癌癥疼痛的臨床治療

1、麻醉性鎮(zhèn)痛藥物的合理應(yīng)用山東大學(xué)齊魯醫(yī)院 梁立雙,內(nèi)容提要,疼痛的基本概念和理論國際主要麻醉藥品的使用現(xiàn)狀麻醉性鎮(zhèn)痛藥在手術(shù)和急性疼痛中的合理應(yīng)用麻醉性鎮(zhèn)痛藥在慢性頑固性疼痛中的應(yīng)用麻醉性鎮(zhèn)痛藥在癌痛及特殊人群中的合理應(yīng)用,疼痛的基本概念和理論,國際疼痛學(xué)會對疼痛的定義疼痛是一種令人不快的感覺和情緒上的 感受，伴有實(shí)質(zhì)上的或潛在的組織損傷疼痛是一種主觀感覺，并非簡單的生理 應(yīng)答,摘自：《Internati

2、onal Association for the study of pain》,4,1999：IASP提出“疼痛不僅是一種癥狀，也是一種疾病”,2000： WHO提出“慢性疼痛是一類疾病”，并將疼痛列為“第5大生命體征”,2007：中國建立“疼痛科”,5,Pain relief is a basic human right.,免除疼痛是患者的基本權(quán)利！,治療疼痛，醫(yī)務(wù)人員的責(zé)任！,疼痛的機(jī)理,疼痛是由痛覺感受器，傳導(dǎo)神經(jīng)和疼痛中樞共同參

3、與完成的一種生理防御機(jī)制,Date on file,,疼痛通路,外 周傷害感受器,,,遞減調(diào)制Descendingmodulation,背角,上行傳入Ascendinginput,脊丘腦束,后根神經(jīng)節(jié),,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,

4、,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,外周神經(jīng),,疼痛抑制性神經(jīng)元,調(diào)制modulation,,,慢性痛可以導(dǎo)致:NMDA受體激活(3)阿片抵抗 (6)中樞重構(gòu)(8,9)疼痛的皮區(qū)分布界限紊亂 (8)痛覺過敏 (8,9)基因表達(dá) (8,9)神經(jīng)的逆向放電 (7),產(chǎn)生慢性痛的細(xì)胞機(jī)制,氯苯氨丁酸,內(nèi)啡肽,腦腓肽,阿片,可樂定,2-

5、甲基-5-羥色胺,Midozalam,Citalopram,傷害感受器,后角細(xì)胞,,,,AMPA,慢性疼痛的逆向反應(yīng)在長期刺激下，后角細(xì)胞可以產(chǎn)生逆向放電——信號向反方向傳遞。細(xì)胞釋放P物質(zhì)和CGRP至周圍組織：引起水腫增強(qiáng)感受器的興奮性產(chǎn)生和增強(qiáng)來自周圍組織的疼痛信號的傳遞因此輕微刺激即可能引起疼痛，而且疼痛部位無法預(yù)知。,產(chǎn)生慢性痛的細(xì)胞機(jī)制,逆向刺激,感受器,信號,CGRP,血管,NO，緩激肽血管活性腸肽,水腫,5-羥色

6、胺,組胺,P物質(zhì),信號,后角細(xì)胞,肥大細(xì)胞,慢性痛的產(chǎn)生機(jī)制,周圍神經(jīng)系統(tǒng) 傷害感受器敏化未受刺激的感受器失去庇護(hù)側(cè)枝萌芽受損軸突及其樹突側(cè)枝的活性增強(qiáng) 背根神經(jīng)節(jié)異常放電 交感神經(jīng)節(jié)后神經(jīng)纖維的進(jìn)入背根神經(jīng)節(jié)表型轉(zhuǎn)化中樞神經(jīng)系統(tǒng) 中樞神經(jīng)元過度興奮 (中樞敏化) 脊髓和中樞神經(jīng)系統(tǒng)其他部位的突觸聯(lián)系發(fā)生重組（中樞敏化）節(jié)段和非節(jié)段抑制作用減弱,慢性痛的產(chǎn)生機(jī)制:總結(jié),神經(jīng)重塑是在重復(fù)疼痛信號的刺激下，神經(jīng)系統(tǒng)的持

