精神病學(xué)神經(jīng)癥性與分離性障礙第六

1、2024/3/8,1,神經(jīng)癥性與分離性障礙,廣東醫(yī)學(xué)院精神病學(xué)教研室廣東醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院心理科 顏海鋒,2024/3/8,2,你怎樣認識如下稱謂？,神經(jīng)癥 ? 神經(jīng)病!? 瘋子!?,2024/3/8,3,第一節(jié) 概述—神經(jīng)癥的概念,神經(jīng)癥(neurosis) 舊稱神經(jīng)官能癥，是一組主要表現(xiàn)為焦慮、抑郁、恐懼、強迫、疑病癥狀或神經(jīng)衰弱癥狀的精神障礙。我國CCMD-3中的“神經(jīng)癥

2、性障礙”在ICD-10中，稱為：神經(jīng)癥性、應(yīng)激相關(guān)和軀體形式障礙。與老百姓觀念中的“神經(jīng)衰弱”、“植物神經(jīng)功能紊亂”等很接近。臨床中遇到的大部分病人，能很自然的接受后面兩個名稱，卻很難接受“神經(jīng)癥”的診斷。,2024/3/8,4,概述—神經(jīng)癥性與分離性障礙的共性,1.一般沒有明顯或持續(xù)的精神病性癥狀 2.癥狀沒有明確的器質(zhì)性病變?yōu)榛A(chǔ)3.患者對疾病體驗痛苦4.心理社會因素、病前性格在神經(jīng)癥 性障礙的發(fā)生發(fā)展中起一定作用。

3、5.（補）社會功能相對完好 6.（補）一般自知力完整，能主動求醫(yī),2024/3/8,5,神經(jīng)癥性障礙的分類(現(xiàn)書本),神經(jīng)癥性障礙：恐懼癥與驚恐障礙（癥狀為發(fā)作性）、廣泛性焦慮障礙、強迫障礙軀體形式障礙：軀體化障礙、疑病癥、軀體形式自主（植物）神經(jīng)紊亂、持續(xù)性軀體形式疼痛障礙神經(jīng)衰弱分離性障礙（舊稱”癔癥“）,2024/3/8,6,神經(jīng)癥性障礙的鑒別,須與下列疾病鑒別：1.器質(zhì)性精神障礙2.精神病性障礙3.心境障礙4

4、.應(yīng)激相關(guān)障礙,2024/3/8,7,神經(jīng)癥性障礙的治療原則,（一）藥物治療（近期效果好，關(guān)鍵是讓患者接受治療方案）（二）心理治療（遠期效果好，但費時費力）,疾病的治療包括 一般的治療，比如飲食、作息、體位等； 病因治療； 癥狀治療，包括對并發(fā)癥的治療。,2024/3/8,8,各 論,,2024/3/8,9,第二節(jié) 恐 懼 癥,恐懼癥(phobia)原

5、稱恐怖性神經(jīng)癥。是一種以過分和不合理地懼怕外界某種客觀事物或情境為主要表現(xiàn)，病人明知這種恐懼反應(yīng)是過分的或不合理的，但仍反復(fù)出現(xiàn)，難以控制。發(fā)作時，常常伴有明顯的焦慮和自主神經(jīng)癥狀。病人極力回避恐懼的客觀事物或情境，或是帶著畏懼去忍受，因而影響其正?；顒?。要點：1.明確對象；2.不必要的過分恐懼；3.發(fā)作時有明確焦慮表現(xiàn)；4.有回避行為。,2024/3/8,10,恐懼癥的患病率為0．59‰(中國，1982)，城鄉(xiāng)患病率相近。1996

6、年，Magee等報告，在美國三種恐懼癥亞型的終生患病率為：廣場恐懼為6．7％，社交恐懼為13．3％，特殊恐懼癥11．3％。 三種恐懼癥起病年齡的中值分別為29歲、16歲和15歲，女性多于男性。在25～44步年齡段人群中患病率最高。,恐 懼 癥,恐懼癥—流行病學(xué),2024/3/8,11,恐懼癥---病因與發(fā)病機制,遺傳因素 生化研究 心理社會因素,疾病的發(fā)生發(fā)展，不外乎外因與內(nèi)因。外因包括心理社會因素等各種外界刺激，內(nèi)因包括個體

