高血壓與糖尿病患者微量白蛋白尿的篩查干預(yù)中國專家共識(shí)

1、高血壓與糖尿病患者微量白蛋白尿的篩查干預(yù)中國專家共識(shí),河北醫(yī)科大學(xué)第三醫(yī)院 內(nèi)分泌科 支忠繼,《共識(shí)》 目的和背景,目的： 增進(jìn)廣大醫(yī)生對(duì)MAU篩查干預(yù)重要性 的認(rèn)識(shí)，提高心血管疾病的防治水平 聚集三大學(xué)科權(quán)威專家，廣泛征集臨床意見 中國醫(yī)師協(xié)會(huì)高血壓專業(yè)委員會(huì) 中國醫(yī)師協(xié)會(huì)內(nèi)分泌代謝科醫(yī)師分會(huì) 中華高血壓雜志 2011年12月開始籌備，經(jīng)專家委員會(huì) 多次討論， 征詢200

2、0多名臨床醫(yī)生意見。 2012年5月正式發(fā)表,,《共識(shí)》目錄,引言MAU的定義MAU的流行病學(xué)特征MAU的臨床意義MAU的檢測方法MAU的治療 5.1 治療原則 5.2 MAU的非藥物治療 5.3 MAU的藥物治療 5.3.1 控制MAU 5.3.2 降壓治療 5.3.3 降糖治療 5.3.4 調(diào)脂治療6. 臨床建議

3、,MAU的定義和中國流行病學(xué)現(xiàn)狀,中國高血壓患者M(jìn)AU檢出分析研究* 5021例不合并糖尿病的高血壓患者，MAU檢出率為18.6%DEMAND研究* 中國5143例2型糖尿病患者M(jìn)AU的檢出率為41%MAPS研究：MAU Prevalence in Asia* 中國2466例2型糖尿病合并高血壓患者, MAU檢出率為43%,1. 中華內(nèi)科雜志, 2007,46(3):184-188 2. Diabetolog

4、ia, 2005, 48(1): 17-26 3. Kidney Int, 2006, 69(11), 2057-2063.,中國高血壓患者M(jìn)AU檢出分析研究伴有糖代謝異常的HTN患者尿蛋白檢出率更高,隨著糖代謝異常的加重，合并蛋白尿比例明顯上升,4. 中華高血壓雜志,2010,18(12):1138-1142.,白蛋白尿檢出率（% ）,6,Deckert et al., Diabetologia, 1989.32:219-226;

5、 Pedrenelli et al., Lancet,1994.344:14-18,,N Do Dinc Dinc Dn 尿蛋白 300 mg/24h,MAU與TER*呈正相關(guān),TER: Transendothelial Escape RateVWF: von Willebrand Factor antigen

6、 糖蛋白，血管內(nèi)皮受損時(shí)釋放至血管中的濃度增高,12.5107.552.50,TERALBUMIN,p<0.0001,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,

7、,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,MAU和全身血管內(nèi)皮病變是同步的,MAU與VWF血漿濃度呈正相關(guān),7,MAU與冠狀動(dòng)脈粥樣硬化程度正相關(guān),Deveci, OC et al. Angiology 2010; 61; 184-191,糖尿病,非糖尿病,300,,A,,B,ACR mg/g,ACR mg/g,200,100,0,0,20,40,60,80,100,120,140,160

8、,0,20,40,60,80,100,120,140,160,180,200,200,100,0,300,Gensini 評(píng)分,Gensini 評(píng)分,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,r = 0.584,r = 0.545,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,

9、,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,使用Gensini評(píng)分系統(tǒng)評(píng)估冠心病嚴(yán)重程度,ACR：尿白蛋白和肌酐比值,8,MAU是全身血管內(nèi)皮細(xì)胞受損的標(biāo)志,高血壓＋糖尿病,血管內(nèi)皮細(xì)胞受損,冠心病、卒中、PAD,終末期腎病,脂質(zhì)滲漏至受損血管壁激發(fā)炎癥反應(yīng)啟動(dòng)動(dòng)脈粥樣硬化,蛋白滲漏至腎小管形成蛋白尿腎小球硬化,全身血管通透性增加

10、,微血管通透性增加,,,,,,Zeeuw DD,et al. J Am Soc Nephrol 2005;16: 1883–1885,RAS過度激活,,大血管事件,心血管死亡,Macro,Micro,Normo,GFR <60,GFR 60-89,GFR ≥90,GFR ≥90,GFR <60,GFR 60-89,GFR ≥90,Macro,Micro,Normo,Hazard ratio3),Hazard ratio3)