7、續(xù)性重構(gòu)。神經(jīng)對疼痛敏感性增強(qiáng) 對機(jī)體的“抗傷害”系統(tǒng)產(chǎn)生抵抗如果不加以治療，疼痛信號將在損傷修復(fù)后繼續(xù)存在慢性疼痛信號在中樞神經(jīng)系統(tǒng)細(xì)胞中留下記憶促成這種“疼痛記憶”的化學(xué)物質(zhì)與人類形成記憶的物質(zhì)相同,Rowbotham MC. IASP Press: Seattle, Washington, 1999.,疼痛的分類-1,依疼痛持續(xù)時間分類急性疼痛短期存在，少于3個月多起源于新近的軀體損傷，是損傷的直接作用如手術(shù)、創(chuàng)

8、傷后疼痛等是疾病的一個癥狀，對患者有保護(hù)作用，提醒患者尋求醫(yī)療幫助慢性疼痛持續(xù)3個月或以上多數(shù)與以往的損傷有關(guān)，但不僅是損傷本身的影響，還受許多其它的因素影響（心理、社會、經(jīng)濟(jì)等）目前被認(rèn)為是一種疾病,Date on file,疼痛分類,神經(jīng)生理機(jī)制分類 （1）傷害感受性疼痛 ：軀體痛、內(nèi)臟痛 （2）非傷害感受性疼痛 ： 神經(jīng)源性痛 (neuropathic pain)： 中

9、樞性疼痛(central pain) 周圍性疼痛 (peripheral pain) 心理性疼痛（psychogenic pain) (3) 總痛 (total pain)：傷害感受性疼痛+神經(jīng)原性痛+心理性疼痛,什么是總疼痛（Total Pain),Dame Cicely Saunder首次提出總疼痛概念 CAPC手冊完整定義：總疼痛是包括各種 對身體有害刺激因素所引起的疼

10、痛總稱，如軀體的、心理的、精神的、社會的及經(jīng)濟(jì)的諸多因素,,,,,,理解總疼痛（Total Pain),軀體來源,非癌癥疾病癌癥,衰弱的癥狀治療副作用,壓抑,失去社會地位失去工作(威信、收入)家庭中的地位慢性疲勞、失眠身體變形,憤怒,官僚作風(fēng)造成失誤朋友不探視推遲診斷庸醫(yī)治療失效,憂慮,醫(yī)院及家庭護(hù)理擔(dān)心家庭擔(dān)心死亡精神不安、內(nèi)疚,擔(dān)心疼痛家庭經(jīng)濟(jì)身體失控不確定的未來,,總疼痛,Date on file,

11、國際主要麻醉藥品的使用現(xiàn)狀,疼痛治療現(xiàn)狀疼痛并沒有得到及時有效的控制，尤以亞洲國家嚴(yán)重，普遍存在阿片成癮恐懼癥。ＷＨＯ已經(jīng)聯(lián)合ＩＡＳＰ和國際麻醉劑控制委員會一起呼吁降低阿片成本，改善對醫(yī)用阿片類藥物過分控制的現(xiàn)狀。ＩＡＳＰ發(fā)起年度性“世界鎮(zhèn)痛日”活動，目的是使“免除疼痛”的理念深入人心，進(jìn)一步加深對“免除疼痛是基本人權(quán)”的認(rèn)識。,17,嗎啡年醫(yī)療消耗量已經(jīng)成為國家發(fā)展和人民健康水平的重要標(biāo)志！,18,19,19,20,2002-

12、2006年中國/美國嗎啡消耗量,21,中國約占世界20%的人口，而2007年醫(yī)用嗎啡消耗量只占1.6%,22,世界羥考酮的生產(chǎn)、儲存和消耗量,23,世界各國芬太尼的消耗量分布圖,24,世界各國可待因的生產(chǎn)、儲存和消耗量,25,世界可待因的產(chǎn)量分布圖,26,世界各國美沙酮生產(chǎn)、消耗和庫存圖,27,世界各國丁丙諾啡的生產(chǎn)、消耗和庫存圖,28,世界各國哌替啶的生產(chǎn)、消耗和庫存圖,29,全球阿片類藥物總消耗趨勢,麻醉性鎮(zhèn)痛藥在手術(shù)和急性疼痛中的

