醫(yī)療質(zhì)量與用藥安全

1、醫(yī)療質(zhì)量與用藥安全,宜秀區(qū)羅嶺鎮(zhèn)衛(wèi)生院李長庚2015年8月1日,合理的用藥流程,醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量安全管理,醫(yī)師規(guī)范藥物治療,藥師審核和點評處方,護理合理藥物治療方法,患者自身因素和合理訴求,,,,國家管理部門全面醫(yī)藥管理,,,,國家管理部門全面的醫(yī)藥管理,衛(wèi)生行政部門監(jiān)管、醫(yī)療機構(gòu)監(jiān)管公示、通報超常預警、配合調(diào)查責任追究、異常使用調(diào)查對醫(yī)藥企業(yè)監(jiān)管,國家醫(yī)療衛(wèi)生藥品法律法規(guī)匯編,第一篇  醫(yī)療機構(gòu)及醫(yī)護人

2、員管理中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法護士條例中華人民共和國護士管理辦法醫(yī)療機構(gòu)管理條例醫(yī)療機構(gòu)管理條例實施細則第二篇 醫(yī)療藥品、醫(yī)療器械管理中華人民共和國藥品管理法中華人民共和國藥品管理法實施辦法醫(yī)療器械監(jiān)督管理條例藥品行政保護條例實施細則麻醉藥品管理條例細則藥品衛(wèi)生標準第三篇 診療護理常規(guī)醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故報告制度的規(guī)定藥品不良反應監(jiān)測管理辦法（試行）第四篇&

3、#160;血液及血液制品管理醫(yī)療機構(gòu)臨床用血管理辦法（試行）中華人民共和國獻血法血液制品管理條例第五篇 疾病控制中華人民共和國傳染病防治法中華人民共和國傳染病防治法實施辦法,國家醫(yī)療衛(wèi)生藥品法律法規(guī)匯編,第六篇 衛(wèi)生保健中華人民共和母嬰保健法中華人民共和國母嬰保健法實施辦法中華人民共和國職業(yè)病防治法第七篇 醫(yī)學、藥品實驗管理藥品臨床試驗管理規(guī)范藥品研究和申報注冊違規(guī)處理辦法（試行）

4、醫(yī)療器械產(chǎn)品臨床試用暫行規(guī)定第八篇 醫(yī)療糾紛處理醫(yī)療事故處理條例醫(yī)療事故分級標準（試行）醫(yī)療事故技術(shù)鑒定暫行辦法第九篇 相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章及司法解釋中華人民共和國國家賠償法中華人民共和國民事訴訟法中華人民共和國侵權(quán)法中華人民共和國人口與計劃生育法中華人民共和國母嬰保健法實施辦法及相關(guān)法律法規(guī)100多個。,藥物不良反應每年致死20萬人 拷問ADR機制,2011年，國家藥監(jiān)局統(tǒng)計的14.5萬份藥物不良反應報告中，提供

5、自醫(yī)療機構(gòu)的占83%，企業(yè)的占13%。而在歐美，8成以上的藥物不良反應報告出自藥品企業(yè)?！　陙恚瑖H制藥巨頭因藥品安全問題遭受重罰者不在少數(shù)，葛蘭素史克曾被罰30億美元，輝瑞也被罰過23億美元。但我國尚未出現(xiàn)一例由于藥物不良反應而開出的罰單?！爸袊缓侠碛盟幷呒s占全體用藥者的11%至26%；每年5000多萬住院人次中與藥物不良反應有關(guān)的可達250多萬人，其中死于藥物不良反應的約有近20萬，其中的40%死于抗生素的濫用?！边@

6、是上海市藥品不良反應監(jiān)測中心副主任杜文民博士向記者披露的數(shù)據(jù)。,我國仿制藥品的現(xiàn)狀,、、、我國仿制藥存在的一些潛在問題也逐漸顯現(xiàn)。 部分仿制藥與原研藥相比，質(zhì)量存在一定的差距。加之，個別藥品生產(chǎn)企業(yè) 不 嚴格執(zhí)行《藥品生產(chǎn)質(zhì)量管理規(guī)范》（GMP），在物料選擇、生產(chǎn)過程等的控制上不夠嚴格， 也導致我國的仿制藥質(zhì)量參差不齊，甚至一些企業(yè)的仿制藥產(chǎn)品與原研藥相比，質(zhì)量和療效得不到有效保障。 近五年來，國家藥監(jiān)

7、局轉(zhuǎn)變藥品審評價值理念-----新藥必須要以臨床價值為向?qū)А?、、、所謂同，是指仿制藥與原研藥比較，不僅物質(zhì)基礎(chǔ)一致，還要生物等效、療效一樣。仿制藥審批權(quán)力不透明且過于集中，權(quán)力尋租和造假頻現(xiàn)。根據(jù)《三聯(lián)生活周刊》報道，一家第三方機構(gòu)一年終承接了100 多個生物等效性試驗，結(jié)果全部項目均經(jīng)一次試驗就合格，顯然是企業(yè)直接送檢原研藥。,我國對于仿制藥藥代動力學參數(shù)的規(guī)定,仿制藥質(zhì)量一致性評價的關(guān)鍵在于生物等效性試驗，我國與國外

