胃食管反流病

1、16:02,1,胃食管反流?。╣astroesophageal reflux disease ） (GERD),教學內(nèi)容：1. 胃食管反流病的發(fā)病機制與臨床分型 2.診斷技術(shù)進展 3 .治療策略選擇 4.共識意見解讀重點：胃食管反流病的食管外表現(xiàn)、診斷方法、治療策略選擇 難點：胃食管反流病的發(fā)病機制,16:02,概念,16:02,3,GERD是胃內(nèi)容物反流入食管引起不適癥狀和（

2、或）并發(fā)癥的一種疾病。,糜爛性食管炎（reflux esophagitis, RE）GERD 非糜爛性反流病分類： （non-erosive reflux disease, NERD） Barrett食管(BE),,16:02,消化內(nèi)科,糜爛性食管炎或反流性食管炎（RE） 有反流癥狀，同時內(nèi)鏡下食管粘膜有明顯糜爛?潰瘍等炎癥病變者。,非糜爛性反流病（ N

3、ERD） 有反流癥狀，但內(nèi)鏡檢查食管黏膜無明顯病變。,Barrett 食管（BE） 食管下段黏膜的復層鱗狀上皮被單層柱狀上皮所替換的一種病理現(xiàn)象。,胃食管反流病(GERD)是由多種因素造成的消化道動力障礙性疾病。 發(fā)病機制： 1、下食管擴約?。↙ES）異常 2、一過性下食管擴約肌松弛（TLESR） 3、食管裂孔疝 4、胃排空障礙,,發(fā)病機制,16:02,6,5、內(nèi)臟敏感性增高6、食管粘膜防御因素及

4、反流物或吞咽物質(zhì)對食管粘膜的損害7、夜間反流,發(fā)病機制,,1、下食管擴約?。↙ES）異常 LES是指食管末端約3－4cm長的環(huán)形肌束。正常人靜息時LES壓為10-30mmHg，為一高壓帶，防止胃內(nèi)容物反流入食管。 吞咽時LES松弛，使食物通過進入胃腔。 正常人餐后有少量胃食管反流，但由于抗反流防御機制的存在，這種生理性胃食管反流時間短暫，不損害食管粘膜，常無癥狀。,發(fā)病機制,下列因素可影響LES壓力下

5、降： 賁門失遲緩癥手術(shù)后、某些激素（縮膽囊素、胰升糖素、血管活性腸肽等），食物（高脂肪、巧克力等），藥物（鈣離子拮抗劑、地西泮）等。腹內(nèi)壓增高（妊娠、腹水、嘔吐、負重勞動等）以及胃內(nèi)壓增高（胃擴張、胃排空延遲等）。,發(fā)病機制,2、一過性下食管擴約肌松弛（TLESR） 指非吞咽情況下自發(fā)性LES松弛，松弛時間明顯長于吞咽時LES松弛的時間，而且LES壓的下降速率更快， LES 的最低壓更低。,16:02,9,TLES

6、R 既是正常人生理性胃食管反流的主要原因，又是LES靜息壓正常的胃食管反流病患者的主要發(fā)病機制。,發(fā)病機制,16:02,10,,3、食管裂孔疝 食管裂孔疝使食管對酸的清除降低 食管裂孔疝的疝囊的大小是反流性食管炎最強的預測因子。,發(fā)病機制,食管裂孔疝,4、胃排空障礙 胃酸和胃蛋白酶是造成食管粘膜損害的最主要成分 膽汁中的非結(jié)合膽鹽和胰酶也參與部分胃食管反流病患者的粘膜損害過程。,16:02,發(fā)病機制,5

7、、內(nèi)臟敏感性增高 部分患者無病理性食管酸暴露，對痛覺過敏。6、食管粘膜防御因素及反流物或吞咽物質(zhì)對 食管粘膜的損害 抗反流屏障減弱 食管對反流物的清除能力下降 反流物對食管粘膜攻擊作用,16:02,發(fā)病機制,16:02,消化內(nèi)科,食管黏膜屏障：上皮屏障：表面黏液、不移動水層和表面HCO3-、 復層鱗狀上皮后上皮屏障：黏膜下血液長期吸煙、飲酒以及抑郁等導致食管粘膜屏障作用下降。食管粘膜屏障作用下降

8、導致反流性食管炎。7、夜間反流,發(fā)病機制,,食管、LES動力障礙 GERD,酸、膽汁酸,攻擊因子,,病因以及發(fā)病機制,促進反流產(chǎn)生的因素,16:02,17,裂孔疝,減輕下段食道括約肌壓力的食物(脂肪、辛辣食物、飲酒等),反流性食管炎,吸煙,餐后不活動,暴飲暴食,妊娠,藥物 Ca2+ 拮抗劑 安定 茶堿 抗膽堿藥 ?阻