13、合理應(yīng)用,急性疼痛的基本處理原則： ①明確診斷，盡可能去除病因 ②提高痛閾 ③減慢神經(jīng)傳導(dǎo)速度，包括針對某些與傳導(dǎo)疼痛有關(guān)的神經(jīng)介質(zhì)的處理 ④盡可能減弱乃至消除疼痛刺激對疼痛感受器的作用,麻醉性鎮(zhèn)痛藥用于術(shù)后鎮(zhèn)痛的常用給藥方法,口服用藥方便，無需注射，患者易于接受臨床常用口服藥物有阿片類鎮(zhèn)痛藥、非甾體類抗炎藥 （1）阿片類鎮(zhèn)痛藥術(shù)后患者一旦可以口服給藥，可根據(jù)疼痛程度應(yīng)盡早使用口服阿片類鎮(zhèn)痛藥物

14、 （2）非甾體類抗炎藥（non-steroidal anti-inflammatory drugs，NSAIDs）： NSAIDs可用于輕到中度疼痛的治療，還可以輔助阿片類鎮(zhèn)痛藥進(jìn)行鎮(zhèn)痛,肌內(nèi)注射曾經(jīng)是全身用藥的常規(guī)方法目前已逐漸被其他給藥方式所取代,麻醉性鎮(zhèn)痛藥用于術(shù)后鎮(zhèn)痛的常用給藥方法,,靜脈注射是手術(shù)后常用的鎮(zhèn)痛方式,可以用于靜脈注射的藥物很多，如嗎啡、哌替啶、芬太尼、曲馬多等哌替啶曾經(jīng)是治療急性疼痛的常用

15、藥物，但目前不建議將 其作為一線藥物使用 甲哌替啶：興奮中樞神經(jīng)系統(tǒng)， 長期多次應(yīng)用易出現(xiàn)毒性反應(yīng) 腎功能不全的患者尤其應(yīng)慎用,,麻醉性鎮(zhèn)痛藥用于術(shù)后鎮(zhèn)痛的常用給藥方法,椎管內(nèi)給藥：將藥物注入硬膜外間隙或者蛛網(wǎng)膜下腔，直接作用于脊髓和神經(jīng)根，鎮(zhèn)痛效果良好，作用持續(xù)時間長,Patient-ConPtrolled Analgesia (PC

16、A) 病人自控鎮(zhèn)痛,10th World Congress on Pain, Aug.17-22,2002, San Diego,USA,PCA鎮(zhèn)痛用藥新動向,,增強(qiáng)嗎啡鎮(zhèn)痛作用；減少副作用；撲熱息痛 & NSAIDs,氯胺酮 1 mg + 嗎啡 1 mg for PCA or 氯胺酮 at 1-2 ug/kg/min,氯胺酮與嗎啡合用；減輕

17、痛覺過敏；hyperalgesia/allodynia,撲熱息痛 1 g/4-6 h;雙氯芬酸 50 mg/ 8 h;酮洛酸 10-30 mg/ 8 h布洛芬 400 mg/8h.,,,PCIA常用藥物及用法,藥物 單次給藥量 鎖定時間芬太尼： 15 微克 10 分種嗎 啡： 1-2毫克 5-10

18、分鐘曲馬多： 20 毫克 10 分鐘可塞風(fēng)： 0.5毫克 5-10 分鐘PCIA： 單次給藥與連續(xù)輸注的問題？,PCA在我國臨床應(yīng)用十五年,1994年,,2010年,如何進(jìn)一步提高PCA鎮(zhèn)痛療效？如何進(jìn)一步防治PCA相關(guān)副作用？如何建立和普及APS規(guī)范化治療？,APS查房:Acute Pain ServiceMD ANDERSON CAN

