早產(chǎn)兒救治要點(diǎn)

1、早產(chǎn)兒救治要點(diǎn),早產(chǎn)兒概念,早產(chǎn)兒：指出生時胎齡< 37周的新生兒 極低出生體重兒(VLBW) 超低出生體重兒( ELBW)晚期早產(chǎn)兒：胎齡 34 +6、7 到 36 +6、7小早產(chǎn)兒：胎齡< 32周、出生體重< 1500 g者臨床問題較多，病死率較高, 是早產(chǎn)兒管理的重點(diǎn)極早早產(chǎn)兒、超未成熟兒：胎齡＜28周,早產(chǎn)兒的發(fā)生率,中國7.8%，

2、256萬/年早產(chǎn)兒出生 VLBW 8% ELBW 1%美國：12%早產(chǎn)兒越來越成為新生兒領(lǐng)域的重要問題,早產(chǎn)原因,內(nèi)科及產(chǎn)科的并發(fā)癥：妊高癥、嚴(yán)重貧血、營養(yǎng)不良及感染 子宮、胎盤、臍帶及附屬物：雙角子宮、子宮肌瘤 前置胎盤、胎盤早剝、臍帶扭轉(zhuǎn)打結(jié)、羊膜早破 胎兒因素：多胎、胎兒畸形 生活方式因素：吸煙、嗜毒，環(huán)境污染，過度疲勞、精神緊張 遺傳因素：反復(fù)的早產(chǎn)、家族性因素、種族 助孕技術(shù)后妊娠,近年來認(rèn)為

3、：50%-80%的早產(chǎn)與絨毛膜羊膜炎有關(guān),宮內(nèi)感染 與早產(chǎn)及其并發(fā)癥的關(guān)系得到重視 胎兒炎癥反應(yīng)綜合征（FIRS）： 孕期宮內(nèi)感染時，病原微生物或其產(chǎn)物進(jìn)入胎兒后刺激胎兒產(chǎn)生細(xì)胞因子和嚴(yán)重的全身炎癥反應(yīng)。以胎兒血漿 IL-6 ＞11pg/ml（生化）或臍帶血管炎癥（組織學(xué)）為標(biāo)志上行感染是宮內(nèi)感染的主要途徑，多為隱匿感染宮內(nèi)感染及FIRS是引起圍產(chǎn)兒腦損傷（IVH.PVL,腦癱）、BPD、心腎等臟器損傷的主要原因之一,早產(chǎn)兒的特殊

4、性,早產(chǎn)兒因胎齡不足，各器官形態(tài)和生理功能不同程度未成熟，生活能力弱 “早產(chǎn)兒”有別于“新生兒” 新生兒是幼苗，早產(chǎn)兒則是芽胚 早產(chǎn)兒應(yīng)該得到專業(yè)性的 監(jiān)護(hù)、關(guān)愛和護(hù)理,很多早產(chǎn)兒、特別是VLBW是“珍貴兒”；母親高齡、患病迫切要求得到一個孩子 早產(chǎn)兒作為人生命過程一個特殊階段的個體，其醫(yī)學(xué)研究和實(shí)踐內(nèi)容絲毫不亞于臨床醫(yī)學(xué)的任何一個門類 早產(chǎn)兒救治工作是系統(tǒng)工程 早產(chǎn)兒救治水平被視為新生兒醫(yī)學(xué)水平的標(biāo)志

5、早產(chǎn)兒是一塊“試金石”，早產(chǎn)兒是一本“書”,意 義,目 標(biāo),提高存活率提高生存質(zhì)量,國外：243.8克（美國）國內(nèi)：500克（湘雅）,時間長、病情重、花費(fèi)高醫(yī)護(hù)辛苦勞累、壓力巨大愛崗敬業(yè)、樂于奉獻(xiàn),,世界上最小的嬰兒誕生于2004年9月19日，出生時體重僅243.8克,413克、26厘米的早產(chǎn)兒在兒科醫(yī)院已度過了最艱難、最危險的120h,早產(chǎn)兒,產(chǎn)前產(chǎn)時問題,早期問題,穩(wěn)定期問題,后期問題,產(chǎn)前RDS預(yù)防產(chǎn)時窒息復(fù)蘇,保暖呼