11、,Adjusted for age sex. duration of diabetes SBP currently treated hypertension. HR of macrovascular disease HcAtc.LCL-cholesterol HCL-cholesterol triglycerides, BMI, ECG abrogates current smoking and current drinking.,5

12、.Ninceriya T et al., J AM Soc Nechrol 2009 (ccs-line),1.2,1.5*,1.0(Rec),1.7*,1.8**,1.0,1.2*,2.0***,3.2***,2.9,2.0*,1.0*,1.2,2.5**,3.6**,3.4**,1.9*,5.9**,,ADVANCE研究: MAU與高血壓伴糖尿病患者大血管事件/心血管死亡顯著相關(guān),基線和1年后UACR均高于平均數(shù)

13、 基線UACR低于平均數(shù)，1年后UACR高于平均數(shù)基線UACR高于平均數(shù)，1年后UACR低于平均數(shù) 基線和1年后UACR均低于平均數(shù),6.Hypertension 2005;45:198-202,一級(jí)復(fù)合終點(diǎn)比率(%),降低MAU可顯著降低心血管事件風(fēng)險(xiǎn),降低高血壓患者M(jìn)AU，可顯著降低心血管患病率和死亡率復(fù)合終點(diǎn)（即心血管死亡、心梗和

14、腦卒中）,11,MAU高血壓伴糖尿病診治中的再認(rèn)識(shí),MAU不僅僅是腎臟受損的標(biāo)志 MAU＝全身血管內(nèi)皮細(xì)胞受損的標(biāo)志 篩查MAU不僅僅是評(píng)估腎臟病變 篩查MAU ＝ 診斷全身血管病變 MAU是標(biāo)志，血管內(nèi)皮功能障礙是核心 降低MAU的同時(shí)應(yīng)關(guān)注改善內(nèi)皮功能 降低MAU ＋改善血管內(nèi)皮功能 ? 降低心腎終點(diǎn)事件 隨訪MAU不僅僅評(píng)估干預(yù)措施對(duì)腎臟的保護(hù)作用 隨訪MAU ＝評(píng)估干預(yù)措施的心腎保

15、護(hù)作用,Zeeuw DD,et al. J Am Soc Nephrol 2005;16: 1883–1885,MAU檢測常用兩種方法： 1. 采集任意時(shí)刻尿樣（清晨首次尿最佳）檢測UACR， 若UACR為30mg/g-300mg /g即可診斷為MAU。 此方法較為簡便，因此推薦作為首選方法； 2. 留取24h尿樣檢測MAU，若尿白蛋白排泄量為 30mg-300m

16、g/24h則可診為MAU MAU的診斷通常以3個(gè)月內(nèi)2~3次UACR或尿白蛋白排泄量 或二者聯(lián)合測定為基礎(chǔ)。,7.高血壓與糖尿病患者微量白蛋白尿的篩查干預(yù)中國專家共識(shí). 中華高血壓雜志。2012;20（5）:423-428,《共識(shí)》目錄,引言MAU的定義MAU的流行病學(xué)特征MAU的臨床意義MAU的檢測方法MAU的治療 5.1 治療原則 5.2 MAU的非藥物治療 5.3 MA

17、U的藥物治療 5.3.1 控制MAU 5.3.2 降壓治療 5.3.3 降糖治療 5.3.4 調(diào)脂治療6. 臨床建議,MAU的治療原則: 多因素綜合防治,9.Tu ST et al. Arch Intern Med. 2010;170(2):155-161,中國糖尿病患者4年前瞻性研究血壓、血糖和血脂達(dá)標(biāo)可顯著降低MAU發(fā)生風(fēng)險(xiǎn),,HbA1c<7%,SBP<13

18、0mmHg,HDL- C >50mg/dL(F)HDL- C >40mg/dL(M),,27%*,,,35%*,28%*,* MAU發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)降低,最重要,積極有效的控制血壓與血糖水平是治療MAU、 改善患者心血管預(yù)后的根本保障。對(duì)于伴MAU的高血壓和（或）糖尿病患者， 既要強(qiáng)調(diào)血壓和（或）血糖達(dá)標(biāo)，也要強(qiáng)調(diào) 尿蛋白排泄量的達(dá)標(biāo)。,血壓、血糖、MAU均達(dá)標(biāo),7.高血壓與糖尿病患者微量白蛋白尿的篩查干預(yù)中

