阿司匹林最終版

1、阿 司 匹 林 Aspirin,案例,山西省 呂梁市離石區(qū)人民醫(yī)院 患者為老年男性 , 年齡 72 歲 , 主訴“反復黑便 2 個月 , 頭暈 、頭痛半月”入院 。 該患者既往否認消化道潰瘍病史 。 患者 10 年前因頭暈 、肢體麻木 , 經(jīng)本地醫(yī)院診斷為腦動脈硬化 、高血壓病 、高脂血癥 , 長期口服阿司匹林 100 mg/ d , 同時加用降壓藥物及活血藥物治療 , 患者病情一度平穩(wěn) 。 近 2 月來反復出現(xiàn)

2、大便發(fā)黑 ,1 次～ 2 次/ d , 量少 , 未引起注意 。 近半月大便次數(shù)增多 , 2次 ~ 3 次/ d , 呈柏油樣 , 時感頭暈 , 精神食欲不佳 , 無惡心 、嘔吐 , 略感上腹部不適 , 院外自行用藥( 不詳)無效而來我科就診 。 查體 : 體溫 36 . 5 ℃, 脈搏 98 次 / min , 血壓 105/ 68mmHg , 貧血貌 , 瞼結(jié)膜及唇甲蒼白 , 雙肺呼吸音清 , 心率 98 次/min , 律齊 、無

3、雜音 。腹軟 , 上腹部壓痛陽性 , 肝脾未觸及 , 腸鳴音活躍 , 雙下肢無浮腫 。 化驗 : 血紅蛋白 63 g/ L , 白細胞 12 . 7 ×109/ L , 紅細胞 1 .99 ×1012/ L , 血小板 正常 , 肝功能 、血糖 、尿系列正常 , B超提示膽結(jié)石 ; 糞潛血陽性 。入院后積極給予搶救治療 , 停用阿司匹林及活血藥物 , 給予止血 、制酸 、保護胃黏膜 、預(yù)防感染 、支持 對癥等處理，同

4、時給予輸血 , 患者病情呈一度好轉(zhuǎn) 。 但患者不聽勸說 , 私自進食而致大出血 , 雖經(jīng)積極搶救 , 但因出血量 大 , 未能有效控制而死亡 。,What？ Why？ How？,1853年 夏爾·弗雷德里克·熱拉(Gerhardt)用水楊酸與醋酐合成了乙酰水楊酸；1898年 德國化學家菲霍夫曼對其進行進一步合成，并為他父親治療風關(guān)節(jié)炎，療效極好；1

5、899年 德萊塞介紹到臨床，并取名為阿司匹林(Aspirin)。,歷史背景,,歷史背景,阿司匹林面世,,Felix Hoffmann,阿司匹林于1889年三月六日獲專利，于1899年由 Bayer藥業(yè)生產(chǎn)。,小劑量阿斯匹林（50～300mg/d）具有抗血小板作用中等劑量阿斯匹林（300mg～3g/d)具有解熱鎮(zhèn)痛效應(yīng)大劑量阿斯匹林（>4g/d)具有消炎及抗風濕作用,不同劑量阿斯匹林的不同效應(yīng),抗風濕治療

6、 48. 46 % 止痛 21. 57 % 抗血小板治療 18. 66 %發(fā)熱感冒 10. 63 %,《復旦學報(醫(yī)學版) 》 2004,中國人服用阿司匹林的主要原因,血小板的生理功能,血小板粘附,血小板聚集,血小板釋放、分泌,血小板凝塊,,,,血小板,環(huán)氧化酶,動脈粥樣硬化-血栓形成：進展性過程,

7、,正常,脂肪條紋,纖維斑塊,粥樣硬化斑塊,斑塊破裂血栓形成,,,,心肌梗死,缺血性卒中 /短暫缺血發(fā)作,下肢缺血,,,,無臨床癥狀,,,心血管病死亡,,,年齡增長,穩(wěn)定性心絞痛間歇性跛行,,,,,,不穩(wěn)定心絞痛,,血栓形成是心腦血管事件的發(fā)病基礎(chǔ),血栓形成有三個主要因素：1、血管壁改變（內(nèi)皮細胞損傷、抗栓功能減弱）2、血液成分改變（血小板活化、凝血因子激活、纖維蛋白形成）3、血流改變（血流緩慢、停滯、漩渦形成）,抗血小板藥物