6、吸管理（RDS）心血管（PDA）腦損傷(ICH、PVL)黃疸糖代謝紊亂,水電解質(zhì)平衡營養(yǎng)管理感染防治,早產(chǎn)兒貧血膽汁淤積癥BPDROP,,,,,,,,,,,一、產(chǎn)前問題及處理,1、詳細(xì)詢問病史，了解早產(chǎn)原因 母親疾??？產(chǎn)前感染？2、嚴(yán)密觀察，注意胎兒狀況 胎心變化，肺成熟度（是否使用促胎肺成熟措施）3、早產(chǎn)臨產(chǎn)治療： 臥床休息、糖皮質(zhì)激素、宮縮抑制劑、廣譜抗生素 孕周＜34W、7d內(nèi)有分

7、娩可能 Dex 5mg，肌注，q12h×2d；倍他米松,,二、產(chǎn)時處理,1、積極復(fù)蘇 預(yù)防性使用肺表面活性物質(zhì)2、復(fù)蘇后評估,體溫、呼吸、心率 血壓、尿量、膚色 窒息所致多器官損傷,,,,并發(fā)癥嚴(yán)重,轉(zhuǎn)運(yùn),NICU,三、保暖,1、產(chǎn)熱少、散熱多；體溫調(diào)節(jié)功能差（易發(fā)生低體溫、寒冷損傷）,2、出生時保暖是復(fù)蘇成功的基本條件 低體溫導(dǎo)致復(fù)蘇無效● 產(chǎn)房溫度24-26℃，濕度55%-65%

8、 娩出前輻射臺預(yù)熱，出生后擦干3、暖箱溫度根據(jù)體重設(shè)定4、各種操作盡量在暖箱中進(jìn)行,四、呼吸問題及管理,1、肺發(fā)育不成熟2、呼吸窘迫綜合癥（NRDS）3、呼吸暫停4、感染性肺炎5、肺出血6、支氣管肺發(fā)育不良（BPD）,（一）吸氧1、規(guī)范化用氧，要有嚴(yán)格的適應(yīng)癥，盡量避免高濃度、長時間用氧、氧分壓或氧飽合度監(jiān)測 2、指征：吸入空氣時，動脈氧分壓（PaO2）<50 mmHg或經(jīng)皮氧飽和度（TcSO2） <

9、;85%者 目標(biāo)：維持PaO2 50～80mmHg，或TcSO2 90％～95％3、頭罩吸氧、暖箱吸氧、鼻導(dǎo)管吸氧,（二）RDS的預(yù)防和治療,1、RDS的高危因素：胎齡≤28周男性出生時窒息出生時需要?dú)夤懿骞艹錾拔词褂眉に鼗蚣に赜昧坎蛔?剖腹產(chǎn)多胎母親患糖尿病家族易感性,診斷：呼吸窘迫+典型X線胸片,2、肺表面活性物質(zhì)（PS）的應(yīng)用,（1）PS藥品：天然PS（2）治療：對診斷或疑診RDS者應(yīng)給PS治療

10、 給藥時間：早（6h內(nèi)）。呼吸困難、呻吟，可給藥（3）預(yù)防： 胎齡≤28周、體重≤1000克 胎齡≤30W、需插管復(fù)蘇或母產(chǎn)前未用激素（4）劑量：每次100 mg/kg, 重癥劑量可加大（5）重復(fù)給藥：RDS進(jìn)展,CPAP壓力＞6cm、FiO2＞0.5 使用CPAP，病情進(jìn)展需機(jī)械通氣 間隔10-12小時,（6）給藥方法： 氣管插管注入肺內(nèi)（7）注意事項用前先吸痰

11、、清理呼吸道分仰臥位，左、右側(cè)位均等注入預(yù)熱，不要劇烈搖晃抬高背部上半身，提高療效高濃度200mg/kg，減少6h內(nèi)對氧的需求、需要重復(fù)使用的更少，死亡率更低,3、CPAP應(yīng)用,（1）概念：持續(xù)氣道正壓呼吸。保持呼氣末肺泡正壓，防止肺泡萎陷（2）指征：呼吸困難、呻吟、吸凹；胸片示兩肺透亮度降低 對輕癥或早期RDS可先用CPAP CPAP+PS：可減少使用機(jī)械通氣的使用或縮短機(jī)械通氣的時間（3）調(diào)節(jié)：壓力以 4～6

