慢性腎衰竭患者抗菌藥物選擇策略

1、慢性腎功能不全患者合并肺炎的抗菌藥物選擇,L.CN.GM.12.2013.1328,慢性腎功能不全患者發(fā)病率和死亡率高,預(yù)計(jì)腎小球?yàn)V過(guò)率(ml/min/1.73m2),全因死亡率(每100人/年),納入人群數(shù) 25,803 11,569 7802 4408 1842,預(yù)計(jì)美國(guó)( )至少,Go AS, et al.N Engl J Med. 2004 Sep 23;351(1

2、3):1296-305.,800萬(wàn)3級(jí)以上慢性腎病患者,,感染對(duì)慢性腎衰竭患者造成的危害,感染是導(dǎo)致慢性腎衰竭患者死亡的主要原因之一1，2感染可加速腎臟病患者的疾病進(jìn)展嚴(yán)重感染是加重慢性腎衰竭病情的高危因素之一感染是導(dǎo)致終末期腎衰竭透析患者死亡的第二位病因(平均約占死亡病例的25％),1.胡振偉 等.中國(guó)醫(yī)藥導(dǎo)報(bào).2007;4(22):99.2.王偉銘等.中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合腎病雜志.2007;8(3):149-153.,腎功能不全

3、患者常見(jiàn)下呼吸道感染,研究結(jié)果顯示：慢性腎功能衰竭(CRF)感染率為29%，其中下呼吸道感染居多，比例高達(dá)50%1,對(duì)96例慢性腎衰竭住院患者中符合感染診斷的28例進(jìn)行相關(guān)因素分析,何新娥.中國(guó)誤診學(xué)雜志.2008;8(7):1660-1661.,目前國(guó)內(nèi)尚無(wú)大規(guī)模臨床病原學(xué)數(shù)據(jù),社區(qū)與院內(nèi)肺炎發(fā)病場(chǎng)所及時(shí)間的差異,1.中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)中華結(jié)核和呼吸雜志.2006;29(10):651-655. 5.中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì).中華

4、結(jié)核和呼吸雜志.1999;22(4):201-203.,2.王晶等.中國(guó)實(shí)用內(nèi)科雜志. 2007 ;27(13):1040-1042. 6.于落雨等.中華醫(yī)院感染學(xué)雜志.2000;10(3):186-187,慢性腎臟病合并肺炎患者多為老年患者，多合并其他基礎(chǔ)疾病,患者年齡(歲),n=203,n=3097,P＜0.001,慢性腎臟病合并肺炎患者的年齡更大，更易合并其他基礎(chǔ)疾病,患者比例(%),、167/203,2278/3097,

5、P＜0.001,Viasus D,et al. Nephrol Dial Transplant. 2011, 26 2899-2906,1995年2月13日-2010年4月30日，西班牙一項(xiàng)前瞻性隊(duì)列研究，分析其病因?qū)W、臨床特征及此類患者的肺炎預(yù)后。研究期間需要住院治療的肺炎患者共3800人，其中203人（5.3%）為慢性腎臟疾病患者，其中46人接受透析治療,慢性腎臟病合并肺炎患者肺炎嚴(yán)重程度和死亡率更高,慢性腎臟病合并肺炎患者的肺炎

6、多為肺炎嚴(yán)重指數(shù)的高危級(jí)，死亡率較高,高危PIS評(píng)分的患者比例(%),、181/203,2042/3097,P＜0.001,死亡率(%),、32/203,290/3097,P＜0.001,Viasus D,et al. Nephrol Dial Transplant. 2011, 26 2899-2906,1995年2月13日-2010年4月30日，西班牙一項(xiàng)前瞻性隊(duì)列研究，分析其病因?qū)W、臨床特征及此類患者的肺炎預(yù)后。研究期間需

7、要住院治療的肺炎患者共3800人，其中203人（5.3%）為慢性腎臟疾病患者，其中46人接受透析治療,慢性腎臟病患者易發(fā)生肺炎的原因,1.王海燕.腎臟病學(xué).第2版.北京:人民衛(wèi)生出版社,1996.140.2.徐麗云等.中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合腎病雜志.2010;11:159-160.3.金曉冰等.中國(guó)感染控制雜志.2011;10:61-62.,,,慢性腎衰竭患者以維持性透析患者維多，易發(fā)生肺炎原因,,慢性腎臟病患者較一般患者醫(yī)院感發(fā)生率增加的