8、在這方面有較大差距。1、國際上：峰濃度（Cmax）和AUCo-t的90%CI標準一般為80%-125% 我國：峰濃度（Cmax）的90%CI標準僅為70%-143% 此外，對照藥的選擇無強制標準，與原研藥相比，峰濃度（Cmax）和AUCo-t的實 際區(qū)間范圍更大。 不同的仿制藥之間Cmax的區(qū)別可高達1倍以上。

9、 Cmax過低可能影響療效，過高則可能超出安全范圍。 2、溶出度國外對固體制劑的溶出度評價有嚴格要求，出發(fā)點是為了正確評估上市藥品質(zhì)量；我國藥典對溶出度試驗要求標準低，出發(fā)點是為了讓大部分已上市產(chǎn)品合格，實際執(zhí)行中的眾多“業(yè)內(nèi)潛規(guī)則”進一步加劇了這一問題。,,,我國仿制藥存在的諸多問題,01,,,,03,,,仿制藥眾多,02,,,,04,,,仿制藥與原研藥相比，療效差異顯著,質(zhì)量

10、參差不齊,不同廠家生產(chǎn)的同一品種在人體內(nèi)生物不等效,美國藥監(jiān)局(FDA)規(guī)定仿制藥只能模仿原研藥，而中國則允許模仿已上市的國產(chǎn)仿制藥，導致生物利用度越仿越低，藥品療效越仿約差，安全性越仿越弱。,震驚全國的監(jiān)管形式及假藥案件,齊齊哈爾第二藥廠假藥案. 阜陽市查獲特大制販假藥案 (假冒藥品400余件，價值400多萬元 ,全國暢銷品牌如21金維他、前列康等 為仿冒對象)浙江嘉興公訴特大假藥案 (19種藥品全用面粉做成 ,貨值達60多萬元

11、)湖南“梅花K”假藥案 (受害者多達167人 ,1人成植物人)安徽億元特大跨省制售假藥案 (江西、福建、江蘇、上海４省市破獲涉案金額突破億元的制造銷售假劣藥品系列案主要是菌必治等抗菌藥)四川省四縣假疫苗案(上百人出現(xiàn)反應)河北省宏保藥業(yè)生產(chǎn)假藥案 蜀中制藥號稱“普藥之王”，是業(yè)內(nèi)較大的普藥生產(chǎn)企業(yè)，同時也是多種醫(yī)保品種的中標企業(yè)，擁有國藥準字品種99個、6大劑型，其2010年的銷售收入為25億元。,震驚全國的監(jiān)管形式及假藥案件

12、,“普藥大王”蜀中制藥涉嫌用蘋果皮做板藍根。2011年05月22日 。毒膠囊事件牽出普藥的灰色地帶。央視曝出修正藥業(yè)、長春海外制藥、四川蜀中制藥等多個企業(yè)的13種藥用鉻超標膠囊藥物，其成分含有不可食用的工業(yè)明膠。而這種工業(yè)明膠被做成了治病的藥物膠囊，鉻超標最大達90倍，致癌物直接嚴重危害身體健康。其中蜀中制藥產(chǎn)的阿莫西林和諾氟沙星膠囊都是使用鉻超標的空膠囊。2002－2009年，蜀中制藥至少21次因藥品質(zhì)量抽檢不合格被國家藥監(jiān)局及

13、各地藥監(jiān)局公告。2010年-2012年5月大部分基層醫(yī)療機構(gòu)乃在使用，未被召回。2015年8月18日，國務院《關(guān)于改革藥品醫(yī)療器械審評審批制度的意見》（國發(fā)﹝2015﹞44號）國家藥審新政：改革的核心是提高藥品質(zhì)量鼓勵創(chuàng)新。2018藥審進出平衡。,醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量安全管理,Donabedian 醫(yī)療質(zhì)量管理理論體系Donabedian （美國醫(yī)療質(zhì)量管理學之父--多那比第安）醫(yī)療質(zhì)量是確定某個指定服務項目的特征，是對該服務項目的一

14、種評判。主要由兩部分組成：技術(shù)性管理和人際關(guān)系管理。1 ．技術(shù)管理 ( 醫(yī)學科學性管理 )技術(shù)管理是指利用醫(yī)學科學與技術(shù)以及其他健康科學，對具體病人的健康問題進行診治管理。2 ．人際管理 ( 醫(yī)療藝術(shù)性管理 )人際管理是指對醫(yī)患之間社會和心理相互關(guān)系進行的管理3 ．環(huán)境管理環(huán)境管理是指對病人診療環(huán)境的管理，包括等候室、檢查室、床單、內(nèi)窺鏡、病床、電話、餐飲等，是否安全、方便、舒適性。,Donabedian 醫(yī)療質(zhì)量管理觀點

