癡呆的診斷與治療

1、癡呆的診斷與治療,,,癡呆，是指精神退化而言，有別于精神發(fā)育不全。其特征為智能與人格衰退，意向性思維障礙，常伴情感缺陷，可由多（70）種腦器質(zhì)性疾病引起。在臨床工作中，對癡呆的接觸，重點在于確認(rèn)癡呆，鑒出病因。以利積極防治。,臨床表現(xiàn),起病形式及病程隨病因而異。 多見的不可逆性癡呆如：Alzheimer病，常起病隱襲，病程漸進(jìn)?；颊呋顒訚u見減少，對工作日漸缺乏興趣，能力逐漸下降，不思進(jìn)?。唤掠洃洔p退，漸及遠(yuǎn)事記憶

2、障礙，常重復(fù)提問，難憶熟人姓名，影響連續(xù)計算，甚至導(dǎo)致定向紊亂，判斷能力下降，影響思維與日常生活，并見焦慮、抑郁、情感失控、意志減退、或見連續(xù)動作、重復(fù)語言、可見儀態(tài)不整、生活自理不全、行為幼稚、異常、甚至言語功能不全、出現(xiàn)吶吃、失語等。,,部分病人可有其他神經(jīng)系病征如步態(tài)障礙、強(qiáng)握、吸吮反射出現(xiàn)、腱發(fā)射亢進(jìn)等。,病因,腦退變性疾?。褐饕獮榘柌赡静。渌杏蠵ICK病，額顳葉性癡呆伴tau蛋白沉積，PD-癡呆綜合癥，ALS-癡呆綜合癥

3、，進(jìn)行性核上性麻痹，慢性進(jìn)行性舞蹈病，多系統(tǒng)萎縮（OPCA，shy-Drager 綜合癥）伴癡呆綜合癥，肌陣攣性癲癇等。腦血管性癡呆：包括多發(fā)梗死性癡呆、單發(fā)梗死性癡呆、小血管病變性癡呆（含）皮質(zhì)小血管病變、缺血-缺O(jiān)2性癡呆（低灌注性如：心跳驟停，嚴(yán)重低血壓、分水嶺梗死）、出血性癡呆、肉芽腫及血管炎性腦病。,,腦炎性病變：如腦炎后神經(jīng)性梅毒、囊蟲病、C-J病、SSPE等。腦外傷：廣泛性腦挫裂傷、硬膜下水腫、拳擊手腦。其他腦部

4、疾病如：CNS脫髓鞘疾?。荒X腫瘤；NPH；脂質(zhì)積貯癥。,,內(nèi)科疾病合并癡呆：代謝中毒性如長期（反復(fù)）低血糖；慢性藥物中毒：如酒精中毒、CO中毒；慢性肝病如肝功能衰竭；重金屬中毒：如砷、鉍、錳、汞；銅代謝障礙性的肝豆?fàn)詈俗冃?；營養(yǎng)不良狀態(tài)如B12缺乏，Wernick腦病、糙皮??；內(nèi)分泌疾病如甲亢、甲減、柯興綜合癥；此外尚有AIDS，目前少見的透析性癡呆等。,若從治療效果來看，則可將癡呆分為,可治性癡呆難治性癡呆介于兩者之間的血管性

5、癡呆,,可逆性癡呆：是指各種可治性疾病引起的癡呆。其有關(guān)疾病包括正常顱壓性腦積水，硬膜下血腫，腦瘤與全身代謝、營養(yǎng)、中毒、甚至感染性疾患等導(dǎo)致的癡呆。,,血管性癡呆：包括多發(fā)性腦梗塞性癡呆，特殊部位（如丘腦與基底節(jié)區(qū)）梗塞性癡呆，皮層下血管病變性癡呆（腔隙狀態(tài)，Binswanger?。┡c低血-低氧性癡呆。20%的老年性癡呆是繼發(fā)于腦血管病的，而25%-50%的腦血管意外患者最終發(fā)生血管性癡呆。,,不可逆癡呆：多由腦變性疾病引起，其中最多

6、見的是Alzheimer病。其他尚有Pick病肌萎縮性側(cè)索硬化（ALS）—癡呆綜合癥、震顫麻痹—癡呆綜合癥、多系統(tǒng)萎縮（OPCA、Shy-Drager Syndrome）伴癡呆綜合癥、進(jìn)行性核上性麻痹與慢性進(jìn)行性舞蹈病。,診斷,一、確認(rèn)癡呆 在確認(rèn)癡呆時，除須識別與年齡有關(guān)的記憶障礙外，尚須注意與遲鈍性抑郁癥，健忘綜合鑒別。,,與年齡有關(guān)的良性健忘，主要表現(xiàn)為難于記憶及往事的詳情，并非往事本