19、CER CENTER 見聞,不論何種鎮(zhèn)痛方法，都迫切需要規(guī)范化的鎮(zhèn)痛服務(wù) ！,衛(wèi)生部：關(guān)于在中增加”疼痛科”診療科目的通知,隨著我國臨床醫(yī)學(xué)發(fā)展和患者對醫(yī)療服務(wù)需求的增加,根據(jù)中華醫(yī)學(xué)會和有關(guān)專家建議,決定增加一級診療科目“疼痛科”,代碼”27”疼痛科的主要業(yè)務(wù)范圍為:慢性疼痛的診斷治療目前限于二級以上醫(yī)院開展”疼痛科”診療科目診療服務(wù) 衛(wèi)醫(yī)發(fā)(2007)227號

20、 www.moh.gov.cn,41,麻醉性鎮(zhèn)痛藥在慢性頑固性疼痛中的應(yīng)用,國際上對非癌痛患者使用阿片類藥物的政策及指南慢性非癌痛患者使用阿片類藥物指南1.美國介入疼痛醫(yī)師協(xié)會（2006）；2.英國疼痛協(xié)會（2005）；3.楊森制藥公司（歐洲）（2003）；4.加拿大疼痛協(xié)會（2002）；5.澳大利亞疼痛

21、協(xié)會（1997）。,42,要點(diǎn)：在給患者使用阿片類藥物治療前要評估可能出現(xiàn)異常藥物相關(guān)行為（aberrant drug-related behaviors）的風(fēng)險簽署知情同意書優(yōu)先使用持續(xù)釋放或長效阿片類藥物，必要時用即釋或短效藥物定期評估患者對治療的反應(yīng)、副作用及是否出現(xiàn)異常藥物相關(guān)行為的癥狀；對阿片類藥物治療不敏感或有高度風(fēng)險出現(xiàn)異常藥物相關(guān)行為的患者做進(jìn)一步診療計(jì)劃。,43,慢性非癌性疼痛的藥物治療,發(fā)病率高：據(jù)統(tǒng)計(jì)全球

22、約2億3千萬患者、先進(jìn)國家約占30%。 危害嚴(yán)重：減少社會活動、收入減少、醫(yī)藥費(fèi)開支無止境，承受經(jīng)濟(jì)、心理打擊。 疼痛程度不亞于癌痛。,44,疼痛階梯,Weiser, 1997-1999), Main 2000,45,麻醉性鎮(zhèn)痛治療原則,慢性非癌痛治療的目的：緩解疼痛和改善功能狀態(tài)。判斷疼痛治療效果的指標(biāo)：患者能否重返工作崗位，能否恢復(fù)正常生活三階梯適用問題：癌痛治療的三階梯鎮(zhèn)痛原則同樣適用于慢性非癌痛鎮(zhèn)痛治療。,46,1．在其

23、他常用的臨床鎮(zhèn)痛方法無效時,就可考慮采用強(qiáng)阿片類藥物治療。    2．患者年齡大于40歲，疼痛病史超過4周（艾滋患者、截癱患者疼痛治療不受此項(xiàng)年齡及疼痛病史的限制）。    3．中度到重度的慢性疼痛（VAS評分≥5分）。    4．慢性非癌痛診斷明確的患者（暫限定于帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛；骨、關(guān)節(jié)疼痛；腰背痛；神經(jīng)、血管性疼痛；神經(jīng)源性疼痛）。

24、    5．患者沒有阿片類藥物濫用史。,強(qiáng)阿片類藥物在慢性非癌痛治療中的指導(dǎo)原則,47,6．采用強(qiáng)阿片類藥物治療時，執(zhí)業(yè)醫(yī)師應(yīng)慎重選擇對疼痛患者有效的用藥處方，并進(jìn)行藥物劑量滴定和治療方案的調(diào)整。    7．必須僅由一位被授權(quán)的執(zhí)業(yè)醫(yī)師負(fù)責(zé)開處方。該醫(yī)師必須充分了解病情，與患者建立長期的治療關(guān)系。    8．在使用強(qiáng)阿片類藥物之前，患者和醫(yī)師必