15、1 ．醫(yī)療質(zhì)量管理核心Donabedian 醫(yī)療質(zhì)量管理核心是健康獲益與損失之差。 底線：是不造成任何損害（醫(yī)療安全）； 多數(shù)：取得一些有益的結(jié)果；

16、理想：任何情況下使病人獲得最大可能的收益。2 ．服務數(shù)量的必要性與適當性決定質(zhì)量的優(yōu)劣人員數(shù)量和設備配置不足或提供過度服務均導致資源利用和醫(yī)療成本的不合理，服務質(zhì)量是有害且低劣的。,,,分級管理制度、分級原則、超說明書使用,,醫(yī)師處方權(quán)和藥師調(diào)劑資格獲得、中醫(yī)師使用抗菌藥物的規(guī)定,,處方點評與超常預警、控制指標、臨床應用監(jiān)測、細菌耐藥監(jiān)測，推動應用研究、信息化管理,,02,03,04,05,臨床藥物應用管理篇,01,藥物遴選、購進管

17、理、臨床急需臨時購進,“一品二規(guī)”與品種限制,基本藥物遴選和合理用藥原則,,防治必需， 安全有效，價格合理， 使用方便，中西藥并重， 基本保障，臨床首選和基層能夠配備。醫(yī)療機構(gòu)應當遵循安全、有效、經(jīng)濟的合理用藥原則藥物品種或品規(guī)存在安全隱患、療效不確定、性價比差等，應及時清退或更換。 ----《藥事管理與法

18、規(guī)》,抗菌藥物分級管理制度及原則,分級管理制度1. “限制使用”，須由主治醫(yī)師以上開具處方。 2．“特殊使用”，須經(jīng)科主任或分管副院長會診同意后開具處方。 分級原則1．非限制使用：經(jīng)臨床長期應用證明安全、有效，對細菌耐藥性影響較小，價格相對較低的抗菌藥物。 2．限制使用：與非限制使用抗菌藥物相比較，在療效、安全性、對細菌耐藥性影響、藥品價格等某方面存在局限性，不宜作為非限制藥物使用。

19、 3．特殊使用：不良反應明顯，不宜隨意使用或臨床需要倍加保護以免細菌過快產(chǎn)生耐藥而導致嚴重后果的抗菌藥物；新上市的抗菌藥物；其療效或安全性任何一方面的臨床資料尚較少，或并不優(yōu)于現(xiàn)用藥物者；藥品價格昂貴。,羅嶺鎮(zhèn)衛(wèi)生院抗菌藥物分級管理表,非限制使用級青霉素、阿莫西林、氨芐西林、阿莫西林/克拉維酸、頭孢呋辛、頭孢克洛、頭孢曲松、復方磺胺甲噁唑、紅霉素、阿奇霉素、羅紅霉素、克拉霉素、克林霉素、林可霉素、慶大霉素、阿米卡星、 

20、環(huán)丙沙星、諾氟沙星、左氧氟沙星、甲硝唑、替硝唑限制使用級美洛西林、哌拉西林/他唑巴坦、阿莫西林/舒巴坦、頭孢丙烯、頭孢替安、頭孢他啶、頭孢哌酮、頭孢哌酮/舒巴坦、頭孢西丁、妥布霉素、大觀霉素、奧硝唑,超說明書使用,對于超適應癥、常規(guī)性超劑量使用或者改變給藥途徑等超說明書使用抗菌藥物,提供權(quán)威性循征醫(yī)藥學文獻依據(jù),抗菌藥物管理委員會討論同意醫(yī)院藥事管理與治療委員會和倫理委員會審核同意寫入本機構(gòu)“藥品處方集”備案,應向患者實行

21、告知并簽署“知情同意書”,,,臨床專業(yè)科室,藥事管理層,臨床醫(yī)師,高秀事件：中國第一個對醫(yī)鬧說“不”的醫(yī)務工作者,十年的不屈奮爭 折射“官場百態(tài)” 高秀，濟寧醫(yī)學院附屬醫(yī)院的一名普通護士，卻因為2004年的一起普通醫(yī)療糾紛，成為了一個堅強的維權(quán)斗士！她是第一個對醫(yī)鬧說“不”的醫(yī)務工作者，醫(yī)院面對醫(yī)鬧妥協(xié)了，拿錢了事；但面對醫(yī)院的不公正處罰，高秀不愿意妥協(xié)，她要為自己爭一個“理”字！,高秀事件,2004年7月5日，一名王姓患者，女，4