19、國專家共識(shí). 中華高血壓雜志。2012;20（5）:423-428,1. 尿蛋白排泄量減少至正常水平 (UACR<30mg/g或24小時(shí)尿蛋白定量<30 mg)2. 在患者耐受的情況下，努力使MAU降低至可能達(dá)到的最低水平,,經(jīng)過治療后尿白蛋白排泄量減少越明顯，心血管事件減少也越明顯。即使尿蛋白排泄量已經(jīng)達(dá)到目前所定正常范圍，使其進(jìn)一步降低可 使患者更多獲益，因此有學(xué)者認(rèn)為目前使用的MAU正常

20、值可能過高。在控制MAU時(shí)應(yīng)努力達(dá)到可能達(dá)到的最低水平。,7.高血壓與糖尿病患者微量白蛋白尿的篩查干預(yù)中國專家共識(shí). 中華高血壓雜志。2012;20（5）:423-428,IRMA-2研究MAU降低越顯著，腎病發(fā)生和進(jìn)展風(fēng)險(xiǎn)越低,10.Diabetes Care 2011 34:2078-2083,MAU強(qiáng)化達(dá)標(biāo)：The Lower The Better,,,Response < media (< 11mmHg ),Re

21、sponse > media (> 11mmHg ),eGFR decline(mL/min/yr),Hazard ratio for overt nephrophathy,,11.Rachmani. Diab Res (2000) 49:187,蛋白尿(mg/24h),相關(guān)風(fēng)險(xiǎn),,,,MAU強(qiáng)化達(dá)標(biāo)：The Lower The Better,2型糖尿病患者，即使在正常MAU范圍內(nèi)MAU降低越顯著，心血管風(fēng)險(xiǎn)越低,0-

22、10 1 110-202.34 1.920-3012.4 9.8,進(jìn)展為大量蛋白尿,心血管終點(diǎn),,,薈萃分析結(jié)果顯示：普通人群中，ACR＞10mg/g是全因死亡和心血管死亡的預(yù)測因子,12.Lancet 2010;375:2073-81,MAU強(qiáng)化達(dá)標(biāo)：The Lower The Better,全因死亡,心血管死亡,HR(95%CI),1,2,4,8,0.5,HR(95%CI),1

23、,2,4,8,0.5,,,,,,,正常蛋白尿,微量白蛋白尿,大量蛋白尿,正常蛋白尿,大量蛋白尿,微量白蛋白尿,,,MAU達(dá)標(biāo)最新建議：ACR ＜10mg/g,13. Levey AS, et al. Am J Kid Dis 2009; 54: 205,,NKF and FDA workshop 2009 最新建議,《 共識(shí)》強(qiáng)調(diào)：在患者耐受的情況下，努力使MAU降低至 可能達(dá)到的

24、最低水平,《共識(shí)》目錄,引言MAU的定義MAU的流行病學(xué)特征MAU的臨床意義MAU的檢測方法MAU的治療 5.1 治療原則 5.2 MAU的非藥物治療 5.3 MAU的藥物治療 5.3.1 控制MAU 5.3.2 降壓治療 5.3.3 降糖治療 5.3.4 調(diào)脂治療6. 臨床建議,RAS在MAU與腎臟損害的發(fā)生發(fā)展中具有關(guān)鍵

25、作用，故此類患者 應(yīng)優(yōu)先選擇ARB或ACEI類藥物單藥治療血壓不能達(dá)標(biāo)時(shí)，可在此基礎(chǔ)上加用噻嗪類利尿劑或鈣 通道阻滯劑，必要時(shí)還可繼續(xù)加用其他藥物。對(duì)伴MAU的高血壓患者，如高于目標(biāo)血壓20/10 mmHg或心血管 高?；颊?，起始即可采用2種藥物小劑量聯(lián)合治療，或用固定復(fù)方 制劑。 聯(lián)合治療方案應(yīng)以ARB或ACEI為基礎(chǔ)，加用小劑量噻嗪類利尿劑 或鈣拮抗劑。,高血壓與糖尿病患者微量白蛋白尿的篩

