老年高血壓患者的降壓治療

1、Kerney PK, et al. Lancet 2005;365:217-223,高血壓患病人數(shù),,中國大陸人群高血壓控制率(2002年抽樣調(diào)查資料),Reynolds K, et al. J Hypertens 2003;21:1273,NHANES(美國全國營養(yǎng)與健康調(diào)查),NHANES III：不同年齡段未治療的高血壓人群高血壓類型分布,Numbers at top of bars represent the overal

2、l percentage distribution of untreated hypertension by age. Franklin et al. Hypertension 2001;37: 869-874.,老年高血壓,現(xiàn)況,1991年我國血壓抽樣調(diào)查：55～64歲、65～74歲及75歲以上高血壓患病率分別為29.4％、41.9％和51.2％ 2002-2003年北京部分城區(qū)60～74歲老年人群高血壓患病率、治療率和控制

3、率分別為60.5％、60.9％和23.4％,臨床特征,單純收縮期高血壓并發(fā)癥多而且嚴(yán)重 白大衣高血壓和假性高血壓 血壓波動(dòng)大,ISH降壓治療的獲益 (Syst-Eur),4,695 patients with ISHCCB vs placebo(median FU of 2 years),Fam Pract 1996;13:138-43,SHEP,4,736 patients with ISH diuretic-based

4、 antihypertensive vs placebo (mean FU of 4.5 years),J Am Geriatr Soc 1994;42:1143-9,Syst-China,- 2,394 patients,- mean age 66.5 years, - SBP 160-219 mm Hg - DBP < 95 mm HgTreatment regimen: Nitrendipine

5、, plus captopril, and/or hydrochlorothiazide, if necessary to reach target SBP < 150 mm Hg, or placebo,J Hum Hypertens 1998;16:1823-9,JAMA 1998;279:839-846,-40,-36,-53,老年高血壓非藥物干預(yù)臨床試驗(yàn)(TONE),老年高血壓的藥物治療,5大類降壓藥物均能通過降低血壓使老

6、年ISH患者獲益老年ISH患者首選利尿劑和鈣離子拮抗劑（2005中國高血壓指南、2007年ESH高血壓指南）,ISH降壓治療的目標(biāo)值,中國高血壓防治指南建議老年人收縮壓的目標(biāo)是150mmHg以下，因此收縮壓超過150mmHg的患者應(yīng)該給予降壓治療舒張壓過低可以導(dǎo)致心血管事件、腦卒中、認(rèn)知功能障礙的發(fā)生率增加，應(yīng)保持舒張壓在60～65mmHg以上,2007年ESC/ESH高血壓防治指南：強(qiáng)化血壓達(dá)標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)，高危和極高?；颊邞?yīng)實(shí)施更

7、嚴(yán)格的血壓控制,Giuseppe Mancia, Co-Chairperson, Guy De Backer, et al. European Heart Journal (2007) 28, 1462–1536.,2007年ESC/ESH目標(biāo)值,治療目標(biāo),標(biāo)準(zhǔn)目標(biāo)：對檢出的高血壓患者，在非藥物治療的基礎(chǔ)上，使用本指南推薦的起始與維持抗高血壓藥物，特別是那些每日1次使用能夠控制24小時(shí)血壓的降壓藥物，使血壓達(dá)到治療目標(biāo)，同時(shí)，控制其他的

8、可逆性危險(xiǎn)因素，并對檢出的亞臨床靶器官損害和臨床疾病進(jìn)行有效干預(yù)?；灸繕?biāo)：對檢出的高血壓患者，在非藥物治療的基礎(chǔ)上，使用國家食品與藥品監(jiān)督管理局審核批準(zhǔn)的任何安全有效的抗高血壓藥物，包括短效藥物每日2-3次使用，使血壓達(dá)到治療目標(biāo)，同時(shí)，盡可能控制其它的可逆性危險(xiǎn)因素，并對檢出的亞臨床靶器官損害和臨床疾病進(jìn)行有效干預(yù)。,,根據(jù)國情設(shè)定兩個(gè)治療目標(biāo),治療目標(biāo)值,高血壓患者的主要治療目標(biāo)是最大程度地降低心血管并發(fā)癥發(fā)生與死亡的總體危險(xiǎn)。

