腦性癱瘓的評定技術(shù)

1、第六節(jié) 腦性癱瘓的評定技術(shù),小組成員：張思含 王倩 唐鋒 許芳、李碧珠、唐敏、孫方睿,（一）定義,腦性癱瘓(cerbral palsy，CP簡稱腦癱)是指在出生前、出生時或出生后1個月內(nèi)，因損傷或病變而致大腦發(fā)育障礙，以非進(jìn)展性中樞性運(yùn)動障礙和姿勢異常為主要表現(xiàn)的臨床綜合征。腦癱的發(fā)生率在發(fā)達(dá)國家平均在2%左右，我國為1.5%-5%。1998年我國報道0-6歲腦癱患病率為1.86%。腦癱不僅影響患兒身體發(fā)育，而且也影

2、響到患兒的能力、個性、認(rèn)知以及與家庭、社會的關(guān)系，它是兒童致殘的主要疾患之一。,（二）病因及病理腦癱的病因很多，主要原因是患兒腦部缺氧或腦部血液灌注量不足。①出生前病因：胚胎期腦發(fā)育畸形，孕婦妊娠期間感染，糖尿病等，影響胎兒腦發(fā)育而致永久性腦損害。②出生時病因：新生兒窒息缺氧、產(chǎn)傷、核黃疸等。早產(chǎn)是腦癱的確定病因，分娩時間過長、臍帶繞頸等致胎兒腦缺氧。③出生后病因：包括腦炎、中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染、CO中毒、頭部外傷、嚴(yán)重窒息、持續(xù)驚

3、厥及原因不明的急性腦病等，病變?yōu)榉沁M(jìn)展性，腦損傷程度取決于發(fā)病當(dāng)時，不會進(jìn)一步惡化。④遺傳性因素：父母近親結(jié)婚以及在家族中出現(xiàn)腦癱、智力障礙或先天性畸形者，幼兒發(fā)生腦癱的幾率增高。,病理特點(diǎn),基本病理變化為大腦皮質(zhì)神經(jīng)細(xì)胞變性、壞死、纖維化，導(dǎo)致大腦傳導(dǎo)功能異常。肉眼觀察發(fā)現(xiàn)大腦皮質(zhì)萎縮，腦回變窄，腦溝增寬，皮質(zhì)下白質(zhì)疏松、囊變性，腦室增大、腦積水。鏡下改變?yōu)榇竽X皮質(zhì)神經(jīng)細(xì)胞數(shù)量減少，皮下白質(zhì)萎縮，神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞增生。,（三）臨床表現(xiàn)與

4、診斷,1.分型與臨床表現(xiàn)（1）按運(yùn)動障礙特點(diǎn)分類,1）痙攣型腦癱：約占70%，主要損傷部位是錐體系，但病變部位不同，臨床表現(xiàn)也不相同，主要表現(xiàn)如下：肌張力增高，關(guān)節(jié)活動范圍變小，運(yùn)動障礙，姿勢異常。各大關(guān)節(jié)多表現(xiàn)為屈曲、內(nèi)旋、內(nèi)收模式。上肢表現(xiàn)為手指關(guān)節(jié)屈曲，手握拳，拇指內(nèi)收，腕關(guān)節(jié)屈曲，前臂旋前，肘關(guān)節(jié)屈曲，被動活動時有“折刀樣”張力增高，肩關(guān)節(jié)內(nèi)收。過多使用上肢，易出現(xiàn)聯(lián)合反應(yīng)。下肢表現(xiàn)為尖足，足內(nèi)翻或外翻，膝關(guān)節(jié)屈曲或過

5、伸展，髖關(guān)節(jié)屈曲、內(nèi)收、內(nèi)旋，大腿內(nèi)收，行走時足尖著地，呈剪刀步態(tài)。下肢分離運(yùn)動受限，足底接觸地面時下肢支持體重困難。,2）、手足徐動型　約占20% 主要病變在錐體外系統(tǒng)，以不隨意運(yùn)動為主要指征，主要表現(xiàn)為不自主、不協(xié)調(diào)的、不規(guī)則的、不能控制的、無目的的動作，面部常有怪異表清，反復(fù)出現(xiàn)舌尖節(jié)律性伸出與縮回動作。緊張興奮時不自主運(yùn)動↑，安靜時↓，入睡后消失。,3）、弛緩型 也稱軟癱，見于嬰幼兒。主要是缺乏抗重力

