多發(fā)性骨髓瘤合并糖尿病

1、多發(fā)性骨髓瘤合并糖尿病,護(hù)理查房,廣西桂東人民醫(yī)院血液風(fēng)濕免疫科梁聶清,相關(guān)知識(shí)病 因臨床表現(xiàn)主要病史治療措施護(hù)理診斷護(hù)理措施健康指導(dǎo),2,3,多發(fā)性骨髓瘤（MM）是一種惡性漿細(xì)胞病，其腫瘤細(xì)胞起源于骨髓中的漿細(xì)胞，而漿細(xì)胞是B淋巴細(xì)胞發(fā)育到最終功能階段的細(xì)胞。因此多發(fā)性骨髓瘤可以歸到B淋巴細(xì)胞淋巴瘤的范圍。目前WHO將其歸為B細(xì)胞淋巴瘤的一種，稱(chēng)為漿細(xì)胞骨髓瘤/漿細(xì)胞瘤。其特征為骨髓漿細(xì)胞異常增生伴有單克

2、隆免疫球蛋白或輕鏈（M蛋白）過(guò)度生成，極少數(shù)患者可以是不產(chǎn)生M蛋白的未分泌型MM。多發(fā)性骨髓瘤常伴有多發(fā)性溶骨性損害、高鈣血癥、貧血、腎臟損害。由于正常免疫球蛋白的生成受抑，因此容易出現(xiàn)各種細(xì)菌性感染。發(fā)病率估計(jì)為2～3/10萬(wàn)，男女比例為1.6：1，大多患者年齡>40歲。,相關(guān)知識(shí),病因,接觸化學(xué)毒物慢性抗原刺激自身免疫性疾病遺傳和病毒電離輻射,4,病 因？,確切病因 仍不清楚,臨床表現(xiàn),多發(fā)性骨髓瘤起病徐緩，早

3、期無(wú)明顯癥狀，容易被誤診。MM的臨床表現(xiàn)多樣，主要有貧血、骨痛、腎功能不全、感染、出血、神經(jīng)癥狀、高鈣血癥、淀粉樣變等。,5,病例介紹,病程記錄 2016年02月12日 15:48一般項(xiàng)目：姓名：莫灶蓮 ,性別：女 ,年齡：59歲 ,因 反復(fù)胸肋部疼痛半年，咳嗽1周于 2016-02-12 09:35:00非急診入院病例特點(diǎn):1.中老年女性，慢性病程，病史半年；2.主要特點(diǎn)：胸肋部疼痛，為陣發(fā)性游走性蟲(chóng)蝕樣疼痛，持續(xù)2-3日可自行緩

4、解。于2015-12至2016-1在我科住院血常規(guī)：*白細(xì)胞6.30*10^9/L；*紅細(xì)胞4.44*10^12/L；*血紅蛋白130g/L；*血小板288*10^9/L。血生化：*丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶113U/L；*天門(mén)冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶73U/L；*葡萄糖10.02mmol/L；*尿素3.00mmol/L；*肌酐43.0umol/L；*尿酸381umol/L；*總鈣3.04mmol/L；鉀3.46mmol/L；*球蛋白29.6g/L；免疫

5、球蛋白IgG11.90g/L；免疫球蛋白IgA2.25g/L；免疫球蛋白IgM0.77g/L；補(bǔ)體C31.79g/L；補(bǔ)體C40.28g/L；間接膽紅素11.30umol/L。 尿常規(guī)沉渣定量：隱血(BLD)-；蛋白質(zhì)(PRO)+2。 大便常規(guī)分析+隱血：隱血陰性（-）。 尿本-周氏蛋白定性檢查陰性（-）。 胸部CT：1.右肺下葉間質(zhì)性炎癥感染（少許）。 2.左肺下葉條索狀纖維化病灶。 3.肝實(shí)質(zhì)密度減低、欠均勻，考慮脂肪肝，建議上腹部

6、CT平掃。 4.胸廓骨骼改變，考慮多發(fā)性骨髓瘤，血κ、λ輕鏈檢測(cè)：游離輕鏈κ>4075mg/L、游離輕鏈λ18.1mg/L，血清蛋白電泳：kap+微量IgA-LAM雙M蛋白血癥，尿KAP 0.59g/L（24h尿量2000ml）。,6,胸部CT：胸廓骨骼改變，考慮多發(fā)性骨髓瘤，骨髓：原幼漿細(xì)胞8%，入院后行VAD方案化療過(guò)程順利。3.既往有脂肪肝、肝臟小囊腫病史；4.查體：T：36.3℃ P：102次/分 R：20次/分 BP：1