26、查干預(yù)中國專家共識(shí),糖尿病患者血壓>130/80mmHg(eGFR≥50ml/min),SBP高于目標(biāo)血壓<20mmHg)起始應(yīng)用ARB或ACEI并逐步加至足量,SBP高于目標(biāo)血壓≥20mmHg)起始應(yīng)用ARB 或ACEI + 噻嗪類利尿劑 或CCB,加用長效噻嗪類利尿劑或者CCB,加用CCB或β受體阻滯劑,2-3周內(nèi)復(fù)查血壓仍未達(dá)標(biāo),使用醛固酮受體阻滯劑若已用CCB，加用另一亞類CCB藥物,4周內(nèi)復(fù)查血壓仍未達(dá)

27、標(biāo),建議高血壓?？漆t(yī)生會(huì)診,,,,,,,ASH推薦： SBP高于目標(biāo)血壓<20mmHg的糖尿病患者首選ARB作為初始治療,2-3周內(nèi)復(fù)查血壓仍未達(dá)標(biāo),2-3周內(nèi)復(fù)查血壓仍未達(dá)標(biāo),19. George L et al.J Clin Hypertens.2008;10:707-13,安博維起效迅速,第2周降低收縮壓達(dá)13mmHg,20. 黃潔等。Chinese Circulation Journal, 2001; 16(2):94-

28、96,,0,-5,-10,-15,-20,-25,-12.7,-9.5,-14.6,-20.3,2周,8周,與基線相比血壓下降值(mmHg),安博維 (N=69)貝那普利 (N=61),,,,,,,21. Kassler-Taub K, et al. Am J Hypertens. 1998 ;11(4 Pt 1):445-453 22. Mancia G, et al. Blood Pressure Monitoring. 200

29、2;7:135-142,收縮壓下降值(mmHg),P<0.01,P<0.01,安博維vs氯沙坦,,安博維降壓療效顯著優(yōu)于氯沙坦、纈沙坦,,5mmHg,收縮壓每降低2mmHg，心血管死亡危險(xiǎn)降低10％,安博維vs纈沙坦,,6mmHg,安博維降壓療效與氨氯地平相當(dāng),23.Neutel JM,et.al.J Renin Angiotensin Aldosterone Syst.12005 Sep;6(2):84-9,安博維 (N=

30、89),氨氯地平 (N=92),收縮壓,舒張壓,與基線相比血壓下降值(mmHg),-12.2,-12,P=0.806,-9.4,-9.6,P=0.806,糖尿病患者血壓>130/80mmHg(eGFR≥50ml/min),SBP高于目標(biāo)血壓<20mmHg)起始應(yīng)用ARB或ACEI并逐步加至足量,SBP高于目標(biāo)血壓≥20mmHg)起始應(yīng)用ARB 或ACEI + 噻嗪類利尿劑 或CCB,加用長效噻嗪類利尿劑或者CCB,

31、加用CCB或β受體阻滯劑,2-3周內(nèi)復(fù)查血壓仍未達(dá)標(biāo),使用醛固酮受體阻滯劑若已用CCB，加用另一亞類CCB藥物,4周內(nèi)復(fù)查血壓仍未達(dá)標(biāo),建議高血壓專科醫(yī)生會(huì)診,,,,,,,2-3周內(nèi)復(fù)查血壓仍未達(dá)標(biāo),2-3周內(nèi)復(fù)查血壓仍未達(dá)標(biāo),19. George L et al.J Clin Hypertens.2008;10:707-13,ASH推薦： SBP高于目標(biāo)血壓≥20mmHg的糖尿病患者首選ARB+利尿劑作為初始治療,2012年ADA

32、指南推薦：RAS阻斷劑+利尿劑是糖尿病伴高血壓患者的一線聯(lián)合方案,BP≥130/80 mmHg,,,BP:130-139/80-89 mmHg,BP≥140/90 mmHg,,生活方式干預(yù)≤3個(gè)月,BP≥130/80 mmHg,,糖尿病伴高血壓藥物治療方案必須包括ACEI或ARB若需進(jìn)一步控制血壓可加用利尿劑 eGFR≥ 30 ml/min /1.73 m2時(shí)，加用噻嗪類利尿劑 eGFR<30 ml/min/1.