7、遺傳因素與性格等。,2024/3/8,12,恐懼癥--臨床表現(xiàn),1．廣場恐懼癥(agoraphobia)又稱場所恐懼癥、曠野恐懼癥等，主要表現(xiàn)為對某些特定環(huán)境的恐懼，如高處、廣場、密閉的環(huán)境和擁擠的公共場所等。 它是恐懼癥中最常見的一種，約占60％。多起病于25歲左右，35歲左右是另一發(fā)病高峰年齡，女性多于男性。,2024/3/8,13,2．社交恐懼癥(social phobia)主要特點是害怕被人注視，一旦發(fā)現(xiàn)別人注意

8、自己就不自然，臉紅、不敢抬頭、不敢與人對視，甚至覺得無地自容，不敢在公共場合演講，集會不敢坐在前面，回避社交，甚至可自離社會。 多在17～30歲期間發(fā)病，女性明顯多于男性，常無明顯誘因突然起病。,恐懼癥--臨床表現(xiàn),2024/3/8,14,社交恐懼癥 Social phobia,2024/3/8,15,3．特定恐懼癥(simple phobia)，指患者對特定的情境，某一具體的物件、動物等有一種不合理的恐懼。最常見的為對某種

9、動物或昆蟲的恐懼，如蛇、狗、貓、鼠、鳥、蜘蛛、青蛙、毛毛蟲等 。,恐懼癥--臨床表現(xiàn),2024/3/8,16,診斷與鑒別診斷,診斷1.癥狀描述2.時間要求：1個月3.個人與社會功能損害鑒別診斷正常的恐懼顳葉癲癇等軀體疾病以及精神活性物質(zhì)使用抑郁障礙其他神經(jīng)癥、精神分裂癥,2024/3/8,17,恐懼癥---治 療,行為療法 ：系統(tǒng)脫敏療法、暴露沖擊療法。原則：一是消除恐懼對象與焦慮恐懼反應(yīng)的條件聯(lián)系，二是對抗回避反應(yīng)

10、。藥物治療 ：單純恐懼，苯二氮卓類；社交焦慮障礙，SSRI類；三環(huán)類四環(huán)類單胺氧化酶類也有效，但副反應(yīng)大。個人喜歡使用氯丙咪嗪（安拿分尼）。,2024/3/8,18,第三節(jié) 驚恐障礙,驚恐障礙(panic disorder)又稱急性焦慮障礙。其特點是患者常在無特殊的恐懼性處境時，突然感到一種突如其來的驚恐體驗，伴瀕死感或失控感以及嚴(yán)重的自主神經(jīng)功能紊亂癥狀。 發(fā)作急驟，意識清晰，程度強烈，終止迅速，絕大部分在

11、30分鐘內(nèi)自行緩解。,2024/3/8,19,驚恐障礙----診斷標(biāo)準(zhǔn),(1)符合神經(jīng)癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)。 (2)驚恐發(fā)作需符合以下四項：①發(fā)作無明顯誘因、無相關(guān)的特定情境，發(fā)作不可預(yù)測；②在發(fā)作間歇期，除害怕再發(fā)作外，無明顯癥狀；③發(fā)作時表現(xiàn)強烈的恐懼、焦慮及明顯的自主神經(jīng)癥狀，并常有人格解體、現(xiàn)實解體、瀕死恐懼，或失控感等痛苦體驗；④發(fā)作突然，迅速達到高峰，發(fā)作時意識清晰，事后能回憶。,2024/3/8,20,驚恐障礙----