9、需要治療所有可逆性心血管危險(xiǎn)因素、亞臨床靶器官損害以及各種并存的臨床疾病。,,細(xì)化降壓目標(biāo),老年ISH降壓治療注意事項(xiàng),逐步降低血壓，避免降壓過快盡量避免體位性低血壓結(jié)合危險(xiǎn)因素及靶器官損害選擇降壓藥物，確定降壓目標(biāo)值關(guān)注藥物不良反應(yīng),降壓治療的目的,最大程度地降低長心血管疾病的總體風(fēng)險(xiǎn)需要對升高的血壓本身以及所有相關(guān)的可逆性危險(xiǎn)因素進(jìn)治療,降壓治療的主要獲益源自降低血壓本身,降壓治療的主要獲益源自降低血壓本身控制血壓和降低

10、危險(xiǎn)同樣重要——2007年ESC/ESH高血壓防治指南,降壓治療的收益主要來自降壓本身——2005年中國高血壓防治指南,與降壓帶來的保護(hù)益處相比較，降壓外的治療益處相當(dāng)?shù)男。▋H占5%-10%）,治療方法,改善生活方式藥物治療,改變生活方式可降低血壓或心血管風(fēng)險(xiǎn),戒煙減重(及維持體重)減少酒精過量攝入體育鍛煉減少鹽的攝入增加水果和蔬菜的攝入，減少飽和脂肪酸以及總脂肪的攝入,降壓藥物應(yīng)用的基本原則,小劑量：初始較小有效治療

11、劑量，逐步增加劑量。藥物的安全性和患者的耐受性很重要。盡量應(yīng)用長效制劑：建議一天一次給藥而有持續(xù)24小時(shí)降壓作用的長效藥物，以有效控制夜間血壓與晨峰血壓，更有效預(yù)防心腦血管并發(fā)癥發(fā)生。聯(lián)合用藥：2級以上高血壓為達(dá)到目標(biāo)血壓常需聯(lián)合治療。對血壓≥160/100mmHg或中危及以上患者，起始即可采用小劑量兩種藥聯(lián)合治療，或用小劑量固定復(fù)方制劑。個(gè)體化：根據(jù)患者具體情況和耐受性及個(gè)人意愿或長期承受能力，選擇適合患者的降壓藥物。,,常用降

12、壓藥物－2011較2005年指南調(diào)整的藥物品種,,降壓藥的聯(lián)合應(yīng)用,加入降壓藥的聯(lián)合應(yīng)用章節(jié)5.4.5明確優(yōu)化的聯(lián)合治療方案的推薦提出固定配比復(fù)方是治療的新趨勢三藥聯(lián)合推薦：A+C+D,,明確優(yōu)選聯(lián)合治療方案,降壓藥物的選擇,無論使用何種降壓藥物，單藥治療僅能使少數(shù)患者的血壓達(dá)到目標(biāo)水平大多數(shù)患者必須應(yīng)用2種或2種以上的藥物以使血壓達(dá)到目標(biāo)水平。目前有多種有效且耐受性良好的聯(lián)合治療方案起始治療可采用單藥治療或2種藥物聯(lián)合治療

13、(均為低劑量)，隨后，如有必要，可增加藥物劑量或藥物種類,相關(guān)危險(xiǎn)因素的治療,降脂治療：所有確診為心血管疾病或患有2型糖尿病的高血壓患者均應(yīng)考慮接受他汀類藥物治療降糖治療：對同時(shí)患有高血壓和糖尿病的患者而言，有效地控制血糖極為重要抗血小板治療：50歲以上、無心血管疾病病史、血清肌酐中度升高或心血管風(fēng)險(xiǎn)較高的高血壓患者也應(yīng)考慮進(jìn)行低劑量阿司匹林治療,代謝綜合征,我國代謝綜合征患病率隨著年齡增加而升高，至65歲達(dá)高峰，50歲之前男性高于

14、女性，而50歲之后則相反；此外，還存在顯著的地區(qū)差異，北方高于南方(14.6% vs 10.9%), 城市高于農(nóng)村(9.7% vs 4.6%)。診斷標(biāo)準(zhǔn)：我國成人代謝綜合征診斷如下：腰圍，男性≥90 cm, 女性≥85 cm; BP≥130/85 mmHg，或有高血壓病史; TG≥1.7 mmol/L; HDL-c < 1.04 mmol/L; 空腹血糖≥ 6.1 mmol/L, 糖負(fù)荷2h血糖≥7.8 mmol/L, 或有糖尿

15、病史。滿足上述3項(xiàng)者即可作出診斷。我國代謝綜合征的主要類型以肥胖合并高血壓和血脂異常最為常見，占53.7%, 其次為肥胖合并糖代謝異常和高血壓，占30.5%。,,定義更新，重視程度提高,高血壓患者心血管風(fēng)險(xiǎn)水平分層,糖尿病定義為很高危,,,影響高血壓患者心血管預(yù)后的重要因素,,·高血壓（1-3級）·男性?55歲；女性?65歲·吸煙·糖耐量受損（2小時(shí)血糖7.8-11.0 mmol/L）和/