6、的能力而造成自主性運(yùn)動的能力低下，表現(xiàn)為軀干和四肢肌張力明顯低下，關(guān)節(jié)活動幅度過大，運(yùn)動障礙嚴(yán)重，不能豎頸和維持直立體位等，常伴有智力和語言障礙。,4）.共濟(jì)失調(diào)型 較少見，主要損傷部位為小腦，表現(xiàn)以平衡功能障礙為主的小腦癥狀。步態(tài)不穩(wěn)、醉酒步態(tài)，容易跌倒。眼球震顫極為常見。指鼻試驗、對指試驗、跟脛膝試驗難以完成，肌張力低下。語言缺少抑揚(yáng)聲調(diào)，而且徐緩。,5）.混合型 同時具有兩種或多種類型，如痙攣型伴手足徐動型等。

7、,（2）按癱瘓部位分類 1、偏癱：指一側(cè)上、下肢的癱瘓 (B) 2、雙癱：是四肢癱的一種類型，指兩側(cè)下肢重于兩側(cè)上肢的癱瘓 (E) 3、四肢癱：指四肢都發(fā)生的癱瘓 ( C) 4、截癱：雙下肢受累，常有遺傳性 (D) 5、單癱：指一個肢體的癱瘓 (A),（3）按運(yùn)動障礙程度分類,1）輕度：可獨(dú)立完成一切日常生活活動2）中度：治療后仍需借助支架和自助具才能進(jìn)行日?；顒?）重

8、度：無法獨(dú)立生活，需終身被照顧。,2.診斷要點(diǎn)：（1）在出生前至出生后一個月內(nèi)有致腦損傷的高危因素存在。 （2）在嬰兒期出現(xiàn)腦損傷的早期癥狀。 （3）有腦損傷的神經(jīng)學(xué)異常，如中樞性運(yùn)動障礙及姿勢反射異常。 （4）常伴有智力低下、言語障礙、驚厥、感知覺等障礙。 （5）排除其他進(jìn)行性疾病所致的中樞性癱瘓及正常兒的一過性運(yùn)動發(fā)育滯后。 （6）其他輔助檢查有助于早期診斷，如頭部CT、MRI、B超、EEG、SPECT、腦血流彩色

9、多譜超聲、體感誘發(fā)電位(SEP)、運(yùn)動誘發(fā)電位(MEP)等。,二、康復(fù)評定技術(shù),殘損能力參與,（一）CP嚴(yán)重程度分級,（二）原始反射和自動反應(yīng)的評定,常見反射的出現(xiàn)和消退意義,,檢查體位：任意體位。檢查方法：突然大聲地喊叫或發(fā)出刺耳的噪音。反應(yīng)：上肢突然伸展或外展，大哭。,驚嚇反射,檢查體位：被檢者取臥位。檢查方法：對手掌或腳掌持續(xù)加壓。反應(yīng)：手指或足趾屈曲（圖11-6）出現(xiàn)時間：手掌抓握，出生時；足趾跖屈，妊娠28周。

10、消失時間：手掌抓握，出生后4～6個月；足趾跖屈，出生后9個月,抓握反射,側(cè)彎反射,檢查方法：嬰兒處于俯臥位或俯懸臥位，用手指刺激一側(cè)脊柱旁或腰部。 反應(yīng)：嬰兒出現(xiàn)軀干向刺激側(cè)彎曲。,交叉性伸展反射,①方法一檢查體位：被檢者仰臥位，頭部中立位，一側(cè)下肢伸展，另一側(cè)屈曲。檢查方法：將伸展位的下肢做屈曲動作。陽性反應(yīng)：伸展位的下肢一屈曲，屈曲位的下肢立即伸展,交叉性伸展反射,②方法二檢查體位：仰臥位，頭部中立位，兩下肢伸展。檢查

11、方法：在一側(cè)大腿內(nèi)側(cè)給予輕輕叩打刺激反應(yīng)：在側(cè)下肢表現(xiàn)出內(nèi)收，內(nèi)旋，踝關(guān)節(jié)跖屈（典型的剪刀狀體位）,檢查體位：仰臥位，頭中立位，上、下肢伸展。 檢查方法：檢查者將被檢者頭部轉(zhuǎn)向一側(cè)。反應(yīng)：頭轉(zhuǎn)向側(cè)的上、下肢伸展，或伸肌張力增高；另一側(cè)的上、下肢屈曲，或屈肌張力增高，猶如“拉弓射箭”或“擊劍”姿勢出現(xiàn)時間：出生時。消失時間：4～6個月，攣型和手足徐動型腦癱患兒在出生6個月以后仍存在上述反射。,（一）非對稱性緊

12、張性頸反射,①方法一檢查體位：被檢者取膝手臥位，或趴在檢查者的腿上（檢查者取坐位）。檢查方法：使被檢者頭部盡量前屈。反應(yīng)：上肢屈曲或屈肌張力增高，下肢伸展或伸肌張力增高出現(xiàn)時間：4～6個月。消失時間：8～12個月。,（二）對稱性緊張性頸反射,②方法二檢查體位：被檢者取膝手臥位，或趴在檢查者的腿上。檢查方法：使被檢者頭部盡量后伸。反應(yīng)：兩上肢伸展或伸肌的肌張力增高，兩下肢屈曲或屈肌的肌張力增高。出現(xiàn)時間：4～6個月。消