8、的分類,血栓素A2(TXA2)抑制劑: 小劑量阿司匹林磷酸二酯酶抑制劑: 雙嘧達莫( 潘生丁) 西洛他唑(培達)二磷酸腺苷受體阻滯劑: 噻氯匹定(抵克力得) 氯吡格雷(波立維)纖維蛋白原受體阻滯劑： 阿昔單抗(ReoPro)(糖蛋白IIb/IIIa受體阻滯劑)其它：

9、 TXA2合成酶抑制劑 奧扎格雷,抗血小板藥物機制,,PGI2、PGE1,,促進,腺苷酸環(huán)化酶,,ATP,,cAMP,,5’AMP,,PDE,,磷酸二酯酶抑制劑,Ca2+,,,,Ca,,Ca2+,Ca,,貯藏顆粒,,釋放ADP，5-HT等二次聚集,膜磷脂,,花生四烯酸,,PGG2(H2),,TXA2,,,,,,誘導血小板聚集引起血管收縮,,,血栓素合成酶,,

10、,ADP受體阻滯劑,阿司匹林,環(huán)氧化酶,,,纖維蛋白原,GPIIb/IIIa纖維蛋白原受體拮抗劑,,,,,,,,,,一級預(yù)防,阿司匹林,阿司匹林禁忌時氯吡格雷替代,ACS,阿司匹林+氯吡格雷,PCI,,腦卒中,阿司匹林+緩釋潘生丁、氯吡格雷,抗血小板藥物預(yù)防心血管疾病,二級預(yù)防急性期,,,二級預(yù)防長期用藥,阿司匹林+氯吡格雷,抗血小板治療中國專家共識篩查心血管高危人群的7大危險因素,男性≥50歲，女性絕經(jīng)后,高血壓（控制到＜150/9

11、0mmHg）,吸煙,血脂異常(高血脂),糖尿病(高血糖),肥胖（BMI≥28）,家族史（心血管病）,,,,,,,,,,,,,,“三高”,,不良生活方式,7 大 危險因素,,《2013抗血小板治療中國專家共識》：7項CVD危險因素中超過3項者為高危,≥50歲 + 高血壓 + 一項危險因素 = 高危,阿司匹林用量,,,,,,,,,,0.5,1.0,1.5,2.0,500-1500 mg34 19,160-325

12、mg19 26,75-150 mg12 32,<75 mg 3 13,抗血小板更好,抗血小板更差,阿司匹林劑量 研究數(shù) OR*(%),Odds Ratio,,0,,,,出血發(fā)生率,,≥ 200mg 3.7%,< 200mg 2.8%,< 100mg 1.9%,,Any aspirin65 23 （P<.0001）,冠心病患者預(yù)防性使用阿司匹林的

13、效益,ATC薈萃分析(n=135 000)阿司匹林為冠狀動脈疾病患者帶來收益,不穩(wěn)定心絞痛,冠狀動脈血運重建,穩(wěn)定型心絞痛,總體,危險比（可信區(qū)間）阿司匹林 vs. 對照組,危險降低％,P<0.0001,46%,53%,33%,37%,有利于阿司匹林,有利于對照組,阿司匹林二級預(yù)防的效益,ATC匯總分析,任何嚴重血管事件減少1/4非致死性心肌梗死減少1/3非致死性腦卒中減少1/4心腦血管病死亡率降低1/6對其他原因死亡

14、無不良影響,,副作用,風險評估：抑制血小板劑量時：消化道出血風險增加2倍鎮(zhèn)痛劑量時：使出血和穿孔風險增加4-10倍機制：抑制環(huán)氧合酶（COX），阻斷花生四烯酸轉(zhuǎn)換為前列腺素（PGs），使粘膜保護因子PGs減少抗血小板藥物為酸性，對胃腸粘膜有直接毒性作用通過促進炎癥反應(yīng)損壞胃粘膜,臨床上如何權(quán)衡利弊？,利,弊,用藥原則,1、ASA抑制與血小板功能口服單劑量ASA其抗血小板作用可持續(xù)7天，接近血小板平均生存期7-10天，循

