2017擴張型心肌病查房最終版

1、一例擴張型心肌病病人的護理,南京市第一醫(yī)院心內(nèi)科 黃雯 鄭蓓蓓 2017-03,查房目的,1、掌握擴張型心肌病的概念2、了解擴張型心肌病的病理3、掌握擴張型心肌病的臨床表現(xiàn)4、熟悉擴張型心肌病超心特點5、熟悉擴張型心肌病的治療6、掌握擴張型心肌病的護理常規(guī),查房安排,病例介紹 鄭蓓蓓 5min護理計劃 鄭蓓蓓 5min知識復習 黃雯

2、 15min總結(jié)指導 劉芳護士長 5min,病例介紹,患者應某某，男性，60歲，無業(yè)主訴：反復胸悶氣喘一月余入院時間：2017年02月27日入院診斷：擴張型心肌病 心功能Ⅳ級 心律失常 寬QRS波心動過速 高尿酸血癥 慢性腎功能不全,病例介紹,現(xiàn)病史：患者一月來反復出現(xiàn)胸悶，位

3、于心前區(qū)，活動后加重，伴氣短氣喘，休息后逐漸緩解，伴活動耐量明顯下降，逐漸出現(xiàn)夜間靜息下呼吸困難，端坐呼吸，時有咳嗽伴泡沫樣痰，有心慌，至急診就診后，心電圖示寬QRS波心動過速，收住CCU，治療好轉(zhuǎn)后于2017年02月28日轉(zhuǎn)904繼續(xù)治療既往史：既往診斷“擴心病，高尿酸血癥，慢性腎功能不全”，長期服藥治療個人史：吸煙20支/天*20年，飲酒5兩/天*20年無家族遺傳史,入院查體,T:36.5℃ P：150次/分 BP：107/7

4、8mmHg身高170cm，體重70kgBMI指數(shù)：24.2CCU護理評分：跌倒墜床風險評估2分 Braden評分：17分 Barthel評分30分，自理能力重度依賴 五點口訴分級疼痛評分0級轉(zhuǎn)入904后護理評分：,護理評估,1、跌倒墜床風險評估：3分,護理評估,2、Braden評分：19分,護理評估,3、Barthel評分：40分，自理能

5、力重度依賴,護理評估,4、五點口訴分級疼痛評分法：0級,護理評估5、導管滑脫風險：9分Ⅱ度,治療用藥,口服用藥：拜阿司匹林，立普妥，便塞停，卡托普利 ，萬爽力，倍他樂克，螺內(nèi)酯，可達龍，尿毒清顆粒，呋塞米靜脈用藥：硝酸甘油，可達龍，托拉塞米，奧維加，還原型谷胱甘肽，心脈隆,治療過程,2月27日收住CCU，予吸氧、心電監(jiān)護、抗血小板、抗心室重構(gòu)糾正心衰、可達龍靜脈泵入抗心律失常2月28日因靜脈炎在CCU予右股深靜脈置管繼續(xù)泵入可達

6、龍2月28日18：30患者病情穩(wěn)定轉(zhuǎn)904治療，繼續(xù)心電監(jiān)護示房顫心律3月01日下午停用可達龍泵入3月03日患者無胸悶氣喘，心電監(jiān)護仍示房顫心律，HR80-100次/分，醫(yī)囑停用監(jiān)護3月06日患者病情平穩(wěn)，拔除右股深靜脈置管3月08日患者出院,實驗室陽性檢查,實驗室及器械檢查,入院心電圖：寬QRS波心動過速,實驗室及器械檢查,左房及右心增大左、右室壁運動減弱主動脈瓣關(guān)閉不全（輕度）二尖瓣關(guān)閉不全（輕-中度）三尖瓣關(guān)閉不

7、全（中度）左室整體收縮功能減低右室整體收縮功能減低,,,護理計劃,氣體交換受損:與肺循環(huán)淤血有關(guān)潛在猝死靜脈炎：與可達龍靜脈刺激有關(guān)潛在感染的危險：與深靜脈置管有關(guān)潛在栓塞電解質(zhì)紊亂,2月28日氣體交換受損:與肺循環(huán)淤血有關(guān),護理目標：患者一周內(nèi)胸悶氣喘癥狀好轉(zhuǎn)護理措施： 1、囑患者臥床休息，以減輕心臟負荷。 2、搖高床頭，幫助患者取斜坡臥位休息。 3、遵醫(yī)囑予氧氣吸入3L/min 4、心

8、理護理，安慰病人，穩(wěn)定病人情緒 5、觀察呼吸困難程度，避免受涼，輸液速度過 快等誘因評價：2017-03-03 患者配合臥床休息，胸悶氣喘好 轉(zhuǎn),02-28潛在猝死,護理目標：患者住院期間惡性心律失常能及時發(fā)現(xiàn)處理護理措施： 1、予心電監(jiān)護，觀察患者心律及心率的變化 2、遵醫(yī)囑使用抗心律失常的藥物，并觀察用藥后反 應 3、及時發(fā)現(xiàn)惡性心律失常并匯報醫(yī)生

9、 4、做好搶救準備，發(fā)生惡性心律失常及時配合醫(yī)生 進行搶救評價：03-07患者住院期間未發(fā)生惡性心律失常，猝死,02-28靜脈炎：與可達龍靜脈刺激有關(guān),護理目標：患者靜脈炎能及時處理，促進靜脈炎好轉(zhuǎn)護理措施： 1、做好靜脈炎評級，班班交接 2、藥物由深靜脈置管輸注 3、予喜遼妥涂擦靜脈炎處 4、觀察靜脈炎有無好轉(zhuǎn)并及時記錄評價：03-01患者靜脈炎評級為2級，03-07患者靜脈

