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文檔簡(jiǎn)介
1、耳鼻咽喉科急癥處理,急診醫(yī)學(xué)的特點(diǎn),隨著醫(yī)學(xué)科學(xué)的迅速發(fā)展,特別是某些學(xué)科如心血管、神經(jīng)外科領(lǐng)域的多方面突破性發(fā)展,使急救醫(yī)學(xué)這一年輕學(xué)科在近年來更為專業(yè)化,更引起了醫(yī)學(xué)界的關(guān)注。經(jīng)濟(jì)的迅猛發(fā)展帶來了社會(huì)節(jié)奏的提速,對(duì)急救醫(yī)學(xué)的要求也越來越高。作為耳鼻咽喉科專業(yè)的急救也隨著急救醫(yī)學(xué)的進(jìn)步而趨于完善。,有人將急救工作中先救治病人后明確診斷的過程稱為“先開槍后瞄準(zhǔn)”。在實(shí)際生活中,不得不先采取措施然后尋找原因的例子比比皆是。,2002年9
2、-11事件后美國出兵阿富汗,圍剿本-拉登,實(shí)際上美國并不了解拉登的確切地理位置,而是先打了再說,盡管至今尚未抓住拉登,至少在當(dāng)時(shí)抑制了恐怖勢(shì)力;,2003年初,英法的協(xié)和飛機(jī)在巴黎失事后,在原因不明的情況下,先施行全世界所有協(xié)和飛機(jī)的立即停飛;,前一陣Baxter血液透析儀在克羅地亞發(fā)生了八名病人在透析過程中透析后不明原因死亡,結(jié)果制造商將相關(guān)A型及AF型的血透儀向全世界宣布停用,我國有類似機(jī)器1.5萬臺(tái),已有70000多人次使用無不良
3、反應(yīng),但也被全部召回。,以上這些都是“先開槍后瞄準(zhǔn)”的例子。在生活中,尤其是緊急情況中,瞄準(zhǔn)與開槍是相輔相成的,臨床醫(yī)學(xué),特別在病情危急時(shí),更需要用“先開槍后瞄準(zhǔn)”的方法來對(duì) “先瞄準(zhǔn)后開槍”、“邊瞄準(zhǔn)邊開槍”進(jìn)行補(bǔ)充。,在平時(shí)我們的臨床思維是:診斷上:追求準(zhǔn)確定位、定性。 時(shí)間治療上:強(qiáng)調(diào)對(duì)因舉措。
4、 在急救醫(yī)學(xué)的思維上恰恰要搶的就是時(shí)間。,,首先探詢是否存在危及生命的緊急情況,運(yùn)用最簡(jiǎn)單的、快捷的、可靠的方法作出大致的判斷:1.什么是當(dāng)前病人最致命、最痛苦 的問題?嚴(yán)重度?2.干預(yù)的必要性和最佳的方法是什 么?3.加重的因素——誘因是什么?,例如: 前庭功能檢查:了解功能一位突發(fā)性 電測(cè)聽: 了
5、解功能耳聾伴有眩暈 CT檢查: 排除腦占位嘔吐的病人 擴(kuò)血管:可能的病因治療 抗眩、止吐: 對(duì)癥治療,,,耳鼻咽喉科急癥特點(diǎn),耳鼻咽喉——頭頸部是人體感覺器官最集中的部位,血管豐富,神經(jīng)末梢敏感,十二對(duì)顱神經(jīng)經(jīng)顱底穿出,支配著人的視覺、聽覺、嗅覺、吞咽、言語及面部表情等重要生理功能,耳鼻咽喉與顱內(nèi)、氣管、食管、眼眶相鄰,所以耳鼻喉科的疾病與這些器官的疾病的關(guān)系是密切卻
6、易混淆。,近十余年來國際國內(nèi)將耳鼻喉與頭頸外科逐步融成了耳鼻喉——頭頸外科,已是一種必然趨勢(shì)。耳鼻咽喉科急癥是本學(xué)科范疇內(nèi)一個(gè)很重要的方面,倘若一位耳鼻喉科醫(yī)生在急癥方面的處理能力很差,即使在其他方面成績(jī)斐然,那么他至少不是一位優(yōu)秀的耳鼻喉科醫(yī)生,或者說是一位“畸形發(fā)展”的耳鼻喉科醫(yī)生。,我院五十多年來除了在硬件上對(duì)急癥處理有很大的投入,更重要的在急癥工作的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)及規(guī)章制度的建立上投入更大,許多規(guī)章制度都是通過一個(gè)個(gè)實(shí)例用鮮血和生命換