22、5歲，因急性闌尾炎住濟寧醫(yī)學院附屬醫(yī)院，進行手術(shù)治療，術(shù)后轉(zhuǎn)神經(jīng)內(nèi)科治療。2004年7月16日早晨5點20分，其陪護女兒呼叫病人不應，通知護士，護士立即通知大夫搶救，經(jīng)搶救1個小時后，宣布病人經(jīng)搶救無效死亡。隨后引發(fā)醫(yī)療糾紛，患者家屬糾集上百人到醫(yī)院鬧事。7月20日，在患方拒絕進行尸檢，互相責任并不明確的情況下，濟寧醫(yī)學院附屬醫(yī)院與患方達成協(xié)議，醫(yī)院賠償患方23萬元，醫(yī)患糾紛問題處理結(jié)束。隨后，濟寧醫(yī)學院附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科以“沒有及時

23、發(fā)現(xiàn)，致使病人未能及時得到搶救”為由做出給予高秀停崗學習5個月及承擔經(jīng)濟處罰的決定，并上報醫(yī)院。2004年10月份，醫(yī)院根據(jù)神經(jīng)內(nèi)科處理意見正式對高秀做出處罰決定：停崗學習5個月，同時承擔經(jīng)濟處罰2.55萬元。（第一次討論由高秀承擔8萬元，沒有通過。）后高秀要求復議，醫(yī)院不同意復議。2005年4月12日、2005年12月20日，高秀兩次把舉報材料送達山東省衛(wèi)生廳紀檢組。2007年2月衛(wèi)生部就“高秀舉報”案列為全國重點督辦個案，200

24、7年2月15日根據(jù)（中信聯(lián)發(fā)〔2007〕1號）的精神。2007年4月11日，濟寧醫(yī)學院附屬醫(yī)院單方面將高秀辭退。2007年9月7日，經(jīng)棗莊人事爭議仲裁委裁定：濟寧醫(yī)學院附屬醫(yī)院違反《全民所有制事業(yè)單位辭退專業(yè)技術(shù)人員和管理人員暫行規(guī)定》第五、十五條的規(guī)定，對高秀的辭退無效。 2015年4月15日，濟寧醫(yī)學院附屬醫(yī)院高秀護士到中紀委監(jiān)察部反映中央巡視組交辦舉報案件1年多，至今無結(jié)論。,一位工作在臨床一線的醫(yī)生說,“高秀事件，在老百姓

25、看來，又以為是醫(yī)院玩忽職守致人死亡，然后找人做替死鬼的齷齪事。但只有醫(yī)務工作者才明白是“醫(yī)鬧”對一線工作者的傷害，以及醫(yī)院對待“醫(yī)鬧”的軟弱態(tài)度和懦夫行為造成臨床工作者的內(nèi)外交困。作為工作在臨床一線的醫(yī)生，我是無法理解醫(yī)院領(lǐng)導為何要對“醫(yī)鬧”姑息縱容，醫(yī)院賠償了，處理了自己的員工，就是承認自己的員工犯錯。但作為被處理的當事醫(yī)生和護士，大家都認為自己沒有犯錯，如果要處罰，一定要拿出處罰的理據(jù)，家屬不同意尸檢，當然也無法證實臨床醫(yī)生和護士犯

26、錯，既然不能證明我犯錯，憑什么處罰我！,醫(yī)師規(guī)范藥物治療,一、醫(yī)療行為的概念二、病歷書寫規(guī)范化三、診查過程規(guī)范化四、搶救過程規(guī)范化五、手術(shù)治療規(guī)范化六、臨床檢查規(guī)范化七、臨床治療規(guī)范化八、臨床用藥規(guī)范化,醫(yī)師行為規(guī)范,醫(yī)師行為規(guī)范 第一條 遵循醫(yī)學科學規(guī)律，不斷更新醫(yī)學理念和知識，保證醫(yī)療技術(shù)應用的科學性、合理性。 第二條 規(guī)范行醫(yī)，嚴格遵循臨床診療和技術(shù)規(guī)范，使用適宜診療技術(shù)和藥物，因病施治，

27、合理醫(yī)療，不隱瞞、誤導或夸大病情，不過度醫(yī)療。 第三條 學習掌握人文醫(yī)學知識，提高人文素質(zhì)，對患者實行人文關(guān)懷，真誠、耐心與患者溝通。 第四條 認真執(zhí)行醫(yī)療文書書寫與管理制度，規(guī)范書寫、妥善保存病歷材料，不隱匿、偽造或違規(guī)涂改、銷毀醫(yī)學文書及有關(guān)資料，不違規(guī)簽署醫(yī)學證明文件。 第五條 依法履行醫(yī)療質(zhì)量安全事件、傳染病疫情、藥品不良反應、食源性疾病和涉嫌傷害事件或非正常死亡等法定報告職責。&#

