慢性腎衰竭crf

1、1,慢性腎衰竭,2,學(xué)習(xí)目標(biāo),1. 掌握CRF臨床表現(xiàn)及實(shí)驗(yàn)室檢查。2. 熟悉CRF分期。3. 了解CRF替代治療方法。,3,定義,慢性腎衰竭（chronic renal failure，CRF）是各種原因?qū)е履I臟慢性進(jìn)行性損害。臨床以代謝產(chǎn)物和毒素潴留，水、電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂以及某些內(nèi)分泌功能異常等表現(xiàn)為特征一組綜合征。,4,,慢性腎衰分期 肌酐清除率(Ccr) 血肌酐(Scr) 說(shuō)明

2、 ( ml/min ) (µmol/L)腎功能代償期 50-80 133-177 CKD2期腎功能失代償期 20-50 186-442 CKD3期(氮質(zhì)血癥期) 腎功能衰竭期 10-20 451-707 CKD4期(尿毒癥前期)尿毒癥期 ＜10 ≥707 CKD5期,5,慢性腎

3、臟病(CKD),由K/DOQI（美國(guó)國(guó)家腎臟病基金會(huì)的腎臟病生存質(zhì)量指導(dǎo)）專家組提出,6,慢性腎臟病(CKD)的定義,腎損害≧ 3個(gè)月 血/尿成分異常 影像學(xué)檢查異常 病理學(xué)檢查異常腎小球?yàn)V過(guò)率<60ml/min/1.73m2 ≧ 3個(gè)月。,腎臟的結(jié)構(gòu)和功能損害超過(guò)3個(gè)月,,NKF. Am J kidney Dis. 2002; 39: S1-246.,7,慢性腎臟病（CKD）的分期,分期

4、描述 GFR (ml/min/1.73m2) 1 腎臟損傷，GFR正常或增加 ≥90 2 腎臟損傷，GFR輕度下降 60-89 3

5、 GFR中度下降 30-59 4 GFR嚴(yán)重下降 15-29 5 ESRD(腎衰竭 ) ﹤15（或透析）,8,任何疾病能破壞腎的正常結(jié)構(gòu)和功能者，均可引起腎衰。,病因,國(guó)外：糖尿病腎病高血壓腎病腎小球腎炎多囊腎等,國(guó)內(nèi)：

6、腎小球腎炎糖尿病腎病高血壓腎病多囊腎等梗阻性腎病,VS.,9,慢性腎衰進(jìn)展的危險(xiǎn)因素,漸進(jìn)進(jìn)展因素：高血糖、高血壓、蛋白尿、低白蛋白血癥、吸煙、貧血、高脂血癥等急性加重因素：原發(fā)病的復(fù)發(fā)或加重、血容量不足、腎臟局部血供急劇減少、嚴(yán)重高血壓、腎毒性藥物、泌尿系梗阻、嚴(yán)重感染、高鈣等,10,臨床表現(xiàn),11,尿毒癥癥狀,,,01,,,02,,,,03,水電解質(zhì)和酸堿失衡,尿毒癥 毒素,腎臟內(nèi)分泌功能障礙,12,,臨床表現(xiàn)

7、 病變十分復(fù)雜，可累及人體各個(gè)臟器，出現(xiàn)各種代謝紊亂，構(gòu)成尿毒癥的臨床表現(xiàn)。 各系統(tǒng)癥狀 水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂,13,一、各系統(tǒng)癥狀：（一）消化系統(tǒng)：是慢腎衰患者最早和最常出現(xiàn)的癥狀初起以食欲不振為主訴，以后出現(xiàn)惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉等，口氣有尿味患者常因厭食而致熱量攝入不足，體重下降消化性潰瘍發(fā)生率較高，可出現(xiàn)消化道出血，,14,（二）心血管系統(tǒng)：1、動(dòng)脈粥樣硬化：與高血

8、壓、高同型半胱氨酸血癥、脂代謝紊亂、PTH↑等有關(guān)，表現(xiàn)冠狀動(dòng)脈、腦動(dòng)脈、全身動(dòng)脈粥樣硬化2、高血壓：與水鈉潴留、RAA活性增高、前列腺素E、I分泌減少等有關(guān)長(zhǎng)期高血壓? 心室肥厚、心臟擴(kuò)大、心律紊亂和心功能不全高血壓使殘余腎單位進(jìn)一步減少，腎功能進(jìn)一步減退，造成惡性循環(huán),15,3、心包炎：發(fā)生率50%?與尿毒癥毒素潴留、血小板功能減退、細(xì)菌或病毒感染有關(guān)4、心力衰竭：水鈉潴留、貧血、酸中毒和缺氧等心肌肥厚、心肌細(xì)胞灶性溶