25、須對治療方案和預(yù)期效果達(dá)成共識。    9．患者必須簽署知情同意書。,強(qiáng)阿片類藥物在慢性非癌痛治療中的指導(dǎo)原則,48,10．按照三階梯止痛療法中按時給藥的原則，鎮(zhèn)痛藥物應(yīng)連續(xù)給予，強(qiáng)調(diào)功能改善并達(dá)到充分緩解疼痛的目的。   11．開始治療后，患者應(yīng)至少每周就診一次，以便調(diào)整處方。當(dāng)治療狀況穩(wěn)定后，可以減少就醫(yī)次數(shù)。經(jīng)治醫(yī)師要定期隨訪患者，開始時應(yīng)較頻繁（如每周一次），以后可

26、以每月一次。每次隨訪都要評估和記錄鎮(zhèn)痛效果、功能改善情況、用藥及伴隨用藥和副反應(yīng)。,強(qiáng)阿片類藥物在慢性非癌痛治療中的指導(dǎo)原則,49,12．每次就醫(yī)時應(yīng)注意評估的指標(biāo)包括：（1）鎮(zhèn)痛效果（VAS評分）；（2）功能狀態(tài)（身體和精神）；（3）與強(qiáng)阿片類藥物相關(guān)的副作用。    13．當(dāng)疼痛加劇，加大用藥劑量不能緩解時，可考慮住院治療，以便密切觀察加大藥物劑量后的反應(yīng)，并進(jìn)行劑量調(diào)整。  &

27、#160; 14．如果較小劑量強(qiáng)阿片類藥物未能達(dá)到充分緩解疼痛，同時患者不能耐受，則應(yīng)考慮停止使用強(qiáng)阿片類藥物。,強(qiáng)阿片類藥物在慢性非癌痛治療中的指導(dǎo)原則,50,15．強(qiáng)阿片類藥物用于慢性非癌痛治療，如疼痛已經(jīng)緩解，應(yīng)盡早轉(zhuǎn)入二階梯用藥，強(qiáng)阿片類藥物連續(xù)使用時間暫定不超過8周。    16．疼痛治療旨在緩解患者軀體和精神上的痛苦，必要時，應(yīng)采取綜合治療措施。    17．應(yīng)

28、建立醫(yī)院保管的病歷，記錄治療過程中不同時期的鎮(zhèn)痛效果、功能狀態(tài)、副作用及異常行為。    18．若發(fā)現(xiàn)患者同時找兩位以上醫(yī)師開藥、用藥量劇增或有其他異常行為，應(yīng)停藥。,強(qiáng)阿片類藥物在慢性非癌痛治療中的指導(dǎo)原則,麻醉性鎮(zhèn)痛藥在癌痛及特殊人群中的合理應(yīng)用,,癌痛是慢性疼痛,癌癥患者常伴有疼痛，嚴(yán)重干擾生活質(zhì)量癌痛多為慢性疼痛晚期癌痛常表現(xiàn)為總疼痛，受多方面因素影響除軀體因素外，與心理、社會、經(jīng)濟(jì)等因

29、素相關(guān),Date on file,癌痛的原因,癌痛的原因,軀體因素,恐懼，焦慮，抑郁，憤怒，孤獨(dú),手術(shù)治療后：手術(shù)切口疤痕，神經(jīng)損傷 幻肢痛化 療 后：栓塞性靜脈炎，中毒性周 圍神經(jīng)病變放 療 后：局部損害，周圍神經(jīng)損傷 纖維化，放射性脊髓病,骨關(guān)節(jié)炎、動脈瘤、糖尿病性末梢神經(jīng)痛等,癌腫壓迫，骨、神經(jīng)、內(nèi)臟、皮膚和軟組織的浸潤和轉(zhuǎn)移,與癌癥治療有關(guān)8.