33、73 m2 時(shí)，加用袢利尿劑 (C)為降壓達(dá)標(biāo)，常需要多個(gè)藥物(≥2個(gè)) 進(jìn)行治療(B),24. Diabetes Care.2012;35:S11-S63.,安博諾起始治療中重度糖尿病伴高血壓患者有效降低收縮壓達(dá)27mmHg,INCLUSIVE研究：單藥治療未達(dá)標(biāo)的高血壓伴糖尿病患者,25. Neutel JM et al. Postgrad Med 2011;123(4):126-34,INCLUSIVE研究亞組分析安博諾治療

34、糖尿病伴高血壓患者達(dá)標(biāo)率高,26. Sowers JR, et al J of Clin Hyper 2006;8(7):470-480,達(dá)標(biāo)率(％),肥胖,糖尿病,,安博諾對(duì)血鉀的影響<0.1mEq/L,27.Kochar M, et al AJH 1999;12(8):797-805,28.孫寧玲, 等. 中華心血管病雜志, 2005, 33(7): 618-62129.安博諾說明書.,厄貝沙坦可抵消12.5mgHCTZ對(duì)血

35、鉀的影響,使用噻嗪類利尿劑可能誘發(fā)低鉀血癥， 但和厄貝沙坦合用可減少利尿劑誘導(dǎo) 的低鉀血癥聯(lián)合使用厄貝沙坦能通過阻斷RAAS 系統(tǒng)，逆轉(zhuǎn)與利尿劑有關(guān)的鉀的丟失安博諾對(duì)高血壓患者實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)的改變很少有臨床意義,安博諾說明書提示,,中國人群使用安博諾低血鉀發(fā)生率小于0.4％,28. 孫寧玲, 等. 中華心血管病雜志, 2005, 33(7): 618-621.,安博諾治療中國高血壓患者幾乎沒有咳嗽、下

36、肢水腫和面色潮紅等不良反應(yīng)報(bào)道,低血鉀發(fā)生率< 0.4%,發(fā)生率％,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,1.3,0.9,0.8,0.4,0.3,0.1,0,1,2,3,4,5,疲倦乏力,頭痛,消化道反應(yīng),低血鉀/血鉀異常,皮疹/皮膚瘙癢,下肢水腫,對(duì)于伴MAU的高血壓和（或）糖尿病患者，應(yīng)首選ARB 或ACEI治療。以PRIME研究（包括IDNT和IRMA-2試驗(yàn)）為代表的多項(xiàng)隨機(jī)化臨床試驗(yàn)，均有力證實(shí)了ARB對(duì)于

37、 高血壓與糖尿病患者的MAU具有可靠的治療作用。,高血壓與糖尿病人群微量白蛋白尿的篩查干預(yù)中國專家共識(shí),控制MAU：首選ARB或ACEI,7.高血壓與糖尿病患者微量白蛋白尿的篩查干預(yù)中國專家共識(shí). 中華高血壓雜志。2012;20（5）:423-428,為最大程度的減少尿蛋白排泄，MAU患者常需較大劑量的ARB或ACEI治療。我國患者應(yīng)用較大劑量ACEI時(shí)其咳嗽發(fā)生率可能較高，用藥過程中需予注意。與之相比，ARB類藥物具有更佳的安

38、全性與耐受性。參照多項(xiàng)臨床研究方案，可以在3～4周內(nèi)增加ARB用藥劑量，以期獲取最佳的治療效果。,控制MAU： ARB足量是關(guān)鍵,高血壓與糖尿病患者微量白蛋白尿的篩查干預(yù)中國專家共識(shí),7.高血壓與糖尿病患者微量白蛋白尿的篩查干預(yù)中國專家共識(shí). 中華高血壓雜志。2012;20（5）:423-428,治療MAU的臨床研究中使用的ARB劑量,臨床研究顯示增加ARB劑量可實(shí)現(xiàn)MAU早期達(dá)標(biāo),,厄貝沙坦治療24周,基線,* P<0.0

39、1 vs 基線,尿白蛋白排泄率 (μg/min),14. 宗文漪等，中華內(nèi)分泌代謝雜志,2008,24(1)55-58,厄貝沙坦治療12周,厄貝沙坦治療4周,*,*,*,PRIME China研究安博維300mg治療中國高血壓伴糖尿病患者可有效降低UAER,17.Parving HH, et al. N Engl J Med. 2001; 345(12):870-878,,安博維300mg降低UAE顯著更強(qiáng)*,隨訪時(shí)間(月),尿

40、蛋白排泌變化(%),0,3,6,12,18,-50,-40,-30,-10,10,-20,0,20,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,IRMA-2研究：2-4周內(nèi)，安博維加量至300mg降低MAU起效更快，降MAU效果更顯著,安博維300mg:降低MAU起效更迅速,IRMA-2研究：2-4周內(nèi)，安博維加量至300mg尿白蛋白恢復(fù)正常的患者比例顯著 提高,安博維300mg: MAU達(dá)標(biāo)患者比例更高,17