13、失時間：8～12個月,（三）對稱性緊張性頸反射,放置反應(yīng),又稱跨步反射，偏癱患兒雙側(cè)不對稱。 （1）檢查方法：扶小兒呈立位，將一側(cè)足背抵于桌面邊緣。 （2）反應(yīng)：可見小兒將足背抵于桌面邊緣側(cè)下肢抬到桌面上。 （3）存在時期：0～2個月。,傾斜反應(yīng)坐位平衡反應(yīng)立位平衡反應(yīng)Landau反應(yīng)（抬軀反射）,降落傘反射,檢查方法：檢查者雙手托住小兒胸腹部，呈俯懸臥位狀態(tài)，然后將小兒頭部向前下方俯沖一下。反應(yīng)：此時小兒迅速伸出雙

14、手，稍外展，手指張開，似防止下跌的保護(hù)性支撐動作。,自動步行反應(yīng),（1）檢查方法：扶持小兒腋下呈直立位，使其一側(cè)足踩在桌面上，并將重心移到此下肢。 （2）反應(yīng)：可見負(fù)重側(cè)下肢屈曲后伸直、抬起，類似邁步動作。 （3）存在時期: 0～3個月。,（三）運(yùn)動和感覺功能評定,1.運(yùn)動能力評定,粗大運(yùn)動功能量表的應(yīng)用,粗大運(yùn)動功能測試量表(gross motor funtion measure,GMFM）是對粗大運(yùn)動進(jìn)行量化評定的一種方法，主

15、要測定腦性癱瘓兒童粗大運(yùn)動功能隨時間的推移而變化發(fā)生變化的情況，具有正常運(yùn)動功能的兒童在5歲以內(nèi)能完成所有項目。由Russell始創(chuàng)于1989年，確定初步GMFM量表有88項構(gòu)成。,,,量表的組成,GMFM主要包括5個方面共有88個小項，內(nèi)容分為五個能區(qū)，每項原始分為3分，總原始分為264分。 A.臥位與翻身能區(qū)：計17項，總原始分為51分。 B.坐位能區(qū)：計20項，總原始分為60分。 C.爬和膝立位能區(qū)：計14項，總原

16、始分為42分。 D.立位能區(qū)：計13項，總原始分為39分。 E.行走與跑、跳能區(qū)：計24項，總原始分為72分。,,,評分標(biāo)準(zhǔn),每一項都為4級評分，具體標(biāo)準(zhǔn)如下：0分：完全不能進(jìn)行要求的動作。1分：可完成動作的一部分，完成動作的10%以下。2分：部分完成動作，可完成1動作的0％～90％。3分：可全部完成。,評分結(jié)果計算方法,各能去百分比的計算方法各能區(qū)百分比=(能區(qū)所得總分÷能區(qū)原始分×100%

17、例如：臥位翻身能區(qū)得分為17分，除以該能區(qū)的原始分51 分，得0.33，再乘以100%，最后得33.3。,總百分比 總百分比=每個能區(qū)的原始分與各自總分相除，乘以100%之后再除以5。例如：臥位翻身能區(qū)得分30分，除以51再乘以 100%為58；坐位能區(qū)得分為25分，除以60再乘以100%為41；爬與膝立位能區(qū)得 分為8分，除以42再乘以100%為19；立位能區(qū)得分為2分，除以39再乘以100%為5；

18、行走與跑、跳能區(qū)得分為0分；58+41+19+5+0=123再除以5，總百分比為24.6。,2.肌力評定3.關(guān)節(jié)活動范圍測量4.肌張力的評定（1）硬度（2）擺動度（3）關(guān)節(jié)伸展度,關(guān)節(jié)伸展度,檢查項目 1～3月 4～6月 7～9月 10～12月內(nèi)收肌角 400~800 800~1100 1000~1400 1300~1500腘窩角

19、 800~1000 900~1200 1100~1600 1500~1700足耳跟試驗 800~1000 900~1300 1200~1500 1400~1700足背屈角 600~700 600~700 600~700 600~700,,,,（1）內(nèi)收肌角（又稱外展角） 小兒仰臥位，檢查者握住小兒膝部使下肢伸直并緩緩拉向兩側(cè)，盡可能

20、達(dá)到最大角度，觀察兩大腿之間的角度。肌張力增高時角度減小，降低時角度增大。正常時4個月齡后應(yīng)大于900。,（2）腘窩角 小兒仰臥位，屈曲大腿使其緊貼到胸腹部，然后伸直小腿，觀察大腿與小腿之間的角度。正常4個月后該角度應(yīng)大于900。,（3）足背屈角 小兒仰臥位，檢查者一手固定小腿遠(yuǎn)端，另一手托住足底向背推，觀察足背與小腿之間的角度。肌張力增高時背屈角增大，降低時足背屈角減小。正常4~12個月齡位600~700。,（4）足跟耳試驗