10、 炎評級為1級,02-28潛在感染的危險：與深靜脈置管有關(guān),護理目標：患者深靜脈置管期間未發(fā)生感染護理措施： 1、定時予深靜脈置管換藥，注意無菌操作 2、班班交接，觀察穿刺處情況并做好記錄 3、觀察患者體溫的變化，注意有無體溫升高 4、關(guān)注患者血象的變化 5、如發(fā)生深靜脈感染及時拔除深靜脈，必要時送檢 評價：03-06患者體溫正常未發(fā)生感染，深靜脈置管拔除,02-28潛在

11、栓塞,護理目標：患者住院期間未發(fā)生栓塞護理措施： 1、指導患者床上運動及踝泵運動 2、遵醫(yī)囑使用抗凝藥物 3、觀察患者雙下肢皮溫色澤有無變化，有無腫脹 4、觀察患者有無呼吸困難，胸痛，暈厥，咯血等 肺栓塞的表現(xiàn) 5、觀察患者神志肌力等有無改變評價：03-07患者住院期間未發(fā)生栓塞,03-02電解質(zhì)紊亂,護理目標：患者發(fā)生電解質(zhì)紊亂及時發(fā)現(xiàn)并處理護理措施： 1、使用利尿

12、劑期間觀察患者有無腹脹乏力等表現(xiàn) 2、正確采集血標本，及時發(fā)現(xiàn)電解質(zhì)紊亂 3、遵醫(yī)囑予以口服補鉀 4、指導患者食用富含鉀的食物評價：03-03患者血鉀3.8mmol/L，電解質(zhì)紊亂得到及 時糾正,知識復習,心肌疾病是由各種病因（主要是遺傳）引起的一組非均質(zhì)的心肌病變，包括心臟機械和電活動的異常，表現(xiàn)為心室不適當?shù)姆屎窕驍U張。心肌病可以單純局限于心臟，也可以是全身系統(tǒng)性疾病的一部分，最終導致心

13、力衰竭或死亡。,心肌疾病定義,心肌病分類,,心肌疾病,,,繼發(fā)性心肌病,原發(fā)性心肌病,,擴張型心肌病,肥厚型心肌病,限制型心肌病,致心律失常性右室心肌病,未分類,擴張型心肌病概念,擴張型心肌病是以左、右心室或雙心室內(nèi)徑增大，伴有收縮功能障礙為主要特征的心肌病，是原發(fā)型心肌病最常見的類型。 臨床主要表現(xiàn)心腔擴大、心力衰竭、心律失常、栓塞、猝死、病死率較高。預后不良，5年存活率50%，10年存活率25%。,a、病

14、因尚不清楚；b、病毒性心肌炎被認為是最主要的原因之一。 對心肌的直接傷害 體液、細胞免疫反應的存在使心肌炎后發(fā)展c、其他可能尚有遺傳、代謝異常、中毒等因 素的存在。,病毒,,DCM,,擴張型心肌病病因,,肉眼觀：以心腔擴張為主：a.心室擴張 b.室壁多變薄 c.纖維化瘢痕,擴張型心肌病病理,擴張型心肌病病理,,,擴張型心肌病病理,室壁變薄全心擴大纖維瘢痕 附壁血栓

15、瓣膜及冠狀動脈正常,,臨床表現(xiàn),,心力衰竭,栓 塞.,猝 死,心律失常,,,各種心律失常,心臟擴大S3S4奔馬律收縮期雜音,寬QRS心動過速，房顫,,擴張型心肌病輔助檢查,X線檢查 心胸比大于50%，肺部淤血，肺水腫、有時可見胸腔積液心電圖 心律失常、T波改變、心前導聯(lián)R波遞增不足、病理性Q波超聲心動圖心臟磁共振核素心肌顯像、核素血池掃描心導管檢查和心血管造影心內(nèi)膜心肌活檢,,“一大” 心室腔明顯擴大“二

16、小” 二尖瓣開放幅度小 二尖瓣與擴大的心室腔相比相對較小“三薄” 室間隔及左室后壁多變薄“四弱” 室間隔與左室后壁運動減弱,擴張型心肌病超聲心動圖特點,BNP/ NT-proBNP,腦鈉肽（brain natriuretic peptide，BNP）<100pg/ml (<35pg/ml )1121pg/ml氨基末端B型利鈉肽前體（NTproBNP) <300pg/ml (<125p

17、g/ml ),,預后,預后不良：發(fā)病后5年存活率40%10年存活率22%年輕患者主要死因：致命性室性心律失常年齡>40歲患者主要死因：頑固性心衰,,糾正電解質(zhì)紊亂,治療1,治療2—抗心衰,治療3—并發(fā)癥治療,擴張型心肌病治療,病因治療心力衰竭治療 ACEI/ARB（卡托普利）、 β受體阻滯劑（倍他樂克）、鹽皮質(zhì)激素（醛固酮）受體拮抗劑、竇房結(jié)抑制劑伊伐布雷定、利尿劑（呋塞米，螺內(nèi)酯）、洋地黃等心律失常治療 胺碘酮（可達