41、.Parving HH, et al. N Engl J Med. 2001 Sep 20;345(12):870-8,18.Steen Andersen, et al. Diabetes Care. 2003; 26: 3296-3302.,p<0.01 vs 安博維150mgp<0.05 vs 基線,,47%,安博維300mg:降低MAU效果更持久,IRMA-2后續(xù)研究24＋1: 安博維300mg治療伴MAU的高血壓伴

42、糖尿病患者2年，停藥1個(gè)月后，仍顯著降低MAU達(dá)47%,17.Parving HH, et al. N Engl J Med. 2001 Sep 20;345(12):870-8,隨訪時(shí)間(月),糖尿病腎病發(fā)生率(%),P<0.001,,70%,安博維300mg:更顯著降低糖尿病腎病風(fēng)險(xiǎn),安慰劑,安博維150mg,安博維300mg,IRMA-2研究結(jié)果顯示：安博維治療伴MAU的高血壓伴糖尿病患者，可顯著降低MAU，降低糖尿病腎

43、病發(fā)生率達(dá)70%,安博維300mg比CCB10mg更有效降低2型糖尿病患者心衰和腎臟終點(diǎn)事件,安博維 vs 氨氯地平,安博維vs 氨氯地平,P=0.006,P=0.004,心腎終點(diǎn)事件降低比例,15.Lewis EJ, et al. N Engl J Med. 2001; 345(12):851-86016. Tomas Berl, et al. Ann Intern Med. 2003;138:542-549.,心衰風(fēng)險(xiǎn),腎臟終點(diǎn)

44、事件,《共識(shí)》目錄,引言MAU的定義MAU的流行病學(xué)特征MAU的臨床意義MAU的檢測方法MAU的治療 5.1 治療原則 5.2 MAU的非藥物治療 5.3 MAU的藥物治療 5.3.1 控制MAU 5.3.2 降壓治療 5.3.3 降糖治療 5.3.4 調(diào)脂治療6. 臨床建議,嚴(yán)格控制血糖可預(yù)防與延緩腎病的進(jìn)展。中國糖尿病

45、防治指南建議的血糖控制標(biāo)準(zhǔn)為：空腹血糖< 7 mmol/L，非空腹血糖< 10 mmol/L，糖化血紅蛋白 < 7.0%。降糖治療中應(yīng)體現(xiàn)個(gè)體化原則，避免發(fā)生低血糖。具體降糖治療策略參見我國現(xiàn)行的糖尿病防治指南。,降糖治療,高血壓與糖尿病患者微量白蛋白尿的篩查干預(yù)中國專家共識(shí),7.高血壓與糖尿病患者微量白蛋白尿的篩查干預(yù)中國專家共識(shí). 中華高血壓雜志。2012;20（5）:423-428,對(duì)于血脂異常的

46、干預(yù)應(yīng)以低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）為主要治療目標(biāo)，以矯治不良生活方式為基礎(chǔ)，以他汀類藥物為首選調(diào)脂藥物。無并發(fā)癥的高血壓患者，建議將LDL-C降至3.37mmol/L(130 mg/dl)以下。若高血壓合并糖尿病或冠心病，應(yīng)將LDL-C降至2.6mmol/L(100 mg/dl)以下。對(duì)于無合并癥的糖尿病患者，其LDL-C目標(biāo)值為＜2.6 mmol/L(100 mg/dl)，若糖尿病合并冠心病，可考慮將LDL-C降低至2.0

47、7mmol/L(80mg/dl)以下。,調(diào)脂治療,高血壓與糖尿病患者微量白蛋白尿的篩查干預(yù)中國專家共識(shí),7.高血壓與糖尿病患者微量白蛋白尿的篩查干預(yù)中國專家共識(shí). 中華高血壓雜志。2012;20（5）:423-428,高血壓和(或)糖尿病患者M(jìn)AU篩查與治療流程圖,7.高血壓與糖尿病患者微量白蛋白尿的篩查干預(yù)中國專家共識(shí). 中華高血壓雜志。2012;20（5）:423-428,對(duì)于伴MAU的高血壓和(或)糖尿病患者，既要強(qiáng)調(diào)血壓和(或)