9、解和鈣化、間質(zhì)纖維化(尿毒癥性心肌病)等引起心臟功能受損,16,（三）血液系統(tǒng) 1、貧血：,,貧血,EPO,,,腎毒素聚集,骨髓抑制,紅細(xì)胞壽命縮短,食欲不振,鐵、葉酸、蛋白質(zhì)等攝入減少,,,,,,,,,,,,,,,,,,CRF,17,2、出血傾向：尿毒癥毒素引起的凝血障礙，血小板功能異常和數(shù)量減少3、白細(xì)胞減少、功能減弱：患者易感染,18,（四）呼吸系統(tǒng) ：呼吸深長(zhǎng)：酸中毒時(shí)肺水腫：體液過(guò)多引起尿毒癥肺炎：尿毒癥

10、毒素引起尿毒癥性胸膜炎轉(zhuǎn)移性肺鈣化,19,（五）神經(jīng)、肌肉系統(tǒng)：神經(jīng)癥狀 中樞神經(jīng)病變：早期可有疲乏、失眠、注意力不集中等，晚期譫妄、驚厥、昏迷等（尿毒癥腦?。┲車窠?jīng)病變：麻木、疼痛、感覺障礙等（尿毒癥不安腿綜合癥）精神癥狀 性格改變、抑郁、幻覺等肌肉 興奮性增加（顫動(dòng)、痙攣、呃逆），肌無(wú)力、肌萎縮、多發(fā)性肌炎,20,（六）皮膚癥狀：1、皮膚瘙癢：①繼發(fā)性甲旁亢所致的轉(zhuǎn)移性鈣化：鈣鹽在皮膚、神經(jīng)末梢沉積②尿毒

11、癥性皮炎：尿素從汗腺排出后，凝成白色結(jié)晶，稱尿素霜，刺激皮膚引起尿毒癥性皮炎2、尿毒癥面容：面色萎黃（貧血貌）、輕度浮腫,21,（七）骨骼系統(tǒng)表現(xiàn)： 病因： 1,25(OH)2D3缺乏、繼發(fā)性甲旁亢、營(yíng)養(yǎng)不良、鋁中毒、鐵負(fù)荷過(guò)重高轉(zhuǎn)化骨?。杭着钥汗遣。憩F(xiàn)纖維性骨炎，伴骨質(zhì)疏松和骨硬化；骨活檢見骨礦化率?，礦化時(shí)間?，破骨細(xì)胞?低轉(zhuǎn)化骨?。汗擒浕凸琴|(zhì)減少；骨活檢見骨小梁面積減少，礦化率低，礦化時(shí)間延長(zhǎng)，骨形成減少混合

12、性骨?。荷鲜鰞煞N病理表現(xiàn)并存β2-MG淀粉樣物質(zhì)相關(guān)性骨?。罕憩F(xiàn)骨囊腫、腕管綜合征、關(guān)節(jié)周圍炎和病理性骨折等，見于維持性血透患者,22,（八）內(nèi)分泌失調(diào)：1、血漿腎素正?；蛏?，1,25(OH)2D3降低，紅細(xì)胞生成素降低2、胰島素、胰升糖素、甲狀旁腺素在腎臟降解減慢，作用延長(zhǎng)3、甲狀腺功能減退，性激素水平降低（九）易并發(fā)感染：與機(jī)體免疫功能低下，白細(xì)胞功能異常有關(guān)免疫功能下降與尿毒癥毒素、酸中毒、營(yíng)養(yǎng)不良等因素有關(guān),23

13、,（十）代謝失調(diào)及其它：1、體溫過(guò)低：基礎(chǔ)代謝率常下降2、碳水化合物代謝異常： ①空腹血糖正?；蜉p度升高，糖耐量降低②原有糖尿病的患者，胰島素用量減少：因胰島素在遠(yuǎn)端小管降解，慢腎衰時(shí)降解↓3、高尿酸血癥：尿酸清除減少所致4、脂代謝異常：血甘油三酯升高，高密度脂蛋白降低，患者多過(guò)早地發(fā)生動(dòng)脈硬化,24,二、水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂1、水失水：繼發(fā)感染、發(fā)熱、嘔吐、腹瀉時(shí)水丟失? 有效循環(huán)血容量不足? 加速GFR? ?尿毒

14、癥癥狀進(jìn)一步惡化水過(guò)多：腎臟調(diào)節(jié)水平衡能力喪失，而補(bǔ)充水分過(guò)多? 水潴留 ?水腫、高血壓、心力衰竭 ?肺水腫、腦水腫,25,2、鈉失鈉：小管功能受損，尿鈉排泄?，尿鈉丟失? 細(xì)胞外容量? ? 低鈉血癥和低血壓? 失鈉性腎病和腎功能進(jìn)一步惡化鈉潴留：腎小管鈉排泄受損 ? 鈉潴留 ?細(xì)胞外容量? ?血壓增高、外周水腫? 肺水腫和充血性心力衰竭,26,3、鉀高鉀血癥：晚期，少尿、腎排泄受損、代謝性酸中毒、高分解代謝、高鉀飲食或使用含鉀