28、160;第六條 認真履行醫(yī)師職責，積極救治，盡職盡責為患者服務，增強責任安全意識，努力防范和控制醫(yī)療責任差錯事件。 第七條 嚴格遵守醫(yī)療技術(shù)臨床應用管理規(guī)范和單位內(nèi)部規(guī)定的醫(yī)師執(zhí)業(yè)等級權(quán)限，不違規(guī)臨床應用新的醫(yī)療技術(shù)。 第八條 嚴格遵守藥物和醫(yī)療技術(shù)臨床試驗有關(guān)規(guī)定，進行實驗性臨床醫(yī)療，應充分保障患者本人或其家屬的知情同意權(quán)。,合理用藥原則,安全性 合理用藥的首要條件 藥物治療中

29、必須貫徹的人道主義原則 最小治療風險獲得最大治療效益 通過效益/風險的衡量選擇藥物有效性 根除致病原 延緩疾病進程 緩解臨床癥狀 預防疾病發(fā)生 避免某種不良反應的發(fā)生 調(diào)節(jié)人的生理機能 其它：避孕、減肥、美容、、、,合理用藥原則,經(jīng)濟性 獲得單位用藥效果所投入成本盡可能低 避免醫(yī)藥資源浪費、藥品分配不公，減輕國家和患者的經(jīng)濟

30、負擔適當性 適當?shù)乃幬?適當?shù)膭┝?適當?shù)臅r間 適當?shù)耐緩?適當?shù)寞煶?適當?shù)闹委熌繕?不合理用藥現(xiàn)象嚴重,門診處方中抗菌藥物處方比例達31.5%；無治療及預防性使用指征者占24.2%；當患者向醫(yī)師要求處方抗菌藥物時，80.5%的醫(yī)師滿足了患者的要求；根據(jù)藥敏試驗而選擇的只占14.0%。 ----中國科協(xié)重大政策研究

31、課題“抗生素濫用公共安全問題研究”抗生素濫用與靜脈輸液濫用相互依存。案例1：對某醫(yī)院門診藥房輸液處方隨機抽樣1500張，統(tǒng)計出使用抗菌藥物的處方占65.8%，采用聯(lián)合使用抗菌藥物的處方占抗菌藥物處方的26.95%。 ---《中國實用醫(yī)藥》醫(yī)師首先要做的是規(guī)范自己的醫(yī)療行為,案例討論,真實病例患者，女，48歲，農(nóng)民，夜2點急診，主訴“噯氣2年、

32、伴失眠，加重1月余。”一月前，曾往省級醫(yī)院就診，經(jīng)檢查并診斷為“胃腸神經(jīng)官能癥---植物神經(jīng)功能紊亂、淺表性胃炎”專家一次性處方：荊花胃康膠丸 30盒；甜夢膠囊 25盒； 解郁丸 5盒； 艾司唑侖片 1瓶 藥品花費約1700元（門診新農(nóng)合不報銷），醫(yī)囑帶回，服用一月，無明顯效果?；颊吆图覍俣疾辉冈倮^續(xù)服用上述藥物，最后付之一炬。不合理性：1、處方一般不得超過7日用量； 2、病人個體差異，中成藥對辯證

33、施治有局限，輔助治療范圍??； 3、給患者造成經(jīng)濟損失，藥品浪費。,藥師審核和點評處方,看好?。ㄋ帋熓钦芰浚┨岣哚t(yī)療質(zhì)量規(guī)范（遵循指南）循證（與時俱進）個體化（TDM、臨床藥學）管理（含臨床藥學管理）一切圍繞有效性、安全性、經(jīng)濟性的工作都是醫(yī)改，醫(yī)改是沒有時間限制的合理用藥，臨床路徑，診斷相關(guān)分組（DRGs）、處方審核、替代藥物、藥物評價等,藥師的在治療團隊中的地位,藥師是治療團隊的一員，臨床路徑

34、的執(zhí)行過程中涉及醫(yī)生、護士、藥師及整個醫(yī)療團隊。多項研究證明藥師參與的治療有利于提高治療水平，因此與其醫(yī)療團隊成員形成了戰(zhàn)略伙伴關(guān)系。藥房最適合在藥物使用過程中承擔引領(lǐng)作用美國ASHP聲明：-----主要負責藥物使用和藥物分發(fā)系統(tǒng)-----發(fā)揮引領(lǐng)作用，不斷改進和重新設計藥物使用程序來完成遠景目標： 一、患者的安全； 二、與健康有關(guān)的結(jié)果； 三、審慎地使用人力資

35、源； 四、提高效率。,,水水水水,醫(yī)院藥房的首要目標：安全有效用藥,藥師利用藥物知識來： ---達到最佳治療效果 ---提高安全性 ---提供質(zhì)量有保證的藥品 ---降低成本 ---提供藥物信息 ---對藥物治療及不良反應監(jiān)測藥房技師執(zhí)行技術(shù)操作分配系統(tǒng)安全、高效藥師在醫(yī)生和醫(yī)療隊伍中巡回在大多數(shù)情況下，醫(yī)生是藥物處方的主要決策者。

