消化性潰瘍藍(lán)色版

1、消化性潰瘍,,概述 藥物治療,定義,消化性潰瘍peptic ulcer （PU） : 酸性胃液(胃酸/胃蛋白酶)引起的胃及十二指腸粘膜和粘膜下較深層的組織缺損.這里主要指胃,十二指腸潰瘍.胃潰瘍gastric ulcer（GU）十二指腸潰瘍 duodenal ulcer (DU)潰瘍:粘膜缺損穿透整個粘膜層.糜爛≠潰瘍　　　　　　　　　　　　　　　 前者不穿透粘膜肌層，愈后不留任何痕跡；后者穿透粘膜肌層，

2、愈后遺留瘢痕．,流行病學(xué)情況,它是人類的常見病，10%的人口在其一生中患過此病。我國南方高于北方，城市高于農(nóng)村，DU多于GU，兩者之比為3：1。DU好發(fā)于青壯年，GU的發(fā)病年齡較晚，平均晚十年。發(fā)作有季節(jié)性，秋冬和冬春之交常見。,病因和發(fā)病機(jī)制,消化性潰瘍的發(fā)生是由于對胃十二指腸黏膜有損害作用的侵襲因素與黏膜自身防御-修復(fù)因素之間失去平衡的結(jié)果。當(dāng)損害因素增強(qiáng)和、或保護(hù)因素減弱時(shí)，就可出現(xiàn)潰瘍。損害因素：胃酸-胃蛋白酶、HP、微生物

3、、膽鹽、乙醇、藥物、情緒應(yīng)激、飲食不節(jié)和失調(diào)、吸煙等。保護(hù)因素：黏液-碳酸氫鹽屏障、黏液-黏膜屏障、黏膜血流量、細(xì)胞更新、前列腺素和表皮生長因子等。GU主要是防御-修復(fù)因素因素減弱，DU主要是侵襲因素增強(qiáng)。,正常胃十二指腸粘膜完整性 防御因素 侵襲因素1）粘膜屏障 1）酸和胃蛋白酶2）粘液/ HCO3--屏障 2）膽汁3）粘膜血流量 3）微生物H. pyl

4、ori4）細(xì)胞更新 4）藥物NSAIDs5）細(xì)胞因子（PG,TGF） 5）生活習(xí)慣吸煙、酒精6）細(xì)胞間的連接 6）細(xì)胞因子 7）內(nèi)分泌激素 7）遺傳 8）胃十二指腸節(jié)律性的運(yùn)動 8）應(yīng)激和心理因素,,,保護(hù)因素粘膜屏障粘液HCO3－ 屏障前列腺素細(xì)胞更新粘膜血流表皮生長因子,損害因素胃酸-胃蛋白酶Hp感染藥物煙酒膽鹽胰酶,胃酸分

5、泌,壁細(xì)胞膜上有3種受體:組胺受體,膽堿能受體,胃泌素受體,分別接受組胺.乙酰膽堿和胃泌素的激活.壁細(xì)胞表面受體一旦被相應(yīng)物質(zhì)結(jié)合后,細(xì)胞內(nèi)第二信使(cAMP和鈣）便激活，從而影響壁細(xì)胞頂端的分泌性膜結(jié)構(gòu)，最后導(dǎo)致壁細(xì)胞內(nèi)Ｈ+ K+ —ATP酶（質(zhì)子泵）激活，使Ｈ+增加。,壁細(xì)胞,臨床表現(xiàn),疼痛: 潰瘍痛是一種內(nèi)臟痛,具有上腹痛而部位不很確定的特點(diǎn).為鈍痛,灼痛,脹痛或饑餓樣不適感.持續(xù)性劇痛提示潰瘍穿透或穿孔. 典型P

6、U特點(diǎn)如下: 1) 慢性過程,病史可達(dá)數(shù)年至數(shù)十年; 2)周期性發(fā)作,發(fā)作與自發(fā)緩解相交替;發(fā)作常有季節(jié)性,多在秋冬或冬春之交發(fā)病;

7、 3)節(jié)律性,潰瘍疼痛與飲食之間具有明顯的相關(guān)性與節(jié)性—DU疼痛在兩餐之間發(fā)生,持續(xù)不減至下餐進(jìn)食,常有午夜痛醒(夜間痛);GU疼痛在餐后1/2—1小時(shí)發(fā)生,至下次餐前自行消失. 但在老年人PU,幽門管潰瘍,復(fù)合性潰瘍,巨大潰瘍,穿透

8、性潰瘍等,常缺乏上述典型潰瘍表現(xiàn).其他:反酸,泛口水,燒心,噯氣,上腹脹等.體征:潰瘍活動是上腹有輕度局限性壓痛.,并發(fā)癥,出血穿孔: 急性穿孔—急性腹膜炎（前壁多見）;　　　　　　　　　　　　 慢性穿孔—穿透性潰瘍;　　　　　　　　　　　　　　　　　　

9、 亞急性穿孔—局限性腹膜炎（后壁多見）.幽門梗阻: 幽門炎癥水腫和幽門痙攣—急性,暫時(shí)性梗阻; 幽門瘢痕收縮—慢性,持久性梗阻.癌變:　　　　　　

