌變異： L型菌3、 引起菌群失調(diào)和二重感染4、 引起的醫(yī)院感染，增加了病人痛苦，5、延長了住院時間，增加了病死率。6、引起的醫(yī)院感染增加了醫(yī)療費(fèi)用的支出。,不合理應(yīng)用抗菌藥物的危害,三、合理應(yīng)用抗菌藥物,,,系指在明確指征下選用

24、適宜的抗菌藥物，適當(dāng)?shù)膭┝亢童煶蹋赃_(dá)到殺滅致病微生物和／或控制感染的目的，同時不引起宿主體內(nèi)菌群失調(diào)，防止藥物毒副作用，避免耐藥菌株的產(chǎn)生。,合理使用抗菌藥物,三、合理應(yīng)用抗菌藥物,抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則全院講課，編寫課件、試題推行抗菌藥物分級管理制度編制藥物手冊、更新抗菌藥物分級管理目錄每月對醫(yī)院出庫金額排序前10位的藥物進(jìn)行排名公示 每月對醫(yī)院消耗前10位的抗菌藥物進(jìn)行排名對使用前10位抗菌藥物的前10名科室進(jìn)行排序

25、,四、麻醉、精神藥品管理,醫(yī)院成立麻醉、精神藥品管理領(lǐng)導(dǎo)小組主管院長任主任委員，藥學(xué)部、醫(yī)務(wù)處、護(hù)理部、財務(wù)處、保衛(wèi)處等部門負(fù)責(zé)人任委員，負(fù)責(zé)麻醉、精神藥品管理和安全工作。麻醉、精神藥品管理委員會定期召開會議，嚴(yán)格按照國務(wù)院《麻醉藥品和精神藥品管理條例》、《麻醉藥品使用指導(dǎo)原則》和《精神藥品使用管理原則》，制定醫(yī)院相關(guān)管理規(guī)定，把麻醉藥品、第一類精神藥品管理列入本單位年度目標(biāo)責(zé)任制考核。,四、麻醉、精神藥品管理,建立麻醉藥品、第一類

26、精神藥品使用專項檢查制度，并定期組織檢查，做好檢查記錄，及時糾正存在的問題和隱患。醫(yī)院建立并嚴(yán)格執(zhí)行麻醉藥品、第一類精神藥品的采購、驗收、儲存、保管、發(fā)放、調(diào)配、使用、報殘損、銷毀、丟失及被盜案件報告、值班巡查等制度，制定各崗位人員職責(zé)。日常工作由藥學(xué)部門承擔(dān)。,四、麻醉、精神藥品管理,落實(shí)管理規(guī)定中要求的細(xì)節(jié)簽署知情同意書醫(yī)療機(jī)構(gòu)保管病歷確保注射劑（哌替?。┰卺t(yī)院內(nèi)使用空安瓿回收，規(guī)范防止流失措施 麻醉藥品使用登記麻醉、

27、第一類精神藥品處方中身份證明填寫二類精神藥品的管理,五、臨床藥師,醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理暫行規(guī)定第十七條 逐步建立臨床藥師制。專職臨床藥師與專科藥師呼吸、抗感染、內(nèi)分泌等科室工作制度考核指標(biāo)量化標(biāo)準(zhǔn)查房、會診記錄參加臨床專業(yè)學(xué)習(xí)、講座的各項記錄合理用藥的監(jiān)督、評價報告,五、臨床藥師,工作制度工作流程培訓(xùn)制度考核制度,查房記錄,五、臨床藥師,住院患者藥歷,藥師小組討論記錄,參加病歷討論記錄,五、臨床藥師,六、藥物不良反

28、應(yīng)監(jiān)測,藥物不良反應(yīng)監(jiān)測是指對上市藥品不良反應(yīng)的發(fā)現(xiàn)、報告、評價和控制我國開展藥物不良反應(yīng)監(jiān)測的目的是通過監(jiān)測提高廣大醫(yī)務(wù)人員對安全合理用藥的重視，盡量減少和避免不良反應(yīng)的發(fā)生。監(jiān)測的效益指標(biāo)是爭取在若干年內(nèi)把藥物不良反應(yīng)的發(fā)生率大幅度降下來。老年人和嬰幼兒，這兩個年齡組對常用藥物所引起的不良反應(yīng)作為重點(diǎn).,藥品不良反應(yīng)監(jiān)測工作的意義,防止嚴(yán)重的藥害事件的發(fā)生、蔓延和重演為新藥上市后再評價提供依據(jù)為遴選和淘汰藥品提供依據(jù)促

29、進(jìn)新藥的研制開發(fā)促進(jìn)藥物流行病學(xué)研究,六、藥物不良反應(yīng)監(jiān)測,醫(yī)院在ADR監(jiān)測中的優(yōu)勢,醫(yī)院常常是ADR發(fā)生的第一地點(diǎn)據(jù)WHO統(tǒng)計， 10-20%患者住院期間發(fā)生ADR根據(jù)美國醫(yī)院提供的39項研究報告提供數(shù)據(jù)，每年有200多萬患者由于ADR導(dǎo)致病情惡化，其中10.6萬人死亡我國約有5000-8000萬殘疾人，1/3是聽力障礙，其中60-80%的人是因使用氨基糖苷類藥物致聾醫(yī)生、護(hù)士、藥師常常是ADR的直接接觸者醫(yī)護(hù)人員也是AD

30、R的主要救治者,六、藥物不良反應(yīng)監(jiān)測,六、藥物不良反應(yīng)監(jiān)測,醫(yī)院成立藥物不良反應(yīng)監(jiān)測工作小組 制度、職責(zé)、工作記錄全院培訓(xùn)講座課件、試題建立全院監(jiān)測網(wǎng)絡(luò)各病區(qū)專人負(fù)責(zé)、報告、填表藥劑科匯總，由專人網(wǎng)上報告給山東省不良反應(yīng)監(jiān)測中心編制ADR報告流程圖，使報告程序簡明、易行,我們該怎么做？,寫所要做的做所已寫的,記所已做的報告所記的,對藥師,對醫(yī)院藥學(xué)的角色定位和要求有重要突破；藥師在保證安全用藥中的作用進(jìn)一步被重視