12、診斷標(biāo)準(zhǔn),(3)病人因難以忍受卻又無法解脫，因而感到痛苦。 (4)一個月內(nèi)至少有3次驚恐發(fā)作，或首次發(fā)作后繼發(fā)害怕再發(fā)的焦慮持續(xù)1個月。 (5)排除：其他精神障礙繼發(fā)的驚恐發(fā)作；軀體疾病如癲癇、心臟病發(fā)作、嗜鉻細胞瘤、甲亢或自發(fā)性低血糖等繼發(fā)的驚恐發(fā)作。,2024/3/8,21,鑒別診斷,軀體疾病導(dǎo)致的驚恐癥狀有明確對象的，為”恐懼癥“繼發(fā)于抑郁障礙時，不應(yīng)為主要診斷（等級診斷原則）精神病性障礙,2024/3/8,2

13、2,驚恐障礙----治療,治療目標(biāo)：減小或消除驚恐發(fā)作，改善期待性焦慮和回避行為。治療手段：①藥物治療：苯二氮卓類，SSRIs、SNRIs。個人喜歡使用氯丙咪嗪。②認知行為治療：一是了解驚恐發(fā)作的間歇性和回避過程，二是內(nèi)感受性暴露，三是認知重組。,2024/3/8,23,第四節(jié)---廣泛性焦慮障礙,廣泛性焦慮障礙(generalized anxiety disorder，GAD)基本特征是泛化且持續(xù)的焦慮，不局限于特定的環(huán)境。常

14、感到：神經(jīng)緊張、發(fā)抖、肌肉緊張、頭重腳輕、心悸頭暈、上腹不適等。,2024/3/8,24,病因與發(fā)病機制,遺傳因素神經(jīng)生物因素（苯二氮卓受體）心理因素（恒河猴交換養(yǎng)子試驗）,2024/3/8,25,廣泛性焦慮障礙---臨床表現(xiàn),1.精神性焦慮： 精神上的過度擔(dān)心是焦慮癥狀的核心。覺醒度提高 表現(xiàn)為過分的警覺，對外界刺激敏感，易于出現(xiàn)驚跳反應(yīng)。 2.軀體性焦慮 ： 表現(xiàn)為運動障礙不安與肌肉緊張。3. 自主神經(jīng)功能紊

15、亂：心動過速、胸悶氣短、皮膚潮紅、口干、便秘、腹瀉、出汗尿意頻繁等。4.其他癥：常合并疲勞、抑郁、強迫、恐懼、驚恐發(fā)作及人格解體等癥狀 。,2024/3/8,26,廣泛性焦慮障礙---診斷與鑒別診斷,一、診斷二、鑒別診斷：①軀體疾病所致焦慮②藥源性焦慮③精神疾病所致焦慮,2024/3/8,27,廣泛性焦慮障礙---治 療,(一)藥物治療苯二氮卓類 ：抗抑郁劑 ：SSRIs,SNRIsβ腎上腺素能受體阻滯劑 :其他藥

16、物 : (二)心理治療：健康教育、認知治療、行為治療。,2024/3/8,28,第五節(jié) 強迫障礙,強迫障礙(obsessive-compulsive disorder ，OCD)的基本特征是強迫思維和強迫行為主要臨床相。特點：是有意識的自我強迫和反強迫并存，兩者強烈沖突使病人感到焦慮和痛苦；病人體驗到觀念和沖動系來源于自我，但違反自己的意愿，需極力抵抗，但無法控制；病人也意識到強迫癥狀的異常性，但無法擺脫。病程遷延者可表現(xiàn)

17、儀式動作為主而精神痛苦減輕，但社會功能嚴(yán)重受損。,2024/3/8,29,強迫癥--病因與發(fā)病機制,一、病因與發(fā)病機制遺傳有關(guān)強迫癥的遺傳學(xué)研究不多，結(jié)論也缺乏說服力。 腦病理改變：生化有不少證據(jù)支持強迫癥患者有5-HT功能異常。 心理學(xué)理論行為主義理論認為強迫癥是一種對特定情境的習(xí)慣性反應(yīng)。此外，生活事件和個體的人格特征(強迫型人格)在疾病的發(fā)生中也起了一定的作用。,2024/3/8,30,強迫癥---臨床表現(xiàn)(一)強迫觀念