36、 幫助選擇正確的藥物和劑量 關(guān)注高風險、復雜性、大劑量處方藥師在醫(yī)院和醫(yī)療系統(tǒng)中的角色臨床實踐、綜合臨床/分配實踐、藥物分配、管理、非臥床護理、其他專業(yè)領(lǐng)域、用藥安全、信息技術(shù)、急救護理。,審核和點評細則,點評依據(jù)： 1.《醫(yī)院處方點評管理規(guī)范（試行）》（衛(wèi)醫(yī)管發(fā)[2010] 28號）； 2.《處方管理辦法》（部長令 53 號）； 3.《關(guān)于加強醫(yī)療機構(gòu)靜脈輸液管理的通知

37、》（衛(wèi)醫(yī)秘〔2014〕255號）； 4. 藥品說明書、藥物臨床應用指導原則、臨床路徑、臨床診療指南、臨床用 藥須知等。點評結(jié)果：（不合理處方包括不規(guī)范處方和不適宜處方，分類如下）：1、不規(guī)范處方： 1-1 處方的前記、正文、后記內(nèi)容缺項，書寫不規(guī)范或者字跡難以辨認的； 1-2 醫(yī)師簽名、簽章不規(guī)范或者與簽名、簽章的留樣不一致的； 1-3 藥師未對處方進行適宜性審核

38、的（處方后記的審核、調(diào)配、核對、發(fā)藥欄目無審核調(diào)配藥師 及核對發(fā)藥藥師簽名，或者單人值班調(diào)劑未執(zhí)行雙簽名規(guī)定）； 1-4 新生兒、嬰幼兒處方未寫明日、月齡； 1-5開具處方未寫臨床診斷； 1-6未使用藥品規(guī)范名稱開具處方的； 1-7 單張門、急診處方超過五種藥品； 1-8無特殊情況，門診處方超過7日用量，急診處方超過3日用量，特殊情況下需要適當延長處方用

39、 量未注明理由的。,審核和點評細則,2、不適宜處方： 2-1用藥指征不適宜：處方藥品與臨床診斷不符； 2-2遴選藥物不適宜：藥品適應證適宜，但特殊人群禁用的；患者有藥物禁忌的疾 病史等； 2-3給藥劑量不適宜：用藥劑量過大或不足； 2-4溶媒選用不適宜：溶媒選擇不適宜；溶媒用量不適宜； 2-5給藥間隔不適宜：給藥頻次過少或過多； 2-6用藥療程不適宜：用藥療程

40、過短或過長； 2-7聯(lián)合用藥不適宜：產(chǎn)生拮抗作用的藥物聯(lián)合輸注；同類藥物聯(lián)用輸注后加重藥 物不良反應的；同類藥物聯(lián)用輸注后減弱藥物治療作用的；不需聯(lián)合用藥而采用 聯(lián)合輸注的情況等； 2-8重復用藥不適宜：同時開具不同商品名的同一藥品或成分類似藥品；相同藥品 不同劑型或復方制劑含相同藥物成分；同一類藥物，藥理作用相同的藥物重復使 用等； 2-9皮試規(guī)定不適宜：說明書要

41、求應用前需進行皮膚試驗的，未按照要求做皮試直 接使用；未按皮試結(jié)果用藥；未標注皮試結(jié)果等； 2-10其他用藥不適宜。,案例討論,不合理處方： 1、克林霉素注射液 0.9g 用5%GS 250ml 稀釋靜脈滴注；續(xù)用阿奇霉素注射液 0.5g 用0.9%NS 250ml 稀釋靜脈滴注。 （克林霉素與紅霉素類藥物抗菌譜相似，存在藥理性拮抗，不良反應胃腸刺激、肝毒性增加，阿奇霉素屬紅霉素類

42、） 2、利巴韋林注射液 0.5g 用0.9%NS 100ml 稀釋靜脈滴注。 （用氯化鈉注射液或5%葡萄糖注射液稀釋成每1ml含1mg的溶液后靜脈緩慢滴注。） 3、青霉素鈉 640萬單位 用0.9%NS 250ml 稀釋靜脈滴注；續(xù)用氨茶堿注射液 0.25g 用5%GS 100ml 稀釋靜脈滴注。 （2015版藥學專業(yè)知識一：氨茶堿注射液不宜用5%GS稀釋靜脈滴注；專

43、業(yè)知識二：氨茶堿注射液用5%GS稀釋靜脈滴注。聯(lián)用氨茶堿可致青霉素滅活、失效。） 4、注射用頭孢哌酮鈉舒巴坦 3.0g 用5%GS 250ml 稀釋靜脈滴注；續(xù)用慶大霉素注射液 24萬單位 用5%GS 稀釋靜脈滴注。 （頭孢菌素類不宜用葡萄糖溶液稀釋，與氨基糖苷類聯(lián)用會增加腎毒性。）,護理合理藥物治療方法,護理安全用藥與管理護士在安全用藥中的作用臨床用藥中的不安全因素安全用藥防范措施特殊藥物使用