15、環(huán)的血小板每日更新約10%，因此停用阿司匹林后需5-6天后才能使患者50%的血小板功能恢復正常。ASA的抑制作用是不可逆的，由于每日均有新的血小板產(chǎn)生，而當新的血小板占到整體的10%時，血小板功能即可恢復正常，所以ASA需每日持續(xù)服用。,阿司匹林口服后吸收迅速，大約30-40min血漿濃度達到高峰，服藥1小時出現(xiàn)抑制血小板聚集作用，但腸溶制劑需3-4小時血漿濃度方可達到高峰。阿司匹林可以胃吸收。因此，若為達到速效，而且在用腸溶片時，應(yīng)嚼

16、碎服用。,用藥原則,2、ASA的血藥濃度,用藥原則,3、ASA服藥時間的選擇,拜阿司匹林腸溶片選擇晚上睡前空腹時服用1、腸溶片可以避免藥物受到胃酸的破壞。避免藥物對胃黏膜產(chǎn)生強烈刺激，引起不良反應(yīng)。將藥物傳遞至腸部發(fā)揮作用。提供延遲釋放作用。2、由于食物的攝入，食物緩解了胃內(nèi)的酸性環(huán)境，PH值是升高的，藥物易溶解，此外藥物與食物混合使其在胃內(nèi)的停留時間延長，也容易使腸溶膜破壞，增加藥物溶解的機會。故空腹時服用。3、2013年11月

17、達拉斯舉行的AHA會議上發(fā)表的新研究顯示：睡前而不是早上服用阿司匹林可能減少急性心臟事件。,,心血管一級預(yù)防的最新進展,采用阿司匹林進行一級預(yù)防能顯著減少心血管病事件1、性別差異：預(yù)期獲益是男性減少心肌梗死、女性減少缺血性腦卒中。2、提前評估：阿司匹林顯著增加胃腸道出血的風險，故使用前需計算患者的10年心血管病風險，并結(jié)合年齡評估獲益-風險比是否合理。3、推薦劑量：阿司匹林的推薦劑量是75～100 mg/d。,,阿司匹林新進展二

18、,C A B G（冠狀動脈旁路移植手術(shù)）前 5天內(nèi)使用阿司匹林可以減少術(shù)后住院期間的死亡率 ,并且安全性良好 ,未增加由于出血需要再次手術(shù)或需要術(shù)后輸血的危險 。CABG術(shù)前 7天停用阿司匹林是基于出血的不反應(yīng)會大于血栓栓塞引起的不良反應(yīng)的假設(shè) 。然而認真分析目前文獻會發(fā)現(xiàn)這樣的推論可能不夠成熟對出血的危害可能估計過高 ( 如果僅僅是因為缺乏抗纖溶酶的使用 ) 。本研究結(jié)果顯示術(shù)前阿司匹林治療可以改善冠狀動脈旁路移植手術(shù)患者的手術(shù)預(yù)后。

19、,,阿司匹林新進展三,“阿司匹林抵抗 ”值得關(guān)注和研究 ,但目前缺乏簡便可行 、可靠的臨床檢測手段和標準 。不能用這一問題動搖和否定阿司匹林的臨床應(yīng)用價值 ,不要導致臨床上使用阿司匹林的遲疑 。,,阿司匹林新進展四,早期抗凝治療與低劑量抗血小板治療對比 ,在早期腦缺血事件 、出血和生存方面似乎并沒有優(yōu)勢 。目前沒有證據(jù)支持華法林比阿司匹林更有效 。,阿司匹林腸溶片簡短處方信息,【藥品名稱】通用名：阿司匹林腸溶片 英文名稱： As