7、來,希望大家能夠共同享用這些珍貴的財(cái)富。,耳鼻喉科急癥的特點(diǎn)如下,1 起病急驟,無先兆: 大部分耳鼻喉急癥起病突然,如氣道異物、食道異物、鼻出血、小兒急性喉炎、耳源性眩暈等??梢詻]有任何的先兆癥狀下突發(fā)疾病,即使給予針對(duì)性處理,短則1-2天長(zhǎng)則數(shù)星期方能奏效。,,2 體征隱蔽,易忽視: 有不少耳鼻喉急癥存在著相當(dāng)大的潛在性危險(xiǎn)性,但由于體征隱蔽,極易誤診、漏診。,因口咽部沒有明顯的體征
8、將急性會(huì)厭炎作一般處理而導(dǎo)致喉梗阻;因頸部沒有明顯的傷口而忽視喉腔內(nèi)的出血腫脹而窒息;因鼻后部的出血咽入而誤作為上消化道出血處理;并不起眼的鼻前庭感染而直接導(dǎo)致顱內(nèi)感染。以上事例并不鮮見。,3 累及鄰近,癥多變: 耳鼻喉科疾病毗鄰眼眶、胸腔、 顱腦。反復(fù)發(fā)作的腦膜炎很可能為化膿性中耳炎所致;急性鼻竇炎會(huì)引起眼球突出、視力減退或失明;反復(fù)發(fā)生的肺部感染是否有氣道異物;食道異物可致縱隔感染、大出血而致命
9、。,4 全身疾病,局部現(xiàn): 鼻出血除了鼻部本身原因外相當(dāng)一部分是由于高血壓、心臟病、糖尿病引起的血管病變所致;,突發(fā)性耳聾有大部分為內(nèi)耳的微小血管阻塞或出血,故有的書中將其稱為“耳卒中”(耳中風(fēng));,反復(fù)的發(fā)熱、咽喉腫痛潰瘍不愈,可能為系統(tǒng)性結(jié)核病在局部的表現(xiàn),也可能為血液病、性病、甚至是艾滋病在局部的體現(xiàn)。,耳鼻喉科急癥范圍,耳鼻喉科外傷: 鼻竇、顳骨、喉部骨折, 銳器傷、鈍性傷耳
10、鼻喉科蜂窩織炎: 鼻前庭,耳部,顏面部鼻出血:局部或全身的原因,急性鼻竇炎: 上頜竇,額竇,篩竇,蝶竇 咽后壁膿腫: 有“冷或熱”膿腫之分 急性扁桃體炎,扁桃體周圍 炎、 周圍膿腫,扁桃體術(shù)后出血 急性喉阻塞:炎性、外傷性、 占位性、異物性,急性中耳炎,乳突炎,急性外 傷性鼓膜穿孔,急性耳源性顱 內(nèi)顱 外并發(fā)癥耳鼻咽喉、氣管、食
11、管異物耳源性眩暈,突發(fā)性耳聾,耳鼻咽喉科急癥處理,,炎 癥耳鼻咽喉科急性炎癥涉及面很廣,A. 急性會(huì)厭炎(解剖特點(diǎn)) 變化快、危險(xiǎn)大、口咽部體征不明 顯(例舉過敏、飲酒二例) 致病菌較為特殊(嗜血桿菌、 厭氧菌) 激素的應(yīng)用(注意副作用問題) 診斷要點(diǎn):癥狀與體征不符
12、 重視間接喉鏡的檢查,B. 咽喉部的特殊性炎癥: 結(jié)核病、血液病、性病、艾滋病 潰瘍深、范圍廣、局部污穢 局部病損重、全身情況輕或反之 白血球過高或過低 有毒癮的表現(xiàn),外 傷,警惕致命的顱內(nèi)出血及喉梗阻 處理上以腦外傷為先,其次為 本科疾病 預(yù)測(cè)喉外傷(尤其是鈍性傷 ——拐杖),開放性喉外傷
13、 氣管切開 閉合性 喉及氣管成形術(shù) (保護(hù)喉支架、軟組織),,,,,,異 物,A: 咽、食道異物 尖刺狀異物易停留在 咽喉部 間接喉鏡 骨、團(tuán)、
14、塊狀異物易嵌頓在 食道內(nèi) 食道鋇透 病史的長(zhǎng)短對(duì)處理意義較大,尤 應(yīng)注意并發(fā)癥,,,咽、食道異物異物 《注意》 1 病史細(xì)問 2 檢查到位 3 解釋要留有余地,B: 喉、氣管異物 病史、聽診、透視——三步曲 若有聲音嘶啞、喘鳴,可行頸
15、 側(cè)位攝片,喉、氣管異物 《注意》 1 診斷標(biāo)準(zhǔn)上寧緊勿松 2 處理上抓緊時(shí)間,每 一秒鐘都是珍貴的 3 氣道異物不過夜(綠 色通道的體現(xiàn)),凡疑氣道、食道異物的病人接診時(shí)告知禁食,以備手術(shù) 收住入院時(shí)告知病情及手術(shù)的危險(xiǎn)性(病人知情權(quán),醫(yī)生告