15、藥物 ? 心律失常，嚴(yán)重者心跳驟停 低鉀血癥：使用利尿劑、飲食攝入不足、惡心嘔吐、腹瀉等,27,4、鈣低鈣血癥：鈣攝入減少、丟失增加、小腸吸收障礙和VitD3代謝異常，很少出現(xiàn)手足抽搐等低鈣表現(xiàn)，但可因注射NaHCO3誘發(fā)高鈣血癥：繼發(fā)性甲旁亢? 高鈣血癥? 骨痛和轉(zhuǎn)移性鈣化,28,5、高磷血癥：腎性骨病發(fā)生的原因之一GFR? ?腎排磷? ?血磷?PTH? ?骨磷釋放? ?加重高磷血癥6、高鎂血癥：Mg++>1

16、.64mmol/L，嗜睡、言語(yǔ)障礙、食欲不振Mg++>2.88mmol/L，昏睡、血壓下降、心動(dòng)過(guò)緩、房室傳導(dǎo)阻滯、腱反射消失 7、鋁蓄積：鋁蓄積導(dǎo)致腦病和小細(xì)胞性貧血與攝入含鋁制劑和透析用水含鋁過(guò)高有關(guān),29,8、代謝性酸中毒：GFR<10ml/min，酸性代謝產(chǎn)物潴留，血陰離子間隙增加，血漿碳酸氫鹽濃度下降腎小管分泌氫離子功能受損，H+/Na+交換不足，碳酸氫鹽重吸收減少腎小管上皮細(xì)胞泌氨能力降低，與尿中氫

17、離子結(jié)合成NH4+減少，尿液酸化障礙癥狀:CO2-CP＜13mmol/L出現(xiàn)呼吸深長(zhǎng).嘔吐.無(wú)力, 嚴(yán)重的昏迷、心衰、血壓下降。,30,常見臨床表現(xiàn),(一)嘔吐 　(二)食欲不振 　(三)體重減輕 　(四)全身倦怠 　(五)皮膚搔癢 　(六)抽搐 　(七)臉色蒼白 　(八)心律不整 　(九)口腔有尿味 　(十)呼吸不順暢 　(十一)意識(shí)改變,31,實(shí)驗(yàn)室和特殊檢查,血常規(guī)：RBC↓,

18、Hb↓, 正細(xì)胞、正色素性貧血；WBC↑or↓；PLT ↓or N，功能減退尿液檢查：Uosm↓, 尿比重↓, 甚至等滲或等比重尿，夜尿↑尿量減少，晚期可無(wú)尿尿蛋白量不等，晚期減少尿沉渣檢查：RBC, WBC, 上皮細(xì)胞和顆粒管型，蠟樣管型,32,腎功能檢查：CCr↓，SCr↑血生化檢查：血漿蛋白↓，總蛋白<60g/L，低鈣、高磷，鉀、鈉隨病情而定,33,影像學(xué)檢查：目的:腎臟的大小、對(duì)稱性，區(qū)別腎實(shí)質(zhì)性疾病

19、、腎血管性疾病及梗阻性腎病,34,影像學(xué)鑒別意義:①雙側(cè)腎臟對(duì)稱性縮小:CKD導(dǎo)致腎衰診斷②腎臟大小正?；蛟龃?AKI 、多囊腎、淀粉樣變、糖尿病腎病和異型球蛋白血癥引起的腎損害（骨髓瘤腎?。垭p側(cè)腎臟不對(duì)稱:單側(cè)腎或尿路發(fā)育異常、慢性腎血管疾病,35,診斷,一、慢性腎衰竭的診斷慢性腎衰竭系統(tǒng)表現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室檢查： CCr↓，SCr↑，等B超：雙腎縮小,36,二、原發(fā)疾病和加重因素的診斷基礎(chǔ)疾病的診斷尋找促使腎衰竭惡化的可逆

20、因素,37,①原發(fā)病未控制或加重，如LN,DN,慢性腎盂腎炎②血容量不足：低血壓、脫水和休克③感染：如呼吸道和尿路感染④腎毒性藥物：如氨基糖甙類抗生素、X線造影劑⑤尿路梗阻⑥心力衰竭和嚴(yán)重心律失常⑦急性應(yīng)激狀態(tài)：如嚴(yán)重創(chuàng)傷、大手術(shù)⑧高血壓或血壓降得過(guò)快過(guò)?、崞渌簢?yán)重貧血、電解質(zhì)紊亂、高脂血癥、高蛋白飲食等,促使腎功能惡化的可逆因素,38,三、鑒別診斷食欲不振、惡心嘔吐、腹瀉、消化道出血為主，注意與消化系統(tǒng)疾病鑒別頭