48、血糖 達(dá)標(biāo)，也要強(qiáng)調(diào)尿蛋白排泄量的達(dá)標(biāo)。 MAU達(dá)標(biāo)：將尿白蛋白排泄量控制到正常水平， 應(yīng)首選ARB 或 ACEI治療?？梢栽?～4周內(nèi)增加ARB用藥劑量，以期獲取最佳的 治療效果。降壓達(dá)標(biāo)：在患者能夠耐受情況下，可血壓降至<130/80 mm Hg ARB或ACEI類藥物是基礎(chǔ)降壓藥物安博維更強(qiáng)阻斷更強(qiáng)降壓， 顯著降低微量白蛋白尿， 全面降低 心腎終點(diǎn)事件，是SBP高于目

49、標(biāo)血壓<20mmHg的高血壓伴 糖尿病患者降壓治療核心用藥。安博諾(厄貝沙坦/氫氯噻嗪) 配伍優(yōu)良協(xié)同增效 更強(qiáng)降壓，糖尿病 患者降壓達(dá)標(biāo)率高，安全耐受性價(jià)比高，是SBP高于目標(biāo)血壓≥20mmHg的糖尿病患者起始和維持治療的首選 .,總 結(jié),《共識(shí)》目錄,引言MAU的定義MAU的流行病學(xué)特征MAU的臨床意義MAU的檢測方法MAU的治療 5.1 治療原則 5.2 MAU的非藥物

50、治療 5.3 MAU的藥物治療 5.3.1 控制MAU 5.3.2 降壓治療 5.3.3 降糖治療 5.3.4 調(diào)脂治療6. 臨床建議,1、MAU常規(guī)檢測：一旦確診高血壓或糖尿病，需常規(guī) 檢測MAU，并檢驗(yàn)?zāi)虺Ｒ?guī)，以排除尿路感染等其他 原因所致的尿蛋白排泄量異常。2、MAU陰性患者：常規(guī)篩查下若MAU陰性，根據(jù)現(xiàn)行 指南原

51、則為患者確定藥物或非藥物降壓或降糖治療 方案，使血壓與血糖達(dá)標(biāo)，并于6個(gè)月后復(fù)查MAU。 若仍陰性，此后可每年復(fù)查1次。。,高血壓與糖尿病患者微量白蛋白尿的篩查干預(yù)中國專家共識(shí)MAU篩查干預(yù)臨床建議,7.高血壓與糖尿病患者微量白蛋白尿的篩查干預(yù)中國專家共識(shí). 中華高血壓雜志。2012;20（5）:423-428,MAU陽性患者：常規(guī)篩查下若MAU陽性，則在3月內(nèi)重復(fù)檢測。若仍陽性且血肌酐< 265mmol

52、/L（3.0 mg/dl），需啟動(dòng)ARB或ACEI治療。 MAU的治療目標(biāo)是：尿白蛋白排泄量控制到正常水平（UACR<30mg/g，或24小時(shí)尿蛋白定排泄量<30 mg），并在患者耐受的情況下，努力使MAU降低至可能達(dá)到的最低水平。,高血壓與糖尿病患者微量白蛋白尿的篩查干預(yù)中國專家共識(shí)MAU篩查干預(yù)臨床建議,7.高血壓與糖尿病患者微量白蛋白尿的篩查干預(yù)中國專家共識(shí). 中華高血壓雜志。2012;20（5）:423

53、-428,3.1 高血壓伴糖尿病患者伴MAU：首選ARB或ACEI治療。其降壓治療目標(biāo)值為<130/80 mmHg。當(dāng)收縮壓高于目標(biāo)血壓20 mmHg時(shí)應(yīng)起始采用聯(lián)合治療。聯(lián)合治療方案應(yīng)以ARB或ACEI為基礎(chǔ)，加用小劑量噻嗪類利尿劑或鈣拮抗劑。單片固定復(fù)方制劑有助于改善治療依從性，可首先考慮選用。 在確保血壓和血糖達(dá)標(biāo)的同時(shí)，需強(qiáng)調(diào)MAU達(dá)標(biāo)。為最大程度降低MAU， 患者需使用較大劑量的ARB或ACEI。參照