12、 cmH2O 為宜,吸入氧濃度根據(jù)TcSO2 盡快調(diào)整至< 40%,4、機(jī)械通氣,若CPAP壓力>8cmH2o，F(xiàn)iO2>0.4，SaO28cmH2o， FiO2>0.4-0.6， SaO2<88%，改用高頻通氣,,CPAP后病情加重，改機(jī)械通氣PaCO2 升高[> 60～70 mm Hg]、PaO2 下降(< 50 mm Hg),（三）呼吸暫停的防治,①加強(qiáng)監(jiān)護(hù):儀器監(jiān)護(hù)、密切觀察。頭部放在

13、中線位置,頸部姿勢自然,置輕度伸仰位以減少上呼吸道梗阻②刺激呼吸:托背、彈足底,出現(xiàn)青紫需氣囊給氧③藥物治療：氨茶堿:負(fù)荷量4～6mg/kg,靜脈滴注, 12h后給維持量每次2mg/kg,每天2～3次, 療程5～7d半衰期短，需多次給藥，監(jiān)測血濃度5-15ug/ml不良反應(yīng)：煩躁、心動過速、驚厥、胃腸道出血、高血糖、利尿,枸櫞酸咖啡因 優(yōu)點(diǎn)：半衰期較長,不良反應(yīng)較少,脂溶性高,透過血腦屏障快 負(fù)荷量：20mg/kg(相當(dāng)于

14、咖啡因10mg/kg) 維持量：24h后，5 mg/kg,每天1次,靜脈滴注納洛酮 主要用于母親產(chǎn)前( 4～6 h)用過麻醉劑如度冷丁者(母親吸毒者禁用) ,或經(jīng)氨茶堿治療后效果不理想者,劑量0.1 mg/kg,靜脈滴注,必要時4～6 h重復(fù)使用,④其他治療 頻發(fā)的阻塞性或混合性呼吸暫停 用鼻塞CPAP CPAP后呼吸暫停仍頻繁發(fā)生者需用機(jī)械通氣（參數(shù)一般不需要很高） 繼發(fā)性呼吸暫停者,應(yīng)積極治療原發(fā)?。ǜ腥?、貧

15、血、胃食管反流、氣道梗阻、動脈導(dǎo)管開放、顱內(nèi)出血、體溫不穩(wěn)定、電解質(zhì)紊亂、劇烈疼痛、吸痰時咽部過度刺激 ）,,（四）肺出血的處理,1、重在預(yù)防、積極治療原發(fā)病 維持酸堿平衡、改善循環(huán)功能 控制液體量、保持體溫正常2、一旦發(fā)生肺出血，立即氣管插管行正壓機(jī)械通氣 PEEP 5-7cmH2O 對嚴(yán)重廣泛肺出血，病情好轉(zhuǎn)后呼吸機(jī)參數(shù)調(diào)整不能過急,輸入液體量過多可能增加動脈導(dǎo)管未閉、壞死性小腸結(jié)腸炎、支氣管肺發(fā)育

16、不良的發(fā)生率另一方面早產(chǎn)兒攝入不足會引起脫水及高鈉血癥,（一）液體平衡問題,水、電解質(zhì)需要量根據(jù),每日丟失量（顯性和不顯性失水）病情和代謝情況細(xì)胞外容積過多或過少動態(tài)的體重變化,五、營養(yǎng)管理,,早產(chǎn)兒的不顯性失水（IWL）,液體攝入量,早產(chǎn)兒出生第1天液體需要量以后每天增加約15ml,至120~150ml/kg,新生兒不同日齡每天液體需要量（ml/kg/d),液體平衡的最佳指標(biāo),生理性體重下降 1％～2％／d