21、痛、失眠、多夢(mèng)、抽搐、精神癥狀為主，注意與抑郁癥、精神分裂癥等神經(jīng)精神系統(tǒng)疾病鑒別高血壓、浮腫、心力衰竭為主，注意與高血壓心臟病鑒別貧血、出血為主，注意與血液系統(tǒng)疾病鑒別,39,鑒別診斷,,,急性腎衰,慢性腎衰,,,,,,,,,,,,無(wú)基礎(chǔ)腎臟病,有基礎(chǔ)腎臟病,,,少尿,,,腎臟增大/正常,,,正常/輕度貧血指甲肌酐正常,,,夜尿增多,,,腎臟縮小,,,中/重度貧血指甲肌酐升高,,40,治療原則,治療基礎(chǔ)病和惡化因素延緩腎功

22、能不全的進(jìn)展治療并發(fā)癥腎臟替代治療藥物用量的調(diào)整隨診,41,治療,42,(一)營(yíng)養(yǎng)治療 蛋白攝入 優(yōu)質(zhì)低蛋白飲食： 0.6-0.8g/kg.day a-酮酸（必需氨基酸） 熱量攝入：30-35kcal/kg/d 其他營(yíng)養(yǎng)素?cái)z入：不飽和脂肪酸/飽和脂肪酸2:1，低磷飲食（<800mg/d）,補(bǔ)充葉酸、維生素等,治療,43,(二)降壓治療 WHO/

23、ISH建議目標(biāo) TP>1.0g/d,BP<125/75mmHg TP<1.0g/d,BP<130/80mmHg CKDV期, BP<140/90mmHg ACEI/ARB 首選！ CCB或聯(lián)合,治療,44,(三)控制蛋白尿 治療原發(fā)病 尿蛋白控制在0.3g/d以下乃至正常 延緩進(jìn)展，改善長(zhǎng)期

24、預(yù)后的重要環(huán)節(jié),治療,45,（四）對(duì)癥排毒 降低血脂：降低心腦血管死亡率 促進(jìn)毒素排出 增加小便量：利尿療法 增加大便量：大黃蘇打、灌腸 吸附腸道毒素：氧化淀粉、碳片,治療,46,（五）治療并發(fā)癥 腎性貧血： 補(bǔ)充鐵劑、葉酸、EPO 腎性骨?。?控制血磷，維持血鈣，合理使用活性VitD3

25、 糾正酸中毒：碳酸氫鈉 糾正電解質(zhì)紊亂 控制感染：藥物劑量及間隔時(shí)間據(jù)eGFR調(diào)整 !,治療,47,高鉀血癥,血鉀>5.0mmol/L,停用高鉀食物藥物,降低血鉀,緩慢靜推葡萄糖酸鈣10-20ml補(bǔ)充堿液糾正酸中毒速尿靜推葡萄糖液+胰島素（6-8g:1U),,,,,,輸血、感染外傷,透析治療血鉀>6.5mmol/L,口服降鉀樹脂等,,去除病因,,48,腎臟替代治療的適應(yīng)證：①明顯尿毒

26、癥癥狀②高鉀血癥③代謝性酸中毒④嚴(yán)重水鈉潴留，尤其充血性心力衰竭或急性肺水腫⑤尿毒癥性心包炎⑥尿毒癥性腦病和進(jìn)展性神經(jīng)病變,腎臟替代治療,49,替代治療的方式 血液透析(HD) 腹膜透析(PD) 腎移植 腎臟替代治療不能完全替代腎功能,腎臟替代治療,疾病狀況生活習(xí)慣經(jīng)濟(jì)狀況,,50,血液透析示意圖,51,血液透析原理示意圖,52,,53,腹膜透析,,54,腹膜透析原理示意圖,55,血透與腹

27、透優(yōu)缺點(diǎn)比較,56,56,腎移植,最滿意的腎臟替代治療供受者的選擇組織配型：ABO血型系統(tǒng)、人類白細(xì)胞抗原（HLA）免疫抑制藥的應(yīng)用排異反應(yīng),57,優(yōu)點(diǎn) 成功的腎移植會(huì)恢復(fù)正常的腎功能，包括內(nèi)分泌和代謝功能缺點(diǎn) 需長(zhǎng)期服用免疫抑制劑，感染、惡性腫瘤等發(fā)病率增加方法 移植腎可由尸體或親屬供腎,58,腎移植原理示意圖,59,①遺傳背景②原發(fā)腎臟病控制情況③低蛋白飲食④高血壓控制⑤貧血是否糾正,預(yù)后,⑥患者營(yíng)養(yǎng)狀況