30、2%,由癌癥本身引起78.2%,與癌癥有關(guān)6%,與癌癥無關(guān)7.2%,衰弱、不動、便秘、褥瘡、肌痙攣等,社會－心理因素,,,,,,,,,,,,,,,,,,癌癥三階梯止痛指導(dǎo)原則2002,癌痛的現(xiàn)狀,全世界每年新發(fā)癌癥患者1000余萬，死亡600萬以上據(jù)WHO統(tǒng)計(jì)，全球每年至少有500萬癌癥患者在遭受疼痛的折磨新診斷的癌癥患者約25%出現(xiàn)疼痛接受治療的50%癌癥患者有不同程度的疼痛70%的晚期癌癥患者認(rèn)為癌痛是主要癥狀，30%

31、具有難以忍受的劇烈疼痛,Date on file,癌痛對癌癥患者的影響,癌痛對癌癥患者及其家屬是一種折磨癌痛得不到有效控制：加速腫瘤的發(fā)展影響睡眠食欲下降免疫力下降慢性劇烈疼痛得不到緩解，會發(fā)展成為頑固性癌痛，成為一種疾病導(dǎo)致患者自殺的重要原因之一,癌痛控制目標(biāo),癌癥三階梯止痛指導(dǎo)原則2002,WHO在腫瘤工作的綜合規(guī)劃中確定了預(yù)防、早期診斷、根治治療和姑息治療四項(xiàng)重點(diǎn)工作在姑息治療中，WHO首先把癌痛提到重要和優(yōu)先解決的

32、地位,疼痛控制日益受到重視,對疼痛生物醫(yī)學(xué)的再認(rèn)識，中國教育報(bào)2004.10.28,2000年美國第106次國會批準(zhǔn)2000-2010年為“疼痛控制與研究的十年”(Decade　of　Pain　Control　and　Research)歐盟確定2000年為疼痛年(2000　Europe　Against　Pain)國際疼痛學(xué)會從2004年起將每年的10月11日定為“世界鎮(zhèn)痛日” 2004年美國政府又批準(zhǔn)每年的9月為“疼痛月”(Pai

33、n　Month)2004年加拿大國會批準(zhǔn)2004年底在全國實(shí)施“國家疼痛宣傳周”(National　Pain　Awareness　Week) 2004年加拿大BritishColumbia省立法會也通過每年的11月為“疼痛月”(Pain　Month) 中國目前對疼痛的研究尙缺乏明確的認(rèn)識及足夠的重視，醫(yī)學(xué)界準(zhǔn)備響應(yīng)“世界疼痛日”倡議，決定將10月11日-17日定為“中國鎮(zhèn)痛周“,重視癌痛治療——無 痛,人與生俱來的基本狀態(tài),基本權(quán)

34、利,基本要求現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的重要組成部分，尤其是腫瘤學(xué)的重要組成部分現(xiàn)代醫(yī)生的重要工作內(nèi)容，尤其是疼痛科、腫瘤科醫(yī)生的重要工作內(nèi)容盡早積極地控制癌痛，以防止發(fā)展為慢性難治性疼痛——是一種疾病,影響癌痛控制的主要障礙,醫(yī)務(wù)工作者觀念不正確，疼痛重視不夠患者及家屬教育不普及醫(yī)藥管理部門政策落實(shí)不到位，管理不合理,影響癌痛治療的因素－醫(yī)務(wù)人員1,不重視癌痛治療癌痛評估不足，未常規(guī)使用癌痛評估方法鎮(zhèn)痛藥物和輔助藥物知識匱乏,我國

35、癌癥疼痛治療現(xiàn)狀，中國腫瘤2001,影響癌痛治療的因素－醫(yī)務(wù)人員2,鎮(zhèn)痛藥物、輔助藥物知識匱乏選擇藥物不合理對阿片類藥物的劑量個體滴定認(rèn)識不足用藥時機(jī)及制定方案盲目不熟悉政策，過度擔(dān)心濫用誤認(rèn)為非阿片類藥物更安全不夠重視非阿片類藥物不良反應(yīng)誤認(rèn)為阿片類藥物僅限于終末期癌痛患者誤認(rèn)為度冷丁是首選強(qiáng)效鎮(zhèn)痛藥過度恐懼阿片“成癮”、呼吸抑制,我國癌癥疼痛治療現(xiàn)狀，中國腫瘤2001,影響癌痛治療的因素－患者及家屬,缺乏癌痛治療知