20、pirin Enteric-coated Tablets【成份】本品主要成份為阿司匹林【適應(yīng)癥】 降低急性心肌梗死疑似患者發(fā)病風險，預(yù)防心肌梗死復發(fā)，中風的二級預(yù)防，降低短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）及其繼發(fā)腦卒中的風險，降低穩(wěn)定性和不穩(wěn)定性心絞痛患者的發(fā)病風險，動脈外科手術(shù)或介入手術(shù)后，如經(jīng)皮冠脈腔內(nèi)成形術(shù)（PTCA），冠狀動脈旁路術(shù)（CABG），頸動脈內(nèi)膜剝離術(shù)，動靜脈分流術(shù)，預(yù)防大手術(shù)后深靜脈血栓和肺栓塞，降低心血管危險因素者（冠

21、心病家族史、糖尿病、血脂異常、高血壓、肥胖、抽煙史、年齡大于50歲者）心肌梗死發(fā)作的風險。【用法用量】口服，飯前用適量水送服。降低急性心肌梗死疑似患者的發(fā)病風險：建議首次劑量300mg，嚼碎后服用，以后每天100-200mg。預(yù)防心肌梗死復發(fā)、中風的二級預(yù)防、降低TIA及其繼發(fā)腦卒中的風險、降低穩(wěn)定性和不穩(wěn)定性心絞痛患者的發(fā)病風險、動脈外科或介入手術(shù)后，如經(jīng)皮冠脈腔內(nèi)成形術(shù)（PTCA），冠狀動脈旁路術(shù)（CABG），頸動脈內(nèi)膜剝離術(shù)，

22、動靜脈分流術(shù)：每天100-300mg；降低大手術(shù)后深靜脈血栓和肺栓塞：每天100-200mg；降低心血管危險因素者（冠心病家族史、糖尿病、血脂異常、高血壓、肥胖、抽煙史、年齡大于50歲者）心肌梗死發(fā)作的風險：每天100mg?！静涣挤磻?yīng)】不良反應(yīng)主要見于上下胃腸道不適，可能增加出血風險，過敏反應(yīng)等。詳見說明書。【禁忌】對阿司匹林或其它水楊酸鹽，或藥品的任何其它成份過敏；水楊酸鹽或含水楊酸物質(zhì)、非甾體抗炎藥導致哮喘的歷史；急性胃腸道潰瘍

23、；出血體質(zhì)；嚴重的腎、肝、心功能衰竭；與氨甲蝶呤合用；妊娠的最后三個月?！咀⒁馐马棥肯铝星闆r時使用阿司匹林應(yīng)謹慎：對止痛藥/抗炎藥/抗風濕藥過敏，或存在其它過敏反應(yīng)；胃十二指腸潰瘍史；與抗凝藥合用；對于腎功能或心血管循環(huán)受損的患者，乙酰水楊酸可能進一步增加腎臟受損和急性腎衰竭的風險；嚴重葡萄糖-6-磷酸脫氫酶缺乏癥患者；肝功能損害；合用阿司匹林和布洛芬應(yīng)咨詢醫(yī)生；阿司匹林可能導致支氣管痙攣并引起哮喘發(fā)作或其它過敏反應(yīng)；由于阿司匹林對血

24、小板聚集的抑制作用可持續(xù)數(shù)天，可能導致手術(shù)中或手術(shù)后增加出血；低劑量阿司匹林減少尿酸清除，可誘發(fā)痛風?！舅幬锓诸悺刻幏剿帯境肿C商】公司名稱：Bayer S.p.A.公司地址：Viale Certosa, 130, 20156 Milano, Italy【生產(chǎn)企業(yè)】企業(yè)名稱：Bayer HealthCare Manufacturing S.r.l.生產(chǎn)地址：Via Delle Groane, 126, 20024 Garba

25、gnate Milanese MI, Italy【分包裝企業(yè)】企業(yè)名稱：拜耳醫(yī)藥保健有限公司 生產(chǎn)地址：北京經(jīng)濟技術(shù)開發(fā)區(qū)榮京東街7號【說明書版本】 核準日期：2008年08月04日 修改日期：2013年06月25日關(guān)于本產(chǎn)品完整的處方信息請參閱產(chǎn)品說明書。,總結(jié),1、血栓形成是心腦血管事件的發(fā)病基礎(chǔ)2、小劑量阿司匹林有抗血小板作用3、結(jié)合年齡評估獲益-風險比是否合理4、合理用藥，爭取最大獲益。,