16、或空腹血糖異常（6.1-6.9 mmol/L）·血脂異常：TC≥5.7mmol/L（220mg/dL）或LDL-C>3.3mmol/L（130mg/dL）或HDL-C10?mol/L,-心血管危險(xiǎn)因素,去掉：缺乏體力活動(dòng)、CRP,新增,新增,變化,影響高血壓患者心血管預(yù)后的重要因素,,·左心室肥厚：心電圖：Sokolow-Lyons>38mv或Cornell>2440mm·mms，超聲心

17、動(dòng)圖LVMI：男125,女120g/m2 ·頸動(dòng)脈超聲IMT>0.9mm,或動(dòng)脈粥樣斑塊·頸-股動(dòng)脈脈搏波速度>12m/s（* 選擇使用）·踝/臂血壓指數(shù)<0.9（* 選擇使用）·估算的腎小球?yàn)V過率降低（eGFR<60ml/min/1.73m2） 或血清肌酐輕度升高：男性115-133?mol/L（1.3-1.5mg/dL），女性107-124?mol/

18、L（1.2-1.4mg/dL) ·微量白蛋白尿：30-300mg/24h或白蛋白/肌酐比：≥30mg/g（3.5mg/mmol）,-靶器官損害（TOD）,去掉：X線診斷LVH,·微量白蛋白尿：30-300mg/24h或 白蛋白/肌酐比：≥30mg/g（3.5mg/mmol）,新增,新增,新增,細(xì)化,影響高血壓患者心血管預(yù)后的重要因素,,·腦血管?。耗X出血、缺血性腦卒中、短暫性腦缺血發(fā)作·心

19、臟疾?。盒募」Ｋ朗?、心絞痛、冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建史、充血性心力衰竭·腎臟疾病：糖尿病腎病、腎功能受損、血肌酐：男性>133mol/L(1.5mg/dL) ;女性>124mol/L(1.4mg/dL)、蛋白尿（?300mg/24h）·外周血管疾病·視網(wǎng)膜病變：出血或滲出，視乳頭水腫·糖尿?。嚎崭寡牵骸?.0mmol/L( 126mg/dL)、餐后血糖：≥11.1mmol/L( 20

20、0mg/dL）、糖化血紅蛋白：（HbA1c）>6.5%,-伴臨床疾患（原為并存的臨床情況（ACC） ）,糖尿病原為單獨(dú)一列，現(xiàn)并入伴臨床疾患一列,·微量白蛋白尿：30-300mg/24h或 白蛋白/肌酐比：≥30mg/g（3.5mg/mmol）,新增,提高治療的依從性,采用家庭自我血壓測量和行為方案，如提醒系統(tǒng)關(guān)注藥物的副作用，必要時(shí)做好準(zhǔn)備，以便及時(shí)更換藥物劑量或種類就依從性與患者進(jìn)行交流，了解患者存在的問題

21、提供可靠的支持系統(tǒng)和合理的價(jià)格,高齡老年高血壓,血壓與生存率(Mattila et al, BMJ 1988:296; 887),561 aged 84-102 (mean 88),5 year 生存率,Systolic Pressure mmHg,Diastolic Pressure mmHg,高齡高血壓患者能否從降壓治療中獲益？ INDANA薈萃分析（ ≥80 Years, n= 1670）,p=.014,p=ns,p=ns,

22、p=.01,Lancet 1999;353:793-796,指南觀點(diǎn),基于證據(jù)的缺乏，WHO/ISH、JNC7和中國高血壓防治指南中，均未單獨(dú)列出高齡老年高血壓開始治療起點(diǎn)以及目標(biāo)血壓值2004年日本JSH：75～84歲輕度高血壓患者目標(biāo)血壓值為＜140/90 mmHg，而SBP≥160 mm Hg的75歲以上老人應(yīng)謹(jǐn)慎治療，先達(dá)到中間目標(biāo)值＜150mm Hg，如果耐受再降至140 mm Hg以下2007年ESC/ESH：大于80歲

23、的患者，降壓治療的益處還沒有得到確切的證據(jù)，但沒有理由去中斷耐受性良好的降壓治療,HYVET研究：高齡老年高血壓治療的里程碑,研究設(shè)計(jì):多國參與，多中心， 隨機(jī)雙盲安慰劑對照入選標(biāo)準(zhǔn): 排除標(biāo)準(zhǔn): ≥80 歲, 站立SBP < 140mmHg SBP; 160 -199mmHg 過去6月