44、注意事項我們共同期望的 環(huán)境：不容易犯錯的環(huán)境 氛圍：錯誤能及時糾正的氛圍 能力：能從錯誤中學習成長的能力,護士在安全用藥方面有非常重要的地位,管藥 配藥 給藥（注射、口服、外用、患者自用） 不良反應的監(jiān)察 醫(yī)院有眾多部門與用藥安全相關(guān)，但護士是為患者配藥、給藥的直接操作者，在保證用藥安全的工作中擔負著特別重大的責任。 護理———實施醫(yī)療行為的最前線，

45、 杜絕用藥錯誤的最后關(guān)口。,,,,,,,,,,,,用藥不安全因素,醫(yī)囑處理方面因素,藥品保管方面因素,藥物配制方面因素,用藥過程中的因素,藥物因素,臨床用藥過程中的不安全因素,臨床用藥過程中的不安全因素,醫(yī)囑處理方面不安全因素醫(yī)囑開立后醫(yī)生未通知護士，護士也未查對，造成執(zhí)行遺漏醫(yī)生字跡潦草，書寫不規(guī)范醫(yī)囑開出錯誤電腦錄入錯誤,,,醫(yī)護缺少溝通,,護士查對不到位,臨床用藥過程中的不安

46、全因素,,,藥物配制過程中不安全因素,無菌觀念淡薄,配制時間過早,配制藥物的劑量不準確,粉針劑溶解不當,未把好藥物的配伍禁忌關(guān),臨床用藥過程中的不安全因素,護士巡視觀察不到位,,藥物治療原則,根據(jù)醫(yī)囑給藥。嚴格執(zhí)行查對制度正確實施給藥（五準確：速度與時間、劑量、藥物濃度、途徑、準確的病人）,安全用藥防范措施,形成醫(yī)療安全文化氛圍加強學習與培訓，不斷提高護士臨床藥理知識規(guī)范病房藥品的安全管理嚴格用藥操作規(guī)程增進醫(yī)務之間溝通交

47、流加強對病人用藥知識的健康教育認真觀察病人用藥后的反應,掌握藥物屬性是安全用藥的關(guān)鍵,臨床藥物應用過程中使用的方法、速度、時間、劑量、配伍禁忌與不良反應的觀察均是護士進行的。一、了解藥物屬性，嚴格查對制度二、掌握合理用藥治療原則三、護士熟悉藥物的不良反應 1、可能發(fā)生哪些不良反應 2、不良反應發(fā)生的時間 3、不良反應的早期表現(xiàn) 4、不良反應的預防和搶救 5、藥物的禁忌

48、證等四、臨床護士掌握的藥物知識應與臨床發(fā)展同步,案例討論,7歲的女孩楊雨辰受陰雨天氣影響有點咳嗽。因父親和母親打工較忙，7月5日下午2時許，爺爺奶奶一起帶著小孫女來到了安慶張氏中醫(yī)醫(yī)院。嵇姓醫(yī)生開過處方后，一名護士為楊雨辰做了皮試，一名護士給楊雨辰輸液。令人意外的是，剛才還說個不停的孫女，輸液不到幾分竟出現(xiàn)臉色蒼白、呼吸困難等不適。爺爺奶奶多次叫護士說孩子吊水不舒服，護士（張良書媳婦）說沒關(guān)系在等下子，后還是孩子爺爺看見孫女已經(jīng)小手抓

49、心了，孩子爺爺把針拔了。 后見楊雨辰病情危重，安慶張氏中醫(yī)醫(yī)院才將其轉(zhuǎn)院（轉(zhuǎn)院的車子是的士，并不是120急救車）至南京鼓樓醫(yī)院集團安慶市石化醫(yī)院。 經(jīng)過石化醫(yī)院1個多小時的搶救，見楊雨辰仍不見好轉(zhuǎn)，于是又立即轉(zhuǎn)院至安慶市立醫(yī)院。(這時張氏中醫(yī)院的人已經(jīng)回自己的醫(yī)院，并趕走了正在輸液的六七個病人，然后把大門緊鎖就走了，至今未出現(xiàn)）雖經(jīng)安慶市立醫(yī)院全力救治，楊雨辰仍然不幸離開人世。官方：對該院擅自使用未取得執(zhí)業(yè)護士資質(zhì)的衛(wèi)校

50、畢業(yè)生的違法行為進行立案查處。,患者自身因素和合理訴求,機體方面的原因 1、種族差別 2、年齡 3、性別 4、個體的差異、過敏體質(zhì) 5、病理狀態(tài) 6、營養(yǎng)狀態(tài)老人、兒童、孕婦、肝腎功能不全等特殊人群。,患者自身因素和合理訴求,老年人身體用藥的特點：1、胃腸功能減退、蠕動減慢，消化液分泌減少2、肝臟解毒、轉(zhuǎn)化功能減弱3、腎臟的排泄功能下降等，直接影響到藥物在體內(nèi)的吸收、分布、轉(zhuǎn)化和排