8、主要因素,慢性腎臟病患者血漿中存在抑制白細(xì)胞活性的多肽抑制因子，白細(xì)胞趨化性受損，導(dǎo)致中性粒細(xì)胞功能受損且常伴有淋巴細(xì)胞減少，淋巴細(xì)胞功能障礙，導(dǎo)致免疫功能受損1,使用深靜脈置管、內(nèi)瘺穿刺等有創(chuàng)操作，增加感染機(jī)會(huì)嚴(yán)重貧血、低白蛋白血癥、營(yíng)養(yǎng)不良、糖尿病以及高齡成為維持性血液透析患者肺炎的高危因素透析不充分也是其危險(xiǎn)因素之一2慢性腎衰竭血透患者肺炎的發(fā)生隨著血透周期的縮短而增加患者來(lái)院透析頻率越高，導(dǎo)致病原微生物在機(jī)體定植，發(fā)生

9、肺炎的機(jī)會(huì)越多3,慢性腎功能不全合并感染患者的主要臨床表現(xiàn),慢性腎功能不全合并感染臨床表現(xiàn)及體征常不典型，且起病大多隱匿，不易引起臨床醫(yī)生察覺(jué)發(fā)熱常見(jiàn)為首發(fā)癥狀，高熱常見(jiàn)，很少寒顫感染早期咳嗽、咳痰少見(jiàn)中后期或重癥感染早期胸悶、喘憋癥狀明顯,李育英 等.實(shí)用中醫(yī)內(nèi)科 雜志.2009;23(4):42-43.,,,腎功能不全患者選擇抗菌藥物的原則,由于各種抗菌藥物在不同程度上均需經(jīng)腎臟排泄，對(duì)于腎功能不全患者，治療呼吸道感染時(shí)需兼顧

10、抗菌藥物的安全性和臨床療效安全性：全面評(píng)估抗菌藥物的代謝途徑，對(duì)腎臟功能的負(fù)荷以及藥物的腎毒性等廣譜強(qiáng)效：患者多病情危重，免疫功能低下，初始選擇廣譜強(qiáng)效、組織濃度高的抗菌藥物藥物相互作用少：患者多合并其他基礎(chǔ)疾病，同時(shí)使用多種其他藥物，應(yīng)選擇藥物相互作用少的抗菌藥物,王睿.臨床抗感染藥物治療學(xué).2005.,腎功能不全患者需要調(diào)整劑量以及主要經(jīng)過(guò)腎臟代謝的抗菌藥物匯總,王睿.臨床抗感染藥物治療學(xué).2005.,,莫西沙星肝腎雙通道代

11、謝，安全性更好,,老年、腎功能損傷(包括接受血液透析、持續(xù)腎臟替代治療或每日透析)患者，不需要調(diào)整用藥劑量,腎功能障礙：包括肌酐清除率35g/L；血清膽紅素<34.2mmol/L；無(wú)腹水；無(wú)腦癥；凝血酶原時(shí)間稍延長(zhǎng)(<3s’)中度肝功能損害：血漿白蛋白28~35g/L；血清膽紅素34.2~51.3mmol/L；無(wú)或少量腹水，治療后消失；輕度肝性腦??；凝血酶原時(shí)間延長(zhǎng)(4~6s’),莫西沙星說(shuō)明書(shū),,腎功能不全患者選擇抗菌

12、藥物的原則,由于各種抗菌藥物在不同程度上均需經(jīng)腎臟排泄，對(duì)于腎功能不全患者，治療呼吸道感染時(shí)需兼顧抗菌藥物的安全性和臨床療效安全性：全面評(píng)估抗菌藥物的代謝途徑，對(duì)腎臟功能的負(fù)荷以及藥物的腎毒性等廣譜強(qiáng)效：患者多病情危重，免疫功能低下，初始選擇廣譜強(qiáng)效、組織濃度高的抗菌藥物藥物相互作用少：患者多合并其他基礎(chǔ)疾病，同時(shí)使用多種其他藥物，應(yīng)選擇藥物相互作用少的抗菌藥物,王睿.臨床抗感染藥物治療學(xué).2005.,莫西沙星廣譜覆蓋肺炎常見(jiàn)致病

13、菌,+:通常敏感；0:通常耐藥；±:敏感或耐藥；-:無(wú)資料,The Sanford guide to antimicrobial therapy 42th edition.,莫西沙星對(duì)肺炎鏈球菌最低抑菌濃度比左氧氟沙星更低,Kiffer and Pignatari BMC Infectious Diseases 2011, 11:286,最低抑菌值(MIC),ug/mL,兩種藥物不同MIC 值時(shí)細(xì)菌清除率(%),n=103,

14、左氧氟沙星和莫西沙星對(duì)肺炎鏈球菌的MIC分布是不同的。對(duì)103株肺炎鏈球菌的MIC研究顯示：莫西沙星與左氧氟沙星相比，莫西沙星對(duì)肺炎鏈球菌的MIC是＜0.5ug/ml；其中對(duì)肺炎鏈球菌的MIC主要集中在0.125ug/ml(71.8%)；而左氧氟沙星的一般情況的MIC為0.5-2ug/ml；對(duì)肺炎鏈球菌的MIC主要集中1ug/ml(80.6%),莫西沙星對(duì)肺炎鏈球菌抗菌活性比左氧氟沙星強(qiáng),莫西沙星,左氧氟沙星,我國(guó)肺炎鏈球菌對(duì)二、三代頭