18、,1．強迫思想 患者腦中常反復(fù)地想一些詞或短句，而這些詞或句子常是病人所厭惡的。 2．強迫性窮思竭慮 患者對一些常見的事情、概念或現(xiàn)象反復(fù)思考，刨根究底，自知毫無現(xiàn)實意義，但不能自控。 3．強迫懷疑 患者對自己所做過的事的可靠性表示懷疑，需要反復(fù)檢查、核對。4．強迫聯(lián)想 病人腦子里出現(xiàn)一個觀念或看到一句話，便不由自主地聯(lián)想起另一個觀念或詞句，而大多是對立性質(zhì)的，此時叫強迫性對立思維。6.強迫意向

19、,2024/3/8,31,強迫癥---臨床表現(xiàn)（二）強迫動作和行為,1．強迫檢查 2．強迫洗滌 3. 強迫儀式動作 4. 強迫詢問,2024/3/8,32,強迫癥---臨床表現(xiàn)（三）、(四),（三）回避行為（四）其他（個人情感體驗、人際關(guān)系惡化、神經(jīng)系統(tǒng)損害癥狀—軟體癥）,2024/3/8,33,強迫癥---診斷,(一)診斷 1．癥狀標(biāo)準(zhǔn) (1)符合神經(jīng)癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)，并以強迫癥狀為主，至少

20、有下列一項： ①以強迫思想為主，包括強迫觀念、回憶或表象，強迫性對立觀念、窮思竭慮、害怕失去自控能力等； ②以強迫行為(動作)為主，包括反復(fù)洗滌、核對、檢查，或詢問等；③上述的混合形式。 (2)病人稱強迫癥狀起源于自己內(nèi)心，不是被別人或外界影響強加的。 (3)強迫癥狀反復(fù)出現(xiàn)，病人認為沒有意義，并感到不快，甚至痛苦，因此試圖抵抗，但不能奏效。 2．嚴(yán)重標(biāo)準(zhǔn)社會功能受損。 3．病程標(biāo)準(zhǔn)符

21、合癥狀標(biāo)準(zhǔn)至少已3個月。 4．排除標(biāo)準(zhǔn)①排除其他精神障礙繼發(fā)的強迫癥狀；②排除腦器質(zhì)性疾病，尤其是基底節(jié)病變所繼發(fā)的強迫癥狀。,2024/3/8,34,強迫癥---鑒別診斷,1.精神分裂癥2.抑郁障礙3.恐懼癥和焦慮癥4.器質(zhì)性精神障礙,2024/3/8,35,強迫癥---治 療,藥物治療：氯米帕明（安拿分尼）、SSRI類心理治療：暴露療法、反應(yīng)預(yù)防,2024/3/8,36,第六節(jié) 軀體形式障礙,軀體形式障礙

22、(somatoform disorders)是一種以持久地擔(dān)心或相信各種軀體癥狀的優(yōu)勢觀念為特征的神經(jīng)癥。病人因這些癥狀反復(fù)就醫(yī)，各種醫(yī)學(xué)檢查陰性和醫(yī)生的解釋，均不能打消其疑慮。即使有時存在某種軀體障礙，也不能解釋所訴癥狀的性質(zhì)、程度，或其痛苦與優(yōu)勢觀念。經(jīng)常伴有焦慮或抑郁情緒。盡管癥狀的發(fā)生和持續(xù)與不愉快的生活事件、困難或沖突密切有關(guān)，但病人常否認心理因素的存在。本障礙男女均有，為慢性波動性病程?；颊吲c醫(yī)務(wù)人員均深受困擾,2024

23、/3/8,37,第六節(jié) 軀體形式障礙--病因與發(fā)病機制,遺傳已有一些研究認為軀體形式障礙與遺傳易患素質(zhì)有關(guān) 個性特征不少研究發(fā)現(xiàn)，這類患者多具有敏感多疑、固執(zhí)、對健康過度關(guān)心的神經(jīng)質(zhì)個性特征 神經(jīng)生理有人認為，軀體形式障礙的患者存在腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)濾過功能障礙 心理社會因素父母對疾病的態(tài)度、早年與慢性疾病患者生活在一起是發(fā)生軀體化障礙的易患因素,2024/3/8,38,軀體形式障礙—1.臨床表現(xiàn),(一)軀體化障礙 是一種以多種多樣