36、識擔(dān)心阿片類藥物成癮、不良反應(yīng)等擔(dān)心報(bào)告疼痛分散醫(yī)生抗癌治療注意力不報(bào)告疼痛及不愿接受鎮(zhèn)痛治療誤認(rèn)為阿片類藥物是吸毒，并放棄治療不愿告訴醫(yī)生止痛治療無效認(rèn)為疼痛需要忍受,我國癌癥疼痛治療現(xiàn)狀，中國腫瘤2001,影響癌痛治療的因素－藥品供應(yīng)及管理,品種不全，不能充分滿足臨床需要患者獲取阿片類藥物難費(fèi)用高，難以承受長期治療部分鎮(zhèn)痛藥未列入基本保險用藥過度擔(dān)心“成癮”、濫用，忽視保障鎮(zhèn)痛藥物合理醫(yī)療用藥,我國癌癥疼痛治療現(xiàn)

37、狀，中國腫瘤2001,癌痛治療的基本原則 —WHO癌癥三階梯止痛原則,WHO三階梯止痛原則回顧,1980年1980年1982年1984年1986年,WHO召開專家委員會，尋求簡單、有效、科學(xué)、確切可行的止痛方案英國NAPP公司研發(fā)了以CONTIN技術(shù)為基礎(chǔ)的美施康定，使嗎啡廣泛用于止痛成為可能意大利米蘭會議制定了WHO三階梯癌癥疼痛治療方案并提出“2000年在全世界范圍使癌癥患者基本無痛”的目標(biāo)

38、在歐洲多個國家進(jìn)行試點(diǎn)在日內(nèi)瓦召開“癌癥疼痛綜合治療會議”，在世界范圍推廣“三階梯止痛原則”WHO編寫出版“癌癥疼痛的治療”、“為何不解除癌痛”等三階梯治療原則,癌癥疼痛和姑息治療在各國,1993年 英國Oxford大學(xué)教科書“姑息醫(yī)學(xué)”出版，1998 年再版1994年 美國公共衛(wèi)生署出版“癌癥疼痛治療臨床實(shí)踐指 南”1996年 歐洲腫瘤

39、學(xué)會“癌癥疼痛手冊”1997年 英國出版“Looking Forward to Cancer Pain Relief for All”1997年 澳大利亞出版“Palliative Care, A Guide for General Practitioners”,中國癌癥疼痛和姑息治療(1),1990年我國衛(wèi)生部組織編寫“癌癥病人三階梯止痛療法

40、的指導(dǎo)原則”，在廣州召開學(xué)術(shù)研討會，將“三階梯止痛”介紹到中國1990年-1996年出版中文版“解除癌癥疼痛”、“三階梯止痛療法的指導(dǎo)原則”舉辦培訓(xùn)班請美國、日本、歐洲等專家參加講座嗎啡生產(chǎn)量增加到100公斤以上在主要醫(yī)院建立疼痛門診中國癌癥病人生活質(zhì)量12項(xiàng)指標(biāo)開始試點(diǎn),中國癌癥疼痛和姑息治療(2),1997年至今醫(yī)生、護(hù)士癌癥疼痛知識調(diào)研第二次全國性癌癥疼痛調(diào)查針灸和中藥止痛的研究醫(yī)學(xué)院開展癌癥疼痛的教學(xué),現(xiàn)代

41、癌癥止痛發(fā)展史-3 三階梯鎮(zhèn)痛方案及原則,對乙酰氨基酚+非甾體消炎藥±輔助藥物,弱阿片類藥物±非阿片類鎮(zhèn)痛藥±輔助藥物,強(qiáng)阿片類藥物±非阿片類鎮(zhèn)痛藥±輔助藥物,疼痛消失,輕度,疼痛,中度,重度,,,基本原則：1、按階梯給藥；2、口服；3、按時給藥；4、個體化；5、注意具體細(xì)節(jié),“三階梯”止痛原則的歷史功績,把人類對疼痛的重視提高到空前的高度簡單明確，操

42、作性強(qiáng)，有利于止痛知識的普及解除了對使用大劑量阿片類藥物的顧慮對一些習(xí)慣性用藥（如哌替啶）進(jìn)行了有效的限制以癌痛為突破口，將此原則擴(kuò)展到良性疼痛的治療使數(shù)千萬人，特別是發(fā)展中國家的患者直接獲益,三階梯的更新和新的解讀,“乘電梯”而不是”爬樓梯”: 具體病人必須依疼痛強(qiáng)度進(jìn)入相應(yīng)的階梯對疼痛進(jìn)一步分類，按循征醫(yī)學(xué)辦事: 需要有新的證據(jù)，確定哪些類型病人對何種藥物和劑型更加敏感引入“第四階梯”： 介入治