17、ay 足月兒 最大10％ 早產(chǎn)兒 最大20％尿量 2～3ml/kg.h比重 1.008-1.012,（二）營養(yǎng)需求,①能量攝入: 生后第1天30 kcal/ ( kg·d) ,以后每天增加10 kcal/ ( kg·d) ,直至100～120 kcal/ ( kg·d)②脂肪、糖、蛋白質(zhì)需要量按比

18、例分配碳水化合物 40～50％，脂肪 30～40％，蛋白質(zhì) 10～15％③其他: 同時補(bǔ)充維生素、微量元素及礦物質(zhì)等,目的：爭取達(dá)到宮內(nèi)生長發(fā)育的速度，但不損傷其不成 熟的消化和排泄系統(tǒng)特點(diǎn):快速生長；需要保護(hù),,胎兒宮內(nèi)生長速度,（三）腸內(nèi)營養(yǎng),指征—— 無先天性消化道畸形及嚴(yán)重疾患、能耐受胃腸道喂養(yǎng)的早產(chǎn)兒,1、乳類選擇——母乳、早產(chǎn)兒配方奶、母乳添加劑①母乳：最理想的選擇，尤其對早產(chǎn)兒有益②母乳添加劑：用于純母乳喂養(yǎng)

19、的極超低出生體重兒，強(qiáng)化母乳，補(bǔ)充不足；添加時間：當(dāng)極低出生體重兒耐受100ml /kg.d的母乳喂養(yǎng)之后③早產(chǎn)兒配方奶：出生體重<2000克的早產(chǎn)兒。保留了母乳的優(yōu)點(diǎn)，適當(dāng)提高熱量,3、喂養(yǎng)方法①經(jīng)口喂養(yǎng): 是最好的營養(yǎng)途徑,適用于吸吮、吞咽功能較好的早產(chǎn)兒②胃管喂養(yǎng): 適用于吸吮、吞咽功能不協(xié)調(diào)的小早產(chǎn)兒,包括間歇胃管法和持續(xù)胃管法③十二指腸喂養(yǎng): 適用于胃潴留較明顯和頻繁胃食道反流的患兒,2、喂養(yǎng)時間：盡早

20、 穩(wěn)定者和出生體重＞1500 g的早產(chǎn)兒生后12h內(nèi) 有圍產(chǎn)窒息、應(yīng)用消炎痛、臍動脈插管或極超低出生體重兒可適當(dāng)延遲喂養(yǎng)24～48小時,間歇胃管法：操作簡單，可較快地促進(jìn)腸道成熟，但可引胃過度擴(kuò)張腦血流波動和低氧血癥持續(xù)胃管法：不易引起腹脹，但常有不耐受、胃潴留,對胎齡很小的早產(chǎn)兒折衷形式更有益處：2小時慢輸注，停2小時。這種方法通過慢輸注達(dá)到較好的體重增長，且還提供了對激素釋放的足夠刺激每次將乳品倒入接在胃管的針筒內(nèi)，讓其自

21、然流入胃中，切忌加壓推入，以免刺激胃壁引起嘔吐,折中方式,4、管飼喂養(yǎng)的奶量與添加速度,5、微量腸內(nèi)喂養(yǎng)(MEF),指奶量<10～20ml/kg.d的喂養(yǎng)方法，不以營養(yǎng)素與能量供應(yīng)為目的的經(jīng)腸道喂養(yǎng)適于早產(chǎn)兒尤其極低出生體重兒，在病情不穩(wěn)定的最初階段自生后24小時內(nèi)開始，在正式喂養(yǎng)開始之前可持續(xù)數(shù)日至2周早期微量喂養(yǎng)有助于胃腸道組織結(jié)構(gòu)的完整及消化功能的成熟,6、非營養(yǎng)性吸吮,促進(jìn)早產(chǎn)兒胃腸動力及胃腸功能的成熟促進(jìn)早產(chǎn)兒胃