10、　　　　　　　　　　　 GU可發(fā)生癌變；（要定期復(fù)查）　　　　　　　　　　　　　　 DU否。,診斷,病史:是診斷的重要依據(jù),尤其對十二指腸潰瘍 : “疼痛-進(jìn)食-緩解”及 “夜間痛”—重要診斷線索.胃鏡檢查及胃粘膜活組織檢查:是確診消化性潰瘍的首選方法.內(nèi)鏡下潰瘍可分為:活動期(A期—A1,A2) 、愈合期(H期-H1,H2) 、和瘢痕期(S期---S1,S2). S2期又稱白色瘢痕期—潰瘍治療理想的愈合指標(biāo).X線鋇

11、餐檢查:適用于對胃鏡檢查有禁忌或不愿意接受胃鏡檢查者.(在PU的診斷,良,惡性潰瘍的鑒別診斷的準(zhǔn)確性方面,胃鏡檢查優(yōu)于X線鋇餐檢查). 直接征象—龕影; 間接征象—局部壓痛,十二指腸球部激惹,球部畸形,胃大彎側(cè)痙攣性

12、切跡. 胃液分析和血清胃泌素測定:疑有Zollinger-Ellison綜合征時(shí)作鑒別診斷用．Hp感染的檢測:尿素酶試驗(yàn),尿素呼吸試驗(yàn)(13C或14C標(biāo)記的尿素),血清抗Hp抗體檢查，聚合酶鏈反應(yīng)（PCR)測定Hp-DNA,細(xì)菌培養(yǎng)（金標(biāo)準(zhǔn)）．,治療目標(biāo)消除病因控制癥狀促進(jìn)潰瘍愈合預(yù)防復(fù)發(fā)和避免并發(fā)癥,治療(1)—目的,緩解癥狀——近期目標(biāo)。愈合潰瘍——階段性目標(biāo)（時(shí)間：DU 6周；GU 8周），強(qiáng)調(diào)治療后

13、胃鏡復(fù)查.預(yù)防并發(fā)癥 中長期目標(biāo)(維持治療3種方案)預(yù)防復(fù)發(fā) （3種維持治療方案：正規(guī)維持治療，間斷全劑量治療；按需短程治療）,,治療(2)—內(nèi)科治療,藥物治療;避免應(yīng)用NSAID,戒煙,酒;減少精神應(yīng)激—焦慮及其他應(yīng)激狀態(tài)(在工作中或家庭生活中);休息—包括有規(guī)律的生活,勞逸結(jié)合,充足的睡眠等.,治療(3)—藥物治療,降低胃內(nèi)酸度的藥物:

14、 1.抗酸藥; 2.抑制胃酸分泌的藥物:

15、 1)膽堿受體阻斷藥; 2)H2受體阻斷藥(H2RA);

16、 3)質(zhì)子泵抑制劑(PPI); 4)抗胃泌素藥.增強(qiáng)胃粘膜屏障的藥物;抗幽門螺桿菌藥:

17、 有兩類: 1)為抗?jié)儾∷帯G制劑,PPI,硫糖鋁等,這一類抗Hp作用較弱，單用療效較差，常與第二類聯(lián)合使用；　　　　　　　　　　　 2)抗菌藥．,治療(4)—抗酸藥,藥理:1)

18、為弱酸性物質(zhì),入胃后中和胃酸,升高胃內(nèi)容物PH值,降低胃蛋白酶活性,緩解癥狀;2)氫氧化鋁,三硅酸鎂等抗酸藥還能形成膠狀保護(hù)膜,覆蓋潰瘍面和胃粘膜,起保護(hù)作用.藥物: 碳酸氫鈉:作用強(qiáng),起效快,作用短暫.中和胃酸時(shí)產(chǎn)生CO2, 致噯氣,腹脹,繼發(fā)性胃酸分泌增加.

19、該藥能被胃腸道完全吸收—鈉和堿的負(fù)荷,總之,缺點(diǎn)＞優(yōu)點(diǎn). 碳酸鈣:作用較強(qiáng),快而持久.可產(chǎn)生CO2. 進(jìn)入小腸的Ca++可促進(jìn)胃泌素分泌，引起反跳性胃酸分泌增加　　　　　　　　　　　　　　　

20、 氧化鎂：抗酸作用強(qiáng)，緩和，持久．不產(chǎn)生CO2,腸道難吸收，不會引起堿血癥，可致輕度腹瀉　　　　　　　　　　　　　　　　　　 氫氧化鎂：作用較強(qiáng)，較快．Mg++可導(dǎo)瀉，少量吸收經(jīng)腎排出，腎功能不良可致血鎂過高　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 三硅酸鎂：作用較弱，慢而持久．對潰瘍面有保護(hù)作用　　　　　　

21、氫氧化鋁：抗酸較強(qiáng)，慢而持久．有收斂，止血和致便秘作用．長期服用可影響腸道對磷酸鹽吸收．用法： 氫氧化鋁凝膠：,10-15ml,3-4／d；此外，目前很少單藥應(yīng)用，多組成復(fù)方制劑． 如 胃舒平 2-4片 3/d.嚼服．胃必治1-2片 3/d. 樂得胃?。财?/d,治療(5)—膽堿能受體阻斷藥(抗毒蕈堿藥),省略:

22、 理論上這一類藥物(阿托品,哌侖西平,替侖西平)可用于治療十二指腸潰瘍. 但治療效果不佳,副作用多,禁忌癥多(青光眼,前列腺肥大,胃出口梗阻,反流性食道炎等),因此,只能作為DU抗酸治療的輔助治療藥物.