9、滯劑,16:02,18,典型癥狀 1）燒心：自胃或下胸部沖向頸部的火辣辣的感覺，餐后1小時出現(xiàn)，臥位、彎腰或腹壓增高時加重 2）反流： 反酸、反食、反胃、噯氣（餐后及平臥、前屈時加重）,臨床表現(xiàn),3)少見或不典型的相關(guān)癥狀: 胸痛(排除心臟因素后)、上腹痛、噯氣、腹脹、早飽、上腹燒灼感、惡心、吞咽困難等。 食管外癥狀: 咳嗽、咽喉癥狀、 哮喘、牙蝕癥等。,16:02,臨床表現(xiàn),16:02,20

10、,食管外表現(xiàn)：咳嗽、哮喘、咽喉炎反流物吸入氣道→ 支氣管黏膜炎癥、痙攣→咳嗽、哮喘： 陣發(fā)性、夜間發(fā)作、氣喘。 吸入性肺炎、肺間質(zhì)纖維化反流物刺激咽喉部→咽喉炎、聲嘶,,,臨床表現(xiàn),16:02,,,,,,食管損傷綜合征,已證實相關(guān),可能相關(guān),,,,,反流性食管炎反流性狹窄Barrett食管食管腺癌,反流性咳嗽反流性喉炎反流性哮

11、喘反流性牙侵蝕,咽炎鼻竇炎特發(fā)性肺纖維化復發(fā)性中耳炎,典型反流癥狀反流相關(guān)胸痛,,癥狀綜合征,食管綜合征,食管外綜合征,臨床表現(xiàn),16:02,22,實驗室檢查,16:02,23,內(nèi)鏡檢查：診斷反流性食管炎最準確的方法，并能判斷嚴重程度和有無并發(fā)癥，但不能排除胃食管反流病。 1994年洛杉磯分級法： 正常：黏膜無破損 A級：一個或一個以上黏膜破損，﹤5mm

12、 B級：一個或一個以上黏膜破損，﹥5mm，無融合 C級：黏膜破損融合，﹤75%的食管周徑 D級：融合，﹥75%的食管周徑,實驗室檢查,正常食管,16:02,24,LA -- A,一個或一個以上黏膜破損，﹤5mm,LA--B,一個或一個以上黏膜破損，﹥5mm，無融合,LA--C,黏膜破損融合，﹤75%的食管周徑,LA--D,病灶融合，﹥75%的食管周徑,16:02,29,24小時食管

13、PH檢測：24小時食管pH監(jiān)測： pH<4為確定反流存在的界限點。 pH<4的時間稱為反流時間，是臨床應用最廣泛的反流變量。,實驗室檢查,16:02,30,BRAVO pH膠囊,觀察指標：pH<4的百分時間（診斷病理性反流最有價值）pH<4次數(shù)5分鐘以上反流次數(shù)最長反流時間反流指數(shù),16:02,31,該項檢查前3日停用胃動力藥物和抑酸藥物,實驗室檢查,食管吞鋇X線檢查： 嚴重反流

14、性食管炎、食管癌食管誘發(fā)試驗：目前臨床上已較少使用食管測壓： LES靜息壓為10-30mmHg，LES<6mmHg易致反流?？勺鳛檩o助性診斷方法,16:02,32,實驗室檢查,1.PPI實驗（標準劑量PPI、每天兩次服用，療程1-2周）： 對擬診患者或疑有反流相關(guān)食管外癥狀的患者，尤其是上消化道內(nèi)鏡檢查陰性時。 如癥狀明顯改善，則支持酸相關(guān)GERD的診斷； 如癥狀改善不明顯，則可能有酸以外

15、的因素參與或不支持診斷。 PPI 試驗具有方便、可行、無創(chuàng)和敏感性高的優(yōu)點，缺點是特異性較低。 PPI陰性有以下幾種可能： ①抑酸不充分； ②存在酸以外因素誘發(fā)的癥狀；③癥狀不是反流引起的。,16:02,33,診斷,16:02,2.食管反流監(jiān)測 未使用PPI者可選擇單純pH監(jiān)測，若正在使用PPI者則需加阻抗監(jiān)測，以檢測非酸反流。食管pH測定和腔內(nèi)阻抗技術(shù)的聯(lián)合應用可以明確反流物為酸性或非酸性，

16、同時明確反流物與反流癥狀的關(guān)系，可以監(jiān)測出所有的反流事件，并可對抗反流屏障的功能作出最合理的判斷，比兩者分別單獨應用要有優(yōu)勢。,診斷,16:02,診斷,3.具有反流癥狀的初診患者建議行內(nèi)鏡檢查，內(nèi)鏡檢查正常者不推薦進行食管活檢。 美國胃腸病學會建議首先行PPI試驗，療效欠佳再進行內(nèi)鏡檢查。我國2006年GERD共識就推薦先行內(nèi)鏡檢查，原因是我國胃癌及食管癌的發(fā)病率高，且胃鏡檢查已廣泛開展，且成本低。,16:02,診斷,4.