7、03/70mmHg,輕度貧血貌，無(wú)皮下出血點(diǎn)，全身淺表淋巴結(jié)無(wú)腫大，口腔黏膜完整，咽無(wú)充血，扁桃體無(wú)腫大，齒齦無(wú)滲血。胸骨、肋骨輕壓痛，未聞及骨摩擦音，未及骨摩擦感，右下肺可聞及散在少量濕啰音，心率102次/分，律齊，無(wú)雜音；腹軟，全腹無(wú)壓痛，肝脾肋下未觸及，腹水征（-）。雙下肢無(wú)浮腫，NS(-)。5.輔助檢查：血常規(guī)：*白細(xì)胞9.62*10^9/L；*血紅蛋白99g/L；*血小板319*10^9/L；中性粒細(xì)胞細(xì)胞百分比58.9%。

8、生化：*葡萄糖7.58mmol/L，余肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、血脂、免疫球蛋白等基本正常,7,8,多發(fā)性骨髓瘤3期A組 呼吸道感染 2型糖尿病,初步診斷,9,診斷依據(jù)：1.老年女性患者，病程長(zhǎng)2.臨床主要表現(xiàn)為胸肋部疼痛及咳嗽感染癥狀3.既往已在我科住院行血清蛋白電泳、骨髓、CT等檢查，明確為MM鑒別診斷：患者為老年患者，既往已在我科住院行血清蛋白電泳、骨髓、CT等檢查，明確為MM 3期A組，診斷已明確，無(wú)需鑒

9、別,10,診療計(jì)劃：1.入院后予完善相關(guān)檢查：三大常規(guī)，血凝四項(xiàng)，肝腎功能，心電圖、肝膽脾胰雙腎B超，胸部CT，骨髓細(xì)胞學(xué)檢查，尿本周氏蛋白檢查，血沉檢查等；2.患者為老年人，有MM基礎(chǔ)疾病，合并咳嗽癥狀，肺部羅音，考慮存在呼吸道感染，為社區(qū)感染，予克林霉素抗炎處理；3.合并2型糖尿病，予糖尿病飲食，口服降糖藥或胰島素降糖處理4.改善循環(huán)，預(yù)防感染5.條件允許予化療,11,疼痛 ：與漿細(xì)胞對(duì)骨骼和骨髓的侵潤(rùn)有關(guān)軀

10、體移動(dòng)障礙： 與骨質(zhì)疏松、骨質(zhì)破壞引起骨折、化療后虛弱有關(guān)潛在并發(fā)癥：出血 感染 與化療后骨髓抑制有關(guān),護(hù)理診斷,12,給高蛋白、高熱量、富含維生素、易消化的飲食。,飲食護(hù)理,護(hù)理措施,休息 一般病人可適當(dāng)休息，過(guò)度限制身體能促進(jìn)病人繼發(fā)感染和骨質(zhì)疏松，但絕不不可劇烈活動(dòng)，應(yīng)避免負(fù)載過(guò)重，防跌倒、碰傷，視具體情況使用腰圍、夾板，但要防止由此引起血液循壞不良。如病人因久病消耗，機(jī)體免疫功能降低，易發(fā)生合并感染時(shí)，應(yīng)絕對(duì)臥床休

11、息，以防止引起病理性骨折。,13,肢體活動(dòng)不便時(shí)臥床休息,應(yīng)定時(shí)協(xié)助翻身，動(dòng)作要輕柔，以避免造成骨折。受壓處皮膚應(yīng)給予溫?zé)崦戆茨蚶懑煟３执蹭伕稍锲秸?，防止褥瘡發(fā)生。,14,口腔護(hù)理,腎功能損害的病人,因代謝物積累過(guò)多,部分廢物進(jìn)呼吸道排出而產(chǎn)生口臭,影響病人食欲,應(yīng)做好口腔護(hù)理，并給予0；05%洗必泰液和4%碳酸氫鈉液交替漱口，預(yù)防細(xì)菌和真菌感染。,15,16,隨著病情發(fā)展，骨痛癥狀難以緩解，骨痛程度輕重不一，主要發(fā)生于富含紅骨髓

12、的骨骼，如肋骨、胸骨等。神經(jīng)根可因受壓而出現(xiàn)神經(jīng)痛。要關(guān)心體貼病人，盡量減輕病人的痛苦，應(yīng)密切觀察，細(xì)心護(hù)理。安醫(yī)囑給予適量的鎮(zhèn)靜止痛藥，必要時(shí)可給予杜冷丁、嗎啡等鎮(zhèn)靜藥。也可進(jìn)行局部放射治療，以減輕癥狀。神經(jīng)性疼痛的病人可給予相應(yīng)局部封閉或理療。,疼痛的護(hù)理,17,疏導(dǎo)病人說(shuō)出自己的憂慮，加倍地給予愛(ài)和照顧，盡力緩和病人的精神壓力，幫助病人正視現(xiàn)實(shí)，擺脫恐懼，情緒平穩(wěn)。,心理護(hù)理,預(yù)防感染,多發(fā)性骨髓瘤以呼吸道感染和肺炎為多見(jiàn)，其次是