16、知權(quán)),鼻 出 血,,首先注意有否休克情況:血壓? 開放靜脈通道? 血、心電圖檢查:掌握原始情況, 及時(shí)處理(尤其應(yīng)及時(shí)發(fā)現(xiàn)血液 系統(tǒng)疾?。?填塞掌握適應(yīng)癥(收斂、表麻、 后鼻孔紗球固定線保護(hù)) 填塞后并發(fā)癥的防治(感染、 CO2麻醉、飲食、低鉀癥) 張口受限的后鼻孔填塞,顱、鼻外傷后的鼻出血(外傷性 動(dòng)脈瘤) 精神安慰的重要性 對(duì)出血原因的考慮思路廣些,治 療全
17、面些(心血管、糖尿病、 血液病、藥物),顱內(nèi)外并發(fā)癥,耳鼻咽喉外傷、感染,均可產(chǎn) 生顱內(nèi)并發(fā)癥 由于抗生素的廣泛使用,并發(fā)癥 的臨床表現(xiàn)不典型,易忽視 充分利用CT檢查(往往醫(yī)生未想 到),喉 阻 塞,炎癥——盡可能通過藥物,尤 其是激素治療,其次氣管切開 異物——盡早取出異物 腫瘤——?dú)夤芮虚_指征放寬, 盡早手術(shù)(“定時(shí)炸彈”) 外傷——盡早氣管切開
18、,眩 暈突 發(fā) 性 耳 聾,首先排除心、腦血管疾?。ㄐ碾?圖、眼底檢查、肢體運(yùn)動(dòng)) 應(yīng)視為急癥處理,因大部分原因 是為耳微血管循環(huán)障礙,治療方 法雖無突破,但時(shí)機(jī)掌握十分重要 應(yīng)排除聽神經(jīng)腫瘤所引起的眩暈、 耳聾,急診工作注意事項(xiàng),古言道“醫(yī)為仁者”、“醫(yī)乃生命所寄,責(zé)任非輕”。作為一名急診工作人員必須理解病人的心情,家屬的心情,工作再忙再緊張要化一點(diǎn)時(shí)間去做一些解釋工作。,“磨刀
19、不誤砍柴功”,當(dāng)病人與家屬理解了你的一切做法后,矛盾就會(huì)大大減少?!叭颂幖矂t貴醫(yī)”說得就是人在病中大多十分尊重醫(yī)生的,“良言一句三冬暖,惡語傷人六月寒?!痹卺t(yī)患糾紛中無理取鬧則為少數(shù),而往往是“有理取鬧”。,因此我們的行為舉止對(duì)病人的病情影響很大,對(duì)醫(yī)院的形象影響也很大,所以應(yīng)克服以下不足:,對(duì)疾病認(rèn)識(shí)不足: 如對(duì)會(huì)厭炎,喉部鈍性傷可能 發(fā)生喉阻塞而估計(jì)不足。,對(duì)社會(huì)了解不足: 醫(yī)生是個(gè)社會(huì)工作者,工作中對(duì)
20、 社會(huì)的治安糾紛、交通事故、吸 毒、兇殺、性病應(yīng)了解、應(yīng)警惕。 (犯人吞食旅行剪刀、打火機(jī)、 手表、筷子)(協(xié)查某些特殊傷 的嫌疑人)不要被毒癮發(fā)作的怪 異表現(xiàn)所迷惑或不知所措。,醫(yī)患溝通不足: 醫(yī)生的舉止、言語使病人不 信任,抵觸、投述。如電腦 上看武狹小說;聽著耳機(jī)接 待病人。,臨床思維不足: 先入為主、偏重局部、習(xí)
21、慣思 維(非個(gè)體化)忽視全身疾病 可局部表現(xiàn),局部疾病可影響 全身, 一種疾病在各個(gè)個(gè)體上 可表現(xiàn)不同。,治療不當(dāng): 粗暴操作:如鼻腔填塞。 主次不分: 對(duì)一個(gè)病人而言: 區(qū)分輕重緩急 對(duì)一群病人而言: 用藥不當(dāng) :針對(duì)性用藥,不要被醫(yī)
22、 藥代表所左右,盲目使 用新技術(shù),,,病史書寫不當(dāng): 02年9月出臺(tái)的醫(yī)療法規(guī)提出 了舉證倒置,病史的書寫應(yīng) 盡可能完整。,急不等于亂,急不等于缺,急診工作中應(yīng)及時(shí)記錄、完整記 錄(病程錄、時(shí)間、用藥、劑 量……)既是醫(yī)療質(zhì)量的需要 也是自我保護(hù)的需要。,解釋工作不當(dāng): 急診工作中有許多想不到的 意外
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