15、孢耐藥逐漸上升,我國(guó)多年耐藥監(jiān)測(cè)顯示：肺炎鏈球菌對(duì)第二、三代頭孢菌素的耐藥率呈上升趨勢(shì),耐藥率(%),1.肖永紅等.中華醫(yī)院感染學(xué)雜志.2008;18(8):1051-1056.2.肖永紅等.中華醫(yī)院感染學(xué)雜志.2010;20(16):2377-2383.3.鄭波等,中國(guó)臨床藥理學(xué)雜志.2011;(05):335-339.4.鄭波等.中華醫(yī)院感染學(xué)雜志.2011;21(24):5128-5132.,,3小時(shí)快速清除99%肺炎主要致

16、病菌,肺炎鏈球菌,B.Wiedemann,Phamacodynamic activity of moxifloxacin in vitro model against gram positive and gram negative pathogens,poster P0773,ECCMID,1999 Berlin,莫西沙星快速殺滅肺炎主要致病菌,,與左氧氟沙星比較，莫西沙星更快速清除肺炎鏈球菌,Lister & Sanders

17、. J Antimicrob Chemother 2001; 47: 811–8,16小時(shí)內(nèi)，左氧氟沙星與莫西沙星不同的細(xì)菌清除率,Log CFU/mL,Log CFU*/mL,時(shí)間(h),分離21例菌株莫西沙星® MIC=0.25mg/L；左氧氟沙星 MIC=2mg/L,,時(shí)間(h),16小時(shí)內(nèi)，莫西沙星快速清除致病菌，優(yōu)于左氧氟沙星,左氧氟沙星清除剩余致病菌速度慢于莫西沙星1.5-5h,分離25例菌株莫西沙星

18、74; MIC=0.25mg/L；左氧氟沙星 MIC=4mg/L,對(duì)照組,,,左氧氟沙星,莫西沙星,,用體外藥代動(dòng)力學(xué)模型(IVPM)來(lái)模擬莫西沙星(400mg)，左氧氟沙星(500 mg)，司帕沙星(200 mg)在人體血清的藥代動(dòng)力學(xué)，比較其對(duì)肺炎鏈球菌的敏感性。在0，1，2，4，6，8，24和36小時(shí)分布測(cè)定存活致病菌菌株數(shù),對(duì)照組,,,左氧氟沙星,莫西沙星,,*CFU：?jiǎn)挝幻娣e中的活菌數(shù),莫西沙星在呼吸道組織具有強(qiáng)大的穿透力

19、，殺菌效果更強(qiáng),*穿透指數(shù)=組織濃度/血漿濃度,Burkhardt O et al. Expert Rev. Anti Infect Ther.2009;7(6):645-668.,研究背景 從市場(chǎng)概述、化學(xué)結(jié)構(gòu)、微生物學(xué)、耐藥性、體外活性、藥效和藥代動(dòng)力學(xué)、分布、清 除、藥物間相互作用、特殊人群的藥代動(dòng)力學(xué)、劑量、臨床有效性、應(yīng)用新領(lǐng)域、上市后監(jiān)測(cè)等方面對(duì)莫西沙星10年經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行了詳綜述,莫西沙星臨床治愈率優(yōu)于左氟氧沙星,臨

20、床治愈率(%),Anzueto A et al. Clin Infect Dis. 2006 ;42(1):73-81.,莫西沙星治療老年肺炎療效優(yōu)于左氧氟沙星,n=122,n=114,n=19,n=26,n=45,n=51,n=91,n=80,一項(xiàng)前瞻性，雙盲，隨機(jī)對(duì)照研究，比較靜脈/口服莫西沙星或靜脈/口服左氧氟沙星序貫治療肺炎的臨床研究,Anzueto A et al. Clin Infect Dis. 2006 ;42(1):7

21、3-81.,莫西沙星治療3-5天即可快速改善患者臨床癥狀,莫西沙星治療老年肺炎起效迅速優(yōu)于左氧氟沙星,N=141,N=140,P=0.01,一項(xiàng)前瞻性，雙盲，隨機(jī)對(duì)照研究，比較靜脈/口服莫西沙星或靜脈/口服左氧氟沙星序貫治療肺炎的臨床研究。,患者百分比(%),,腎功能不全患者選擇抗菌藥物的原則,由于各種抗菌藥物在不同程度上均需經(jīng)腎臟排泄，對(duì)于腎功能不全患者，治療呼吸道感染時(shí)需兼顧抗菌藥物的安全性和臨床療效安全性：全面評(píng)估抗菌藥物的代謝