24、內(nèi)有卒中發(fā)生 + DBP; <110 mmHg, 癡呆 知情同意 生活不能自理首要終點(diǎn): 各種卒中 (致死性, 非致死性)研究藥物：以吲達(dá)帕胺緩釋片為基礎(chǔ)，必要時(shí)加用培哚普利目標(biāo)血壓：150/80 mmHg,3845人 進(jìn)入隨機(jī)分組; Western Europe (86人) Eastern Europe (2144人), China (1526人

25、), Australasia (19人), Tunisia (70人),血壓變化,Median follow-up 1.8 years,15 mmHg,6 mmHg,,,,各種卒中事件(降低30%),,全因死亡(降低21%),致死性卒中(降低39%),心衰(降低64%),注意事項(xiàng),該研究涉及人群為該類人群中較為健康的群體，舒張壓為90～109 mmHg，與臨床實(shí)踐中以ISH居多的情況有所不同 對于SBP在160mmHg以下人群

26、的治療收益尚需進(jìn)一步研究研究中血壓控制目標(biāo)為150/80 mmHg，對于更低目標(biāo)的收益還需進(jìn)一步研究,研究意義,年齡本身不是拒絕降壓治療的理由再次證明了“降壓是硬道理”利尿劑治療老年高血壓的一線地位再次得到肯定，吲達(dá)帕胺與培哚普利聯(lián)合應(yīng)用－－優(yōu)化藥物選擇,實(shí)驗(yàn)室檢查的更新,,更加重視對心血管危險(xiǎn)因素的檢測,動(dòng)態(tài)血壓相關(guān)定義,,更加重視動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測,降壓谷峰比值,評價(jià)長效抗高血壓藥物降壓療效及持續(xù)時(shí)間的指標(biāo)，于1988年由美國食品與

27、藥物管理局心腎藥物顧問委員會首次提出，降壓藥物應(yīng)在各效應(yīng)時(shí)保持大部分峰效應(yīng)，一般認(rèn)為谷峰比值≥50%具有平穩(wěn)降壓療效降壓峰值即抗高血壓藥物的最大降壓效應(yīng)降壓谷值即降壓藥物在再次用藥前的最低降壓效應(yīng)谷峰比率=谷值/峰值×100%,T/P比率計(jì)算方法,Schweiz Med Wochenschr 2000;130: Nr 9,峰值,谷/峰比率,給藥,下次給藥,安慰劑,血壓,谷值,藥物,給藥后時(shí)間,平滑指數(shù),平滑指數(shù)(SI)計(jì)

28、量方法是以血壓變異性(CV)為基礎(chǔ)，SI采用CV的倒數(shù)即1/CV，CV=每小時(shí)血壓降低值的標(biāo)準(zhǔn)差 / 24h平均降壓值，根據(jù)藥物的降壓實(shí)際情況得出不同的SI，這種SI指標(biāo)較好地克服了谷峰比測定中可能存在的虛假現(xiàn)象，能真正地表達(dá)藥物的實(shí)際效果內(nèi)涵，SI指標(biāo)的分?jǐn)?shù)越高，說明其平穩(wěn)性越好，對降壓效果有更好的保護(hù)作用。,Parat et al, J Hypertension 1998,? BP (mmHg),? H / SD = 3.7,? H

29、 =8.6,,SD = 2.3,h 均值,服藥后時(shí)間（小時(shí)）,平滑指數(shù)(smoothness index, SI) ：降壓藥物治療后24小時(shí)每小時(shí)血壓下降的均值（ΔH）與其標(biāo)準(zhǔn)差（SD：每小時(shí)降壓幅度與ΔH差值的均值）的比值。,平滑指數(shù)（SI）是評價(jià)藥物療效平穩(wěn)的另一項(xiàng)重要指標(biāo)SI 越高,藥物24 小時(shí)降壓效果越平穩(wěn),ELSA試驗(yàn)：降壓藥物平滑指數(shù)(SI)越高降低IMT越有效,Modified from Zanchetti A, e

30、t al. Circulation 2002;106:2422–7.,總結(jié)：高血壓治療新策略—“SELECT”優(yōu)化治療,平穩(wěn)降壓(Smooth Reduction) 早期降壓(Early Reduction) 長期降壓(Long-term Reduction) 有效降壓(Effective Reduction) 聯(lián)合治療(Combination Therapy) 治療所有相關(guān)的可逆性危險(xiǎn)因素 (Total