7、身；而在癡呆，則重在遺忘往事的整體。雖然如此，但仍難依之鑒別兩者，尤其在疾病的早期，從而對可疑病歷，常需長期隨訪，配合其他征象，才可正確識別。至于近事遺忘，通常隨年齡增長而日趨明顯，可有個體差異，終究非癡呆所特有遲鈍型抑郁癥者，記憶與思維貧乏，認(rèn)知功能減退，性格平淡，給予抗抑郁劑后癥狀可得好轉(zhuǎn)，有將之稱為“假性癡呆”的。但須注意癡呆病人可能合有抑郁，以及即使正常老人，仍可有15%左右含有抑郁色彩。從意識障礙轉(zhuǎn)向清醒時，可能出現(xiàn)健忘綜

8、合癥，屆時，易被誤認(rèn)為不可逆性癡呆。結(jié)合病史，可予鑒別。,除外上述情況后，參考下列要點，確立診斷：,記憶功能明顯減退：請病人聽“球、旗、樹”，并請立即和延遲3-5分鐘后重復(fù)此三個詞，按結(jié)果謹(jǐn)慎判斷患者的記憶功能。智能明顯減退，達(dá)足以干擾患者日常生活的水平。其智能改變并不局限于某一狹窄范圍，也不取決于意識水平。認(rèn)知功能減退，至少有一項認(rèn)知功能（包括語言，視空間定向或抽象思維功能）減退。 有謂：癡呆是指癥狀已嚴(yán)重干

9、擾患者的工作與社會生活，并持續(xù)至少6個月者?？晒┰\斷參考。,二．探索病因： 參考前述病因項,,診斷依據(jù),診斷依據(jù)來自病史、體檢與輔助檢查。病史：重點在精神神經(jīng)方面，注意內(nèi)科情況。 （一）精神活動：重點在于精神活動的演變，包括智能（記憶、計算、常識、判斷、定向、領(lǐng)悟）、情緒、儀態(tài)、言語、動作、行為與思維（抽象思維方面如區(qū)別語句、領(lǐng)會含義等）等方面。（二）神經(jīng)系病癥,,體檢： 重在精神檢

10、查與神經(jīng)系檢查，也須注意全面體檢。（一）精神檢查：可用量表，測定患者的認(rèn)知功能。常用的有常谷川量表、簡易精神狀態(tài)檢查、記憶量表、韋氏智力量表、日常生活活動量表等。（二）神經(jīng)系檢查,,輔助檢查 （一）顱腦CT、MRI有利于鑒出可治性癡呆如硬膜下水腫，正常顱壓性腦積水等。梗塞性癡呆的病變部分及體積可作為癡呆的一項參數(shù)，進(jìn)行隨診研究。腦變性癡呆可有腦萎縮，但其程度與癡呆重度間并無明確關(guān)系。 （二）電生理：Alzheimer病患者的

11、腦電圖呈彌漫性慢活動，且癡呆與腦電圖變化之間可有相應(yīng)關(guān)系。皮質(zhì)—紋狀體—脊髓變性的患者，其腦電圖顯示有周期性的彌漫性高波幅尖慢波復(fù)合。亞急性硬化性全腦炎的腦電圖呈現(xiàn)界限分明的周期性3—4c/s或多棘波爆發(fā)等。,,（三）其他：γCBF測定。可籍SPECT（單光子發(fā)射層面掃描：提供二相血流分布圖象，但不能測定血流量）、PET（正電子發(fā)射層面掃描）測量γCBF及測定腦區(qū)域性血流與代謝參數(shù)。血、CSF檢查也有助于鑒別疾病。,具體診斷標(biāo)準(zhǔn),記憶力

12、功能明顯減退：例如：請病人聽“球、旗、樹”，并請立即和延遲3-5分鐘后重復(fù)此三個詞后謹(jǐn)慎判斷（ADDTC加州Alzheimer病診斷治療中心。智能水平下降達(dá)足以干擾患者的日常生活，其智能改變并不局限于狹窄范圍，也不取決于意識水平。至少有一項認(rèn)知功能（即語言、視空間定向或抽象思維）減退。注：1CD—10：癡呆是指癥狀已 嚴(yán)重干擾患者的工作與日常社會生活，并持續(xù)至少6個月。,治療,重在鑒出可治性及可防性癡呆，針對病因治療。所謂神經(jīng)強(qiáng)