17、食管鋇劑造影不被推薦為GERD的診斷方法 不推薦的原因是該檢查的敏感性低，僅在患者存在吞咽困難時可考慮行此項檢查。,,16:02,診斷,5.食管測壓 了解食管動力狀態(tài)，用于術(shù)前評估食管功能，可以幫助食管pH電極定位，不能作為GERD的診斷手段。,16:02,38,典型反流癥狀+內(nèi)鏡檢查

18、 陽性 陰性 24h食管PH監(jiān)測 PPI試驗性治療,,,,,,,,,診斷,16:02,39,治療目標,緩解癥狀治愈食管炎提高生活質(zhì)量預防復發(fā)和并發(fā)癥,16:02,消化內(nèi)科,治療,1.一般治療 改變生活方式與飲食

19、習慣：1、高枕：15-20cm2、避免睡前2小時進食及餐后臥床3、避免進食使LES壓降低的食物：高脂、巧克力、咖啡、濃茶，戒煙酒4、盡量避免使用降低LES壓的藥物：硝酸甘油制劑、鈣拮抗劑、茶堿、多巴胺受體激動劑,2.PPI是GERD治療的首選藥物，單劑量治療無效可改雙倍劑量，一種PPI無效可嘗試更換另一種PPI。3.PPI療程至少8周,16:02,41,治療,4.對于合并食管裂孔疝的GERD患者以及重度食管炎（LA-C和LA

20、-D級）患者，PPI劑量通常需要加倍5.對PPI治療有效但需要長期服藥的患者，抗反流手術(shù)是另一種治療選擇6.內(nèi)鏡治療GERD的長期有效性有待進一步證實,16:02,42,治療,7. 西方國家有證據(jù)顯示長期使用PPI可以增加 難辨梭狀芽孢桿菌感染的風險，我國尚無相關(guān) 研究8.PPI與抗血小板藥物聯(lián)用對心血管事件發(fā)生率 的影響有爭議，西方國家早期研究認定兩者合用會增加心血管事

21、件的發(fā)生率，近期前瞻性對比研究認為無影響，我國尚無高質(zhì)量研究,16:02,43,治療,9.維持治療方法包括按需治療和長期治療。NERD及輕度食管炎（LA-A級和LA-B級）患者可采取按需治療。PPI為首選藥物，抗酸劑也是可選藥物10.PPI停藥后正在復發(fā)，重度食管炎（LA-C級及LA-D級）患者通常需要PPI長程維持治療（關(guān)于Barrett食管的治療，請參考相關(guān)共識意見）,16:02,44,治療,難治性GERD,On-demand,

22、治療,1.尚無統(tǒng)一定義，可認為采用雙倍劑量的PPI治 療8-12周后燒心和（或）反流等癥狀無明顯改善2.PPI治療無效原因眾多，首先需檢查患者的依從性，優(yōu)化PPI的使用 a.持續(xù)的酸反流（不正確的用藥時間，患者的用藥依從性差，病理性酸反流，PPI快代謝，高分泌狀態(tài)，解剖異常如巨大食管裂孔疝） b.持續(xù)的胃和十二指腸非酸反流 c.食管粘膜完整性持續(xù)破壞 d.對酸、弱堿和（或）氣體反流的食管高敏感性。,難治性G

23、ERD,16:02,3. 難治性GERD患者采用食管阻抗-pH監(jiān)測及內(nèi)鏡檢查等進行評估4. 若反酸監(jiān)測提示難治性GERD患者存在與癥狀相關(guān)的酸反流，可在權(quán)衡利弊后行外科手術(shù)治療或加用抗瞬間下食管括約肌松弛治療5.不建議對非酸反流者行手術(shù)治療 小樣本研究發(fā)現(xiàn)弱堿反流在術(shù)后反而有所增加。存在異常酸暴露的難治性GERD無論癥狀是否與反流相關(guān)，其術(shù)后5年的結(jié)果相似。,治療,伴隨合并癥的處理,16:02,1.反流性食管炎尤其是重度食管

24、炎（LA-C及LA-D級）患者，治療后建議其定期進行隨訪2.對于Barrett食管患者，建議其定期進行內(nèi)鏡復查：對不伴異型增生者每2年復查一次，如2次復查未檢出異型增生和早期癌，可將復查間隔放寬至3年。對伴輕度異型增生者，第1年應每6個月內(nèi)鏡復查1次，若異型增生無進展，可每年復查1次。對重度異型增生的BE，有兩個選擇：建議內(nèi)鏡或手術(shù)治療，或密切監(jiān)測隨訪，每3個月復查胃鏡1次，直到檢出黏膜內(nèi)癌。3.合并食管狹窄的患者經(jīng)擴張后需P

25、PI維持治療，以改善吞咽困難的癥狀及減少再次擴張的需要，但是國內(nèi)暫無相關(guān)研究報道,治療,食管外癥狀,16:02,1.GERD為哮喘、慢性咳嗽和喉炎的可能原因，在確診反流相關(guān)前需先排除非反流因素。不明原因的哮喘、慢性咳嗽和喉炎，若有典型的反流癥狀，可進行PPI試驗2.對于PPI治療無效的食管外癥狀患者，需進一步評估以尋找相關(guān)原因3.對于PPI治療無效的食管外癥狀患者，不建議其行外科手術(shù)治療,治療,,16:02,49,Thank y