22、腸激素的分泌改善早產(chǎn)兒的生理行為,（四）腸道外營養(yǎng),指征—— 因各種原因不能進(jìn)行胃腸道喂養(yǎng)3天以上或喂養(yǎng)不能完全滿足其需求的新生兒,營養(yǎng)液的組成和需求,葡萄糖氨基酸脂肪乳電解質(zhì)維生素微量元素,,1、葡萄糖,足月兒：6～8 mg/kg.min，早產(chǎn)兒：3～5 mg/kg.min 每日增加0.6～1.2 mg/kg. Min 如>12～15 mg/kg.min,則大多數(shù)新生兒不能耐受,2、氨基酸,盡早開始（第一

23、個24h），起始劑量1.5～2.0g/kg.d，按0.5～1.0 g/kg.d增加，足月兒至3.0 g/kg.d，極超低出生體重兒可達(dá)3.5～4.0 g/kg.d小兒氨基酸溶液為6％，輸注時配制濃度2～3％,3、脂肪乳,24h后開始，起始劑量1.0～1.5g /kg.d，按0.5～1.0g/kg.d 增加（超低出生體重兒起始劑量0.5～1.0g/kg.d，按0.5 g/kg.d增加），總量2.5～3.0 g/ kg.d輸注時應(yīng)20～

24、24小時均勻輸入，最快速度<0.12～0.15g/kg.h高膽紅素血癥、出血傾向或凝血功能障礙、嚴(yán)重感染時慎用,4、維生素,水溶性維生素——如水樂維他，先用葡萄糖溶化后加入葡萄糖溶液中使用 脂溶性維生素——維他利匹特應(yīng)加入脂肪乳劑中使用,5、電解質(zhì)及微量元素,生后1、2天新生兒體液中鈉和氯的含量高, 不需補(bǔ)給血鉀在生后1、2天內(nèi)偏高，尤其早產(chǎn)兒升高程度與胎齡呈負(fù)相關(guān)新生兒血鈣在生后48～72小時降到最低點(diǎn)如TPN時間超過

25、2周，需在營養(yǎng)液中加入微量元素,6、腸外營養(yǎng)時的監(jiān)測,水電解質(zhì)平衡    體重    皮膚彈性    前囟    出入量    尿量及比重    電解質(zhì)，肌酐   &

26、#160;紅細(xì)胞壓積,生長參數(shù)   體重   身長   頭圍血常規(guī)和血生化   Hb+WBC+PLT   血Na,K,Cl,Ca,P,Mg   血糖   血?dú)?#160;  血ALT,Bil/

27、DBil,總蛋白/白蛋白,ALP,TBA   血BUN,Cr   血脂,（五）營養(yǎng)支持的目標(biāo),在恢復(fù)至出生體重之后體重增長 20～30g/d （≤1500克的早產(chǎn)兒應(yīng)15～20g/kg/d）身長增長 0.8～1cm/w頭圍增長 0.5～0.8cm/w,“三個階段”,分 期 時 間 目 標(biāo) 轉(zhuǎn)變期 生后7d以內(nèi)

28、 維持營養(yǎng)和代謝平衡 穩(wěn)定－ 臨床狀況平穩(wěn) 達(dá)到宮內(nèi)增長速率 生長期 至出院 出院后 出院至1歲 完成追趕性生長 時期,,,,（六）胃腸功能問題,1、喂養(yǎng)不耐受（1）喂養(yǎng)耐受性的判斷監(jiān)測胃殘留量：>50％則減量或停喂一次；如胃液中含血液、膽汁等則禁食。觀察腹脹和排便情況：腹圍增加1.5 cm或腹脹且有張力時應(yīng)減量或停喂一次。如胎便排出延遲

29、或大便不暢應(yīng)予謹(jǐn)慎灌腸幫助排便（2）處理 改進(jìn)喂養(yǎng)方法；腹部按摩嗎丁啉：0.3mg/kg.次，6-8 h一次，奶前15-20 min紅霉素：可誘發(fā)胃腸道平滑肌收縮，3-5 mg/kg,發(fā)病率高10-25%，病死率可達(dá)60%以上高危因素：早產(chǎn)，胃腸道缺血，感染和腸道喂養(yǎng)早期缺乏特征性的臨床表現(xiàn)，常為體溫不穩(wěn)，喂養(yǎng)不耐受，呼吸暫停、反應(yīng)差、腸鳴音減弱、腹脹等腸穿孔發(fā)生率高,2、壞死性小腸結(jié)腸炎(NEC),NEC治療措施