24、、經(jīng)常變化的軀體癥狀為主的神經(jīng)癥。癥狀可涉及身體的任何器官系統(tǒng)：最常見的是胃腸道不適（如疼痛、打嗝、返酸、嘔吐、惡心等），異常的皮膚感覺（如瘙癢、燒灼感、刺痛、麻木感、酸痛等），皮膚斑點；性及月經(jīng)方面的主訴也很常見；常存在明顯的抑郁和焦慮。常為慢性波動性病程，常伴有社會、人際及家庭行為方面長期存在的嚴(yán)重障礙。女性遠多于男性，多在成年早期發(fā)病。,2024/3/8,39,軀體形式障礙—2.臨床表現(xiàn),（二）未分化軀體形式障礙（1）軀體

25、癥狀的主訴具有多樣性、變異性的特點，但構(gòu)成軀體化障礙的典型性不夠，應(yīng)考慮本診斷；(2)除病程短于2年外，符合軀體化障礙的其余標(biāo)準(zhǔn)。,2024/3/8,40,軀體形式障礙—3.臨床表現(xiàn),疑病癥又稱疑病障礙，是一種以擔(dān)心或相信患嚴(yán)重軀體疾病的頑固性觀念為主的神經(jīng)癥。病人因為這種癥狀反復(fù)就醫(yī)，各種醫(yī)學(xué)檢查陰性和醫(yī)生的解釋，均不能打消其疑慮。即使病人有時存在某種軀體障礙，也不能解釋所訴癥狀的性質(zhì)、程度，或病人的痛苦與優(yōu)勢觀念，常伴有焦

26、慮或抑郁。對身體畸形（雖然根據(jù)不足）的疑慮或優(yōu)勢觀念也屬本癥。本障礙男女均有，無明顯家庭特點（與軀體化障礙不同），常為慢性波動性病程。,2024/3/8,41,軀體形式障礙—4.臨床表現(xiàn),（四）軀體形式自主神經(jīng)功能紊亂是一種主要受自主神經(jīng)支配的器官系統(tǒng)（如心血管、胃腸道、呼吸系統(tǒng)）發(fā)生軀體障礙所致的神經(jīng)癥樣綜合征。病人在自主神經(jīng)興奮癥狀（如心悸、出汗、臉紅、震顫）基礎(chǔ)上，又發(fā)生了非特異的，但更有個體特征和主觀性的癥狀，如部位不定的

27、疼痛、燒灼感、沉重感、緊束感、腫脹感，經(jīng)檢查這些癥狀都不能證明有關(guān)器官和系統(tǒng)存在明確的器質(zhì)性異常。因此本障礙的特征在于明顯的自主神經(jīng)受累，非特異性的癥狀附加了主觀的主訴，以及堅持將癥狀歸咎于某一特定的器官或系統(tǒng)。,2024/3/8,42,軀體形式障礙—5.臨床表現(xiàn),（五）軀體形式疼痛障礙一種不能用生理過程或軀體障礙予以合理解釋的持續(xù)、嚴(yán)重的疼痛。情緒沖突或心理社會問題直接導(dǎo)致了疼痛的發(fā)生，經(jīng)過檢查未發(fā)現(xiàn)相應(yīng)主訴的軀體病變。病程遷

28、延，常持續(xù)6個月以上，并使社會功能受損。診斷需排除抑郁癥或精神分裂癥病程中被假定為心因性疼痛的疼痛、軀體化障礙，以及檢查證實的相關(guān)軀體疾病與疼痛。,2024/3/8,43,軀體形式障礙—6.臨床表現(xiàn),（六）其他軀體形式障礙,2024/3/8,44,診斷與鑒別診斷,診斷不能用醫(yī)學(xué)理論解析的拒絕醫(yī)學(xué)解析，不斷要求檢查個人也社會功能損害鑒別診斷軀體疾病其他精神障礙：精神病性、情感性、其他神經(jīng)癥,2024/3/8,45,軀體形式