22、途徑，對(duì)腎臟功能的負(fù)荷以及藥物的腎毒性等廣譜強(qiáng)效：患者多病情危重，免疫功能低下，初始選擇廣譜強(qiáng)效、組織濃度高的抗菌藥物藥物相互作用少：患者多合并其他基礎(chǔ)疾病，同時(shí)使用多種其他藥物，應(yīng)選擇藥物相互作用少的抗菌藥物,CRF患者感染后較感染前的腎功能損害加重，伴有心力衰竭、心肌缺血、休克等，需應(yīng)用強(qiáng)心等輔助治療藥物，使用抗菌藥物時(shí)需注意藥物相互作用,王睿.臨床抗感染藥物治療學(xué).2005.王偉銘 等.中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合腎病雜志.2007;8(

23、3):149-153.,莫西沙星不經(jīng)細(xì)胞色素P450酶代謝，與其他藥物相互作用少,莫西沙星說(shuō)明書(shū).,片劑 口服生物利用度91% 半衰期為12小時(shí)規(guī)格：莫西沙星400mg/片 用法用量：一天一次，每次一片，7天,拜復(fù)樂(lè)®,=,400mg，QD,莫西沙星具有出色的藥代動(dòng)力學(xué)—用藥方便,,,針劑半衰期為12小時(shí)不需皮試規(guī)格：莫西沙星400mg，250ml/瓶 用法用量：一天一次，每次250ml靜滴，推薦本品輸液時(shí)間

24、應(yīng)不少于90分鐘,莫西沙星治療腎功能受損患者具有良好的藥代動(dòng)力學(xué)特征,單劑靜注400mg莫西沙星，治療腎功能受損即將進(jìn)行脈沖式高容量血液濾過(guò)治療的患者，其藥代動(dòng)力學(xué)特征顯示莫西沙星仍有效且安全性良好,Zhang L,et al.Int J Antimicrob Agents. 2013 Sep;42(3):244-9.,動(dòng)脈中莫西沙星血藥濃度靜脈中莫西沙星血藥濃度超濾液中莫西沙星濃度,莫西沙星濃度(mg/L),時(shí)間(小時(shí)),一項(xiàng)前

25、瞻性、開(kāi)放性、非對(duì)照、單中心藥代動(dòng)力學(xué)研究，觀察單劑靜注400mg莫西沙星用于重癥腎功能受損患者，其藥代動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)是否會(huì)受影響，研究共納入8例病情危重患者,CRRT=連續(xù)性腎臟替代治療,腎功能受損的患者(包括肌酐清除率≤30ml/min/1.73m2)和慢性透析，如血液透析和持續(xù)性不臥床腹膜透析的患者，無(wú)需調(diào)整劑量,透析患者應(yīng)用莫西沙星的用法用量,1.莫西沙星說(shuō)明書(shū).2.中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部醫(yī)政司.國(guó)家抗微生物治療指南.北京:人民衛(wèi)生

26、出版社.2012,,,,,,用藥原則,應(yīng)選擇安全性好的抗菌藥物,患者多伴有腎功能損害，應(yīng)注意抗菌藥物的安全性，如心、肝、腎毒性等,,,,,,肝腎雙通道代謝，患者使用安全,莫西沙星作為新一代氟喹諾酮類抗菌藥物成為治療慢性腎衰竭合并肺炎的理想選擇,莫西沙星優(yōu)勢(shì),患者多合并其它基礎(chǔ)疾病，同時(shí)使用多種其他藥物,藥物相互作用少,,,,應(yīng)選擇藥物相互作用少的抗菌藥物,,患者多病情危重，免疫功能低下,應(yīng)選擇廣譜強(qiáng)效、組織濃度高的抗菌藥物,廣譜覆蓋肺

27、炎常見(jiàn)致病菌，起效迅速、組織穿透力強(qiáng),慢性腎衰竭患者特點(diǎn),莫西沙星常見(jiàn)不良反應(yīng)及處理,1.莫西沙星說(shuō)明書(shū) 2.胡明禮.藥學(xué)服務(wù)與研究.2007;7(4):281-283.3.陳勇.中國(guó)醫(yī)藥指南.2011;21:186-187. 4.霍文.中國(guó)老年學(xué)雜志.2011;31:1676-1677.,小 結(jié),感染是導(dǎo)致慢性腎衰竭患者死亡的主要原因之一，其中下呼吸道感染最常見(jiàn)治療慢性腎衰竭合并肺炎的患者應(yīng)重點(diǎn)考慮抗菌藥物安全性，另外還需考