54、多項(xiàng)臨床研究方案，若患者能夠耐受，可在3-4周內(nèi)增加ARB或ACEI的劑量，并定期隨訪血鉀和腎功能。MAU消失或減輕后，可繼續(xù)原治療方案，并于6個(gè)月后復(fù)查MAU。,高血壓與糖尿病患者微量白蛋白尿的篩查干預(yù)中國專家共識(shí)MAU篩查干預(yù)臨床建議,7.高血壓與糖尿病患者微量白蛋白尿的篩查干預(yù)中國專家共識(shí). 中華高血壓雜志。2012;20（5）:423-428,3.2 血糖正常的高血壓患者伴MAU：首選ARB或ACEI治療。在患者能夠耐受情況

55、下，可將血壓降至<130/80 mm Hg。當(dāng)患者并存嚴(yán)重冠狀動(dòng)脈疾病時(shí)其血壓目標(biāo)值可放寬至130-139/80-89 mmHg，以保證重要臟器的血液灌注。當(dāng)收縮壓高于目標(biāo)血壓20 mmHg時(shí)應(yīng)起始采用聯(lián)合治療。聯(lián)合治療方案應(yīng)以ARB或ACEI為基礎(chǔ)，加用小劑量噻嗪類利尿劑或鈣拮抗劑。單片固定復(fù)方制劑有助于改善治療依從性，可首先考慮選用。在確保血壓達(dá)標(biāo)的同時(shí)，需強(qiáng)調(diào)MAU達(dá)標(biāo)。MAU治療的具體建議，請(qǐng)參考7.3.1。,高血壓與糖尿

56、病患者微量白蛋白尿的篩查干預(yù)中國專家共識(shí)MAU篩查干預(yù)臨床建議,7.高血壓與糖尿病患者微量白蛋白尿的篩查干預(yù)中國專家共識(shí). 中華高血壓雜志。2012;20（5）:423-428,3.3 血壓正常的糖尿病患者伴MAU：只要患者能夠耐受， 血壓正常的糖尿病伴MAU患者也應(yīng)接受ARB或ACEI治療。在患者可耐受的情況下，可逐漸增加ARB或ACEI的劑量，使MAU降低至可能達(dá)到的最低水平。,高血壓與糖尿病患者微量白蛋白尿的篩查干預(yù)中國專家

57、共識(shí)MAU篩查干預(yù)臨床建議,7.高血壓與糖尿病患者微量白蛋白尿的篩查干預(yù)中國專家共識(shí). 中華高血壓雜志。2012;20（5）:423-428,4. 安全性監(jiān)測：建議應(yīng)用ARB或ACEI治療前檢測血鉀、血肌酐并計(jì)算腎小球率過濾。當(dāng)血肌酐為177-265mmol/L（2~3mg/dl）時(shí)，在治療中需加強(qiáng)評(píng)估血肌酐和血鉀的變化。由于血肌酐水平不能準(zhǔn)確反映腎功能狀態(tài)，若疑及腎功能減退時(shí)需計(jì)算eGFR。當(dāng)eGFR 5.5mmol/L）、eG

58、FR降低30%以上或肌酐增高30%以上，應(yīng)減小藥物劑量并繼續(xù)監(jiān)測，必要時(shí)停藥。,高血壓與糖尿病患者微量白蛋白尿的篩查干預(yù)中國專家共識(shí)MAU篩查干預(yù)臨床建議,7.高血壓與糖尿病患者微量白蛋白尿的篩查干預(yù)中國專家共識(shí). 中華高血壓雜志。2012;20（5）:423-428,經(jīng)上述治療MAU無明顯減輕，建議請(qǐng)高血壓、內(nèi)分泌和（或）腎臟病專科醫(yī)師診治。6. 在控制血壓、血糖和MAU的同時(shí)，還需為所有患者做出改善生活方式的建議，并按照現(xiàn)

59、行指南原則進(jìn)行調(diào)脂治療。,高血壓與糖尿病患者微量白蛋白尿的篩查干預(yù)中國專家共識(shí)MAU篩查干預(yù)臨床建議,7.高血壓與糖尿病患者微量白蛋白尿的篩查干預(yù)中國專家共識(shí). 中華高血壓雜志。2012;20（5）:423-428,MAU是早期腎臟損害與全身血管內(nèi)皮功能損傷的可靠指標(biāo)，是心血管高危患者發(fā)生心腦血管事件的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，因此應(yīng)將其作為高血壓和（或）糖尿病患者的常規(guī)檢查項(xiàng)目。對(duì)于尿白蛋白排泄量增加的患者應(yīng)該采取綜合措施積極干預(yù)。積極有效