51、泄。4、各臟器生理儲備能力減弱，對藥物的應激反應變得脆弱，藥物的敏感性增加，耐受力降低，使得藥物的有效量與中毒量比較接近，安全范圍變小。5、比年輕人更容易發(fā)生蓄積中毒及不良反應。老年人用藥的劑量適宜為年輕人用量的1/3～1/2。,患者自身因素和合理訴求,在選擇兒科藥物時： 1、要明確藥物特性，盡量減少不良反應的發(fā)生 2、能方便、單一的藥物治療，就不聯(lián)合用藥 3、在應用抗菌藥物時，盡量明確菌群感染，有

52、針對性 的選用，盡可能使用副作用小、窄譜抗菌藥。小兒劑量的體表面積計算法： (1)、體重30千克以下的 體表面積（㎡）＝體重（㎏）×0．035＋0．1， 用藥量＝成人劑量×小兒體表面積／1．7， 其中1．7為成人70（㎏）的體表面積。   (2)、體重30千克以上的 其體表面積可按體重每增加5千克體表面積增加0．1平方米

53、 計算。,患者自身因素和合理訴求,美國藥品食品管理局（FDA）《妊娠期使用藥物危險性等級》妊娠前3個月內(nèi)胎兒器官分化、發(fā)育、形成階段，應盡可能避免用藥。具體等級描述如下：D級藥物是妊娠禁忌，肯定對胎兒的危害，在萬不得已時經(jīng)慎重考慮并征得患者（家屬）簽字同意后使用。C級也須慎重考慮，通常應避免應用，如應用，必須慎重用量和療程的影響。B級對胎兒較為安全，但實際上也存在劑量和療程的問題。A級藥物在正常劑量下屬安全的，但大

54、劑量長期用也可能產(chǎn)生危害：如：孕婦長期服用大劑量Vit-B6可致新生兒畸形和依賴癥；Vit-C可致新生兒依賴癥（先天性壞血病）。,病人的情緒和環(huán)境因素,主要表現(xiàn)為兩種類型：一種是情緒急躁型，極易生氣、焦慮，外向表現(xiàn)； 另一種是抑郁型，表面平和，內(nèi)心思慮很多，與人交流不夠， 內(nèi)向表現(xiàn)。兩種類型都不同程度的可以明顯促進疾病的發(fā)生和發(fā)展，并且與患者的預后密切相關(guān)。精神病、智力障礙、腫瘤患者和飲酒者。環(huán)境因素。,情

55、緒中暑：炎熱夏季，約16%的人會出現(xiàn)情緒、心境和行為的異常，容易情緒失控，頻繁與他人發(fā)生摩擦或爭執(zhí)。20歲至40歲高發(fā)。,每升高1?C65歲以上老年人死亡率增3.7%,高于35?C且持續(xù)多日，死亡率增4.8%,高于34?C且疾病發(fā)生和死亡率攀爬,高于33?C且高溫可“逼停”心臟，猝死風險更大,,,高溫天要人命啊！可是有一些精神旺盛、不怕燒烤的人最愛在這個時候干壞事！,氣溫每升高2?C，犯罪率提高1%！,案例討論,1、2015年7月1

56、7日，一男子帶菜刀去看病不愿多等追砍女醫(yī)生?；葜蔟堥T縣人民醫(yī)院，女醫(yī)生右手拇指、食指被砍斷。2、2015年7月15日，北京301醫(yī)院骨科急診，凌晨1點左右，醫(yī)生正在為一位患者取腿上扎進的異物時，三個醉酒的人走進診室，其中一人自稱鎖骨受傷，讓醫(yī)生為其縫合。雖然來者沒有掛號，醫(yī)生仍查看了病情，并表示稍后操作。肇事者表示不理解，與其他兩人一起動手打人，醫(yī)生A受三人攻擊，眼鏡被打變形落地，眼角挨拳，脖子被抓傷。3、2015年3月31日四川省

57、人民醫(yī)院普外科的一名主任醫(yī)師，因醫(yī)療糾紛而自縊身亡。就在自殺前這名醫(yī)生遭遇醫(yī)鬧長達8個月，精神壓力太大，所以被逼自殺。醫(yī)療安全也包括：醫(yī)務人員自身的安全,結(jié)束語,白巖松：當下中國，醫(yī)生和整個社會之間正是處在一種錯位的關(guān)系中。社會上出現(xiàn)的相當多的醫(yī)患矛盾，醫(yī)生是在替扭曲的制度背黑鍋；如果醫(yī)療改革不能快速的破局，這個黑鍋還要背很久。醫(yī)療質(zhì)量安全管理需要全員參與，我們應該樹立理念、與時俱進、不斷學習實踐總結(jié)規(guī)范；不僅僅是一句警鐘長