23、 而且,不宜用于治療GU,(這類藥物可降低胃運(yùn)動性和胃排空速率致胃竇部潴留和胃泌素釋放增加）.GU時(shí)可以加用促胃動力藥，如嗎丁啉 10 mg,3/d。,治療(6)—組胺H2受體拮抗劑,H2RA:抑制基礎(chǔ)胃酸和夜間胃酸分泌，對胃泌素和Ｍ受體激動藥引起的胃酸分泌也有抑制作用。后一作用不如PPI充分。西咪替?。?00mg 2/d 或每次進(jìn)餐時(shí)服200mg, 睡前400mg．長期用藥副作用多：通過血腦屏障－精神異常；

24、與雄性激素受體結(jié)合－影響性功能；與肝細(xì)胞P450結(jié)合－影響華法令，安定，利多卡因等肝內(nèi)代謝；肝腎功能損傷，偶有致命性骨髓增生低下等．雷尼替?。?50mg 2/d,副作用遠(yuǎn)較西咪替丁少．療效相似．法莫替?。簩兓顒悠?，40mg 1/d 晚飯后服．８周．副作用也較西咪替丁少，不抑制肝藥酶，無抗雄激素作用．對H2RA過敏，肝腎功能不良，孕婦，８歲以下慎用．尼扎替丁，羅沙替?。郝?治療(7)—質(zhì)子泵抑制劑PPI,PPI：作用于壁細(xì)胞胃

25、酸分泌終末步驟中的關(guān)鍵酶H+ K+ —ATP酶，使其不可逆失活，抑酸作用比H2RA更強(qiáng)，更持久．潰瘍愈合率更高，尤其適用于難治性潰瘍或NSAID潰瘍又不能停用NSAID時(shí)；同時(shí)也是根除Hp治療方案中基礎(chǔ)藥物．奧美拉唑（洛塞克）：20-40mg 1/d. 　　　　　　　　　　注意事項(xiàng)：１）與華法令，安定，苯妥英鈉合用時(shí)，這些藥物體內(nèi)代謝會變慢；２）肝功能減退者，用量宜減；３）長期使用，應(yīng)定期檢查胃粘摸膜有無腫瘤樣增生．泮托拉唑（健朗

26、晨）：40mg 1/d蘭索拉唑（蘭悉多）：30mg 1/d雷貝拉唑（波利特）：10-20mg 1/d埃索美拉唑（耐信）：20-40mg 1/d,治療(8)—胃粘膜保護(hù)藥,硫糖鋁: 1.0 3/d. 抗?jié)儥C(jī)制－－粘附覆蓋在潰瘍面上阻止胃酸／胃蛋白侵蝕潰瘍面；促進(jìn)內(nèi)源性前列腺素合成和刺激表皮生長因子分泌有關(guān)．　副作用－便秘．磷酸鋁凝膠（潔維樂）：20g 2/d 抗?jié)儥C(jī)制－－中和酸；強(qiáng)大的粘膜被覆作用；促進(jìn)血液凝固

27、－特別適用于伴出血的PU。枸櫞酸鉍鉀膠囊（麗珠得樂）：110mg/粒，1-2粒 2/d　作用機(jī)制與硫糖鋁相似；還有較強(qiáng)抑制Hp作用；副作用－－舌苔發(fā)黑，長期使用可致神經(jīng)毒性．米索前列醇（喜克潰）：200µg 4/d 機(jī)制－－抑制胃酸分泌；增加粘液／碳酸氫鹽分泌；增加粘膜血流．　副作用－輕度腹瀉替普瑞酮（施維舒）膠囊：50mg 3/d 飯后３０分鐘，機(jī)制－－促進(jìn)胃粘液分泌，維持粘液和疏水層正常結(jié)構(gòu)和功能；改善粘膜血

28、流，促進(jìn)上皮細(xì)胞再生．其他：麥滋林－s顆粒；思密達(dá)等，略．,治療(9)—根除Hp藥物,原則上對所有具有Hp感染的PU患者，均需進(jìn)行根除Hp治療，這對于減少PU復(fù)發(fā)是非常重要的．藥物：　　　　　　　　　　　　　　　　 第一類：PPI　常規(guī)劑量的倍量／日；枸櫞酸鉍鉀　110mg*4 /d; 第二類：抗菌藥物．　阿莫西林　2000mg/d; 克拉霉素　500-1000mg/d; 　甲硝唑　800mg/d; 呋喃唑酮　20