30、,①禁食:可疑者先禁1～2d。確診患兒, 輕者禁食3～5d, 重者禁食7～10d, 胃腸減壓②保持內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定，予以胃腸外營養(yǎng)③防治感染④改善循環(huán)功能 擴(kuò)容, 多巴胺和多巴酚丁胺等⑤動態(tài)腹部平片觀察，掌握有無外科手術(shù)指針,八、感染的防治,特殊的群體： 免疫力低下 各種并發(fā)癥發(fā)生率高 喂養(yǎng)不耐受 住院時間長早發(fā)性敗血癥≤72hr多與母體有關(guān)，多G（-）菌

31、遲發(fā)性敗血癥＞72hr，多與操作和住院時間長有關(guān),早產(chǎn)極低出生體重兒極易發(fā)生院內(nèi)感染出生體重在1500g以下的極低出生體重兒，院內(nèi)感染率至少在50%以上臨床缺乏典型癥狀和體征 病情進(jìn)展迅速而兇險(SIRS、MODS），在短時間內(nèi)出現(xiàn)感染性休克，導(dǎo)致死亡實(shí)驗室檢查也很難提供及時、敏感性、特異性兼顧的診斷依據(jù)一方面容易被忽視，導(dǎo)致延誤治療；另一方面，過分謹(jǐn)慎，形成盲目濫用抗生素醫(yī)療費(fèi)用增加的主要原因早期診斷是關(guān)鍵,早產(chǎn)兒院內(nèi)

32、感染,早產(chǎn)兒院內(nèi)感染的早期診斷,白細(xì)胞總數(shù)WBC、BPC、C反應(yīng)蛋白（CRP）WBC、CRP對于≤30周的早產(chǎn)兒敏感度不高細(xì)致臨床觀察、生命體癥監(jiān)測，特異性和非特異性的實(shí)驗室檢查綜合分析，積極進(jìn)行血培養(yǎng)和其他體液培養(yǎng)體溫異常、呼吸暫停、血氧飽和度不穩(wěn)定、循環(huán)不良、喂養(yǎng)不耐受（腹脹等）、消化道出血、抽搐等懷疑感染，在得到明確結(jié)果之前，及時選用廣譜抗生素，明確感染后根據(jù)病原調(diào)整抗生素。一旦除外感染應(yīng)立刻停用抗生素。,早產(chǎn)兒院內(nèi)感染

33、的預(yù)防,預(yù)防為主,要嚴(yán)格遵守消毒隔離制度,盡可能減少接觸患兒,減少侵襲性操作,每次檢查患兒或操作前,都必須認(rèn)真洗手。各種監(jiān)護(hù)治療儀器(監(jiān)護(hù)儀、呼吸機(jī)、保暖箱等)要嚴(yán)格消毒靜脈免疫球蛋白預(yù)防早產(chǎn)兒低出生體重兒感染，可使敗血癥和任何嚴(yán)重感染的發(fā)生率下降3%-4%，是否使用預(yù)防性靜脈免疫球蛋白，應(yīng)根據(jù)費(fèi)用和其臨床效果的價值而定嚴(yán)格遵守抗生素的使用規(guī)范,早產(chǎn)兒的預(yù)后,早產(chǎn)兒，尤其是極低出生體重兒的預(yù)后是醫(yī)務(wù)人員和家長共同關(guān)心的問題 出

34、生體重和胎齡是影響預(yù)后的重要因素 在發(fā)達(dá)國家，極低出生體重兒存活率已達(dá)90%～95%，出生體重為501～750g的超低出生體重兒存活率達(dá)57%～82% 國外報道，出生體重<1500g的早產(chǎn)兒中，成活者有10%～15%發(fā)生腦癱、智力障礙、視聽覺障礙等后遺癥，25%～50%于后期出現(xiàn)認(rèn)知或行為障礙,展 望,1、降低低胎齡、極低出生體重死亡率，提高生存質(zhì)量2、救治極低出生體重早產(chǎn)兒的費(fèi)用昂貴。對家長精神、經(jīng)濟(jì)上的壓力都是