21、 小兒仰臥位，檢查者牽拉足部盡量靠向同側(cè)耳部，骨盆不離開床面，觀察足跟與髖關(guān)節(jié)的連線與桌面的角度。正常4個月齡后該角度應(yīng)為900。,（四）綜合發(fā)育能力評定 人體的中樞神經(jīng)系統(tǒng)在胎兒時期由神經(jīng)管發(fā)育而來，出生是腦和脊髓外觀雖已基本成形，但腦的發(fā)育還很不完善，新生兒主要表現(xiàn)為粗大神經(jīng)的運(yùn)動，無精細(xì)、協(xié)調(diào)的隨意運(yùn)動；缺乏軀體姿勢控制和平衡反應(yīng)；原始反射尚未抑制，平衡反射未建立；言語、認(rèn)知功能低下；大小便不能自控等。這個時

22、期其皮質(zhì)下低位中樞比較成熟，延髓以上的呼吸、循環(huán)、吞咽等中樞已基本發(fā)育成熟，但大腦皮質(zhì)高位中樞的發(fā)育還不完善，缺乏對低位中樞的控制。隨著嬰幼兒年齡的增長，大腦發(fā)育的成熟，神經(jīng)系統(tǒng)功能不斷完善，可以通過兒童不同年齡階段各種能力發(fā)育情況進(jìn)行綜合評定，了解患兒的綜合功能狀態(tài)。,（五）兒童ADL評定日常生活活動能力ADL評定： 包括9個部分： ①個人衛(wèi)生動作；②進(jìn)食動作；③更衣動作；④排便動作； ⑤器具使用； ⑥認(rèn)識交流動作； ⑦床上

23、動作； ⑧移動動作； ⑨步行動作（包括輔助器具）。,評分標(biāo)準(zhǔn)：50項，滿分100分。1、能獨(dú)立完成，每項2分。2、能獨(dú)立完成 但時間長，每項1·5分。3、能完成但需輔助，每項1分。4、兩項中能完成一項，每項1分。5、不能完成，每項0分。輕度障礙75～100分，中度障礙50～74分，重度障礙0～49分,腦癱日常生活動作 評價表,一、個人衛(wèi)生動作 二、排泄動作1、洗臉、洗手

24、 1、自我控制大小便2、刷牙當(dāng) 2、小便自我處理3、梳頭機(jī) 3、大便自我處理4、使用手帕5、洗腳,三、進(jìn)食 四、更衣動作1、奶瓶吸吮 1、脫上衣2、用手進(jìn)食 2、穿上衣3、用吸

25、管吸食 3、穿褲子4、用勺叉進(jìn)食 4、脫褲子5、端碗 5、穿脫襪子6、用茶杯飲水 6、穿脫鞋7、水果剝皮 7、系鞋帶扣子拉鎖,五、器具使用 七、認(rèn)識交流動作1、電器插銷的使用

26、 （7歲前）2、電器開關(guān)的使用 1、大小便會示意3、開關(guān)水龍頭 2、會招手，會招呼4、剪刀的使用 3、能簡單回答問題六、床上運(yùn)動 4、能表達(dá)意愿1、翻身 （7歲后）2、仰臥位一坐位

27、1、書寫3、坐位一膝立位 2、與人交談4、獨(dú)立坐位 3、翻書頁5、爬 4、注意力集中6、物品擺放,八、移動動作 九、步行動作1、床一輪椅或步行器 1、扶站2、輪椅一椅子或便器 2、扶物或步行器行走3、操縱

28、手閘 3、獨(dú)站4、乘輪椅開門、關(guān)門 4、單腳站5、移動前進(jìn)輪椅 5、獨(dú)行5m 6、移動后退輪椅 6、蹲起 7、能上下臺階

29、 8、獨(dú)行5m以上,（六）作業(yè)評定手粗大抓握評定轉(zhuǎn)移物品能力評定雙手粗大協(xié)調(diào)評定雙手精細(xì)協(xié)調(diào)評定手眼協(xié)調(diào)性評定指腹捏評定指尖捏評定,（七） 康復(fù)的預(yù)后評定,90%以上輕度運(yùn)動障礙及具有一定攝食技能者可以活到成年，平均期望壽命為30歲。受累肢體越多，其預(yù)后越差。痙攣型雙癱和偏癱預(yù)后較好；舞蹈手足徐動癥和痙攣型四肢癱預(yù)后較差。步行能力預(yù)后:患兒在12個月或更大時，檢查以下7項：不對稱緊張性頸反射、擁抱反射、頸翻