29、障礙—治 療,（一）治療時應(yīng)注意的問題（二） 藥物治療 抗精神藥物、三環(huán)抗抑郁藥、SSRI類等（三）心理治療,2024/3/8,46,第七節(jié) 神經(jīng)衰弱,神經(jīng)衰弱(neurasthenia)是一種以腦和軀體功能衰弱為主的神經(jīng)癥。以精神易興奮卻又易疲勞為特征，常伴有緊張、煩惱、易激惹等情緒癥狀及肌肉緊張性疼痛、睡眠障礙等生理功能紊亂癥狀。這些癥狀不能歸因于腦、軀體疾病及其他精神疾病。常緩慢起病，病程遷延波動。病前

30、多有持久的情緒緊張和精神壓力。,2024/3/8,47,神經(jīng)衰弱---病因與發(fā)病機制,多數(shù)學(xué)者認為，素質(zhì)、軀體、心理、社會和環(huán)境等諸多因素的綜合作用是引起這一疾病的原因。 大量的研究表明，各種不同人群中，以腦力勞動者患病率最高。由于生活事件引起的長期心理沖突和精神創(chuàng)傷也是導(dǎo)致該病的重要原因之一。 紊亂無序的生活狀態(tài)和作息時間；感染、中毒、腦外傷及慢性軀體疾病對神經(jīng)系統(tǒng)功能的削弱；具有孤僻、膽怯、敏感、多疑、急躁或遇事易沖動的人

31、格特征等，也為神經(jīng)衰弱的發(fā)生提供了條件。,2024/3/8,48,神經(jīng)衰弱--臨床表現(xiàn),有二類型，其一是主訴用腦后倍感疲勞，其二是輕微體力后疲憊①精神易興奮②易疲勞 ③可伴有頭昏、緊張性頭疼、普遍的不安感。④自主神經(jīng)癥狀、抑郁或焦慮癥狀,2024/3/8,49,診斷與鑒別診斷,診斷標(biāo)準(zhǔn)鑒別診斷 因為相應(yīng)癥狀可見于所有精神障礙。根據(jù)等級診斷原則，要完全排除其他精神障礙才能診斷本病,2024/3/8,50,神經(jīng)衰弱-

32、-治 療,(一)藥物治療 認知療法 (二)心理治療 放松療法 森田療法,,2024/3/8,51,第八節(jié) 分離（轉(zhuǎn)換）性障礙,概 述舊稱：癔癥分離［轉(zhuǎn)換］性障礙的共同特點：喪失了對過去的記憶、個人身份、即刻感覺以及身體運動控制四個方面的正常整合。,2024/3/8,52,分離（轉(zhuǎn)換

33、）性障礙---病因與發(fā)病機制,1.遺傳 2.心理因素3.社會因素,2024/3/8,53,分離（轉(zhuǎn)換）性障礙---臨床表現(xiàn),(一)分離（轉(zhuǎn)換）性障礙1.分離性遺忘2.分離性漫游3.分離性木僵4.出神與附體5.分離性運動和感覺障礙①分離性運動障礙②分離性抽搐③分離性感覺障礙,2024/3/8,54,分離（轉(zhuǎn)換）性障礙---臨床表現(xiàn),(二)特殊表現(xiàn)形式1.多重人格2. Ganser氏綜合癥（假性癡呆）3.情感爆發(fā)4.集

34、體性癔癥（小學(xué)生打預(yù)防針）,2024/3/8,55,,分離（轉(zhuǎn)換）性障礙---診斷要點,1.具有分離（轉(zhuǎn)換）性癥狀2.沒有可以解析癥狀的軀體損害證據(jù)3.有明確的心理誘因（繼發(fā)性獲益）,2024/3/8,56,1.癲癇2·急性應(yīng)激反應(yīng) 3·詐病4.木僵（精神分裂癥、藥源性、抑郁性）5.器質(zhì)性感覺和、運動和機能障礙6.出神與附體（精神分裂癥、多重人格、顳葉癲癇、頭部外傷、精神活性物質(zhì)中毒）,分離（轉(zhuǎn)