43、療可能適合于某些難治性疼痛,應(yīng)根據(jù)病人需要選用,阿片類藥物 - 控緩釋劑型 - 即釋劑型+ NSAIDs+ 輔助用藥,“三階梯”止痛的新設(shè)想,,Fine PG. Anesth Analg 2005; 100:183-188.,WHO癌癥三階梯止痛治療原則,按階梯給藥口服給藥按時給藥個體化給藥注意具體細(xì)節(jié),按階梯給藥,選擇鎮(zhèn)痛藥應(yīng)從低級向高級順序提高 第一階梯 第二階梯 第三階梯

44、不同程度的疼痛選擇相對應(yīng)階梯的藥物第一階梯代表藥為阿斯匹林、撲熱息痛 第二階梯代表藥為可待因、曲馬多（及通安） 第一階梯用藥有‘天花板效應(yīng)’ 以嗎啡為代表的第三階梯藥物，“無天花板效應(yīng)”,,,口服給藥,是主要的、首選無創(chuàng)給藥途徑簡單、經(jīng)濟(jì)、易于接受穩(wěn)定的血藥濃度與靜脈注射同樣有效更易于調(diào)整劑量、更有自主性不易成癮、不易耐藥,Portenoy RK: Compr Ther 1990; 16:60; Prin

45、ciples of Analgesic Use, ed 3. Skokie. III, APS, 1992, p 10: Rane A et al: Acta Anesthesiol Scand 1982: 74(suppl):102.,按時給藥,即按照規(guī)定的間隔時間給藥，如每隔12小時一次，無論給藥當(dāng)時病人是否發(fā)作疼痛而不是按需給藥保證疼痛連續(xù)緩解,鎮(zhèn)痛藥的給藥原則,過量鎮(zhèn)痛疼痛,持續(xù)預(yù)防疼痛療法,疼痛病人需要新的藥量,Ton

46、essen TI: Control of Pain and Other Symptoms in Cancer Patients. New York, Hemisphere Publishing, 1990, p 51, adapted from Twycross, 1982.,時間,時間,疼痛發(fā)作，需要服止痛藥,PRN給藥方案,個體化給藥,對麻醉藥品的敏感度個體間差異很大，所以阿片類藥物并沒有標(biāo)準(zhǔn)用量凡能使疼痛得到緩解并且副反應(yīng)最低

47、的劑量就是最佳劑量,注意具體細(xì)節(jié),對用止痛藥的患者要注意監(jiān)護(hù)，密切觀察其反應(yīng)目的：患者獲得最佳療效而發(fā)生的副作 用最小，提高患者的生活質(zhì)量,三階梯止痛方案的療效,80%以上的癌癥患者的疼痛得到有效的 緩解75%以上的晚期癌癥患者疼痛得以解除,,,樹立正確觀念是成功推行WHO三階梯止痛原則的關(guān)鍵,對待晚期癌癥病人的態(tài)度對癌痛的認(rèn)識對病人疼痛主訴的態(tài)度對嗎啡的一些看法,過

48、去(錯誤的),現(xiàn)在（正確的）,,,,基本上是放棄的態(tài)度無任何工作可作即使做些工作，也徒勞無益道德觀念上的錯誤,認(rèn)為疼痛不能完全緩解癌癥疼痛是不可避免滿足于部分緩解,醫(yī)護(hù)人員不完全相信疼痛程度由醫(yī)護(hù)人員判定,易產(chǎn)生“成癮”視生理依賴為“成癮”怕流入非法渠道而管制過嚴(yán)給藥劑量不足不顧患者疼痛,應(yīng)認(rèn)真關(guān)心病人有大量止痛和姑息治療工作醫(yī)療照顧能提高QOL應(yīng)提高道德觀念和精神文明,要相信病人主訴應(yīng)以病人主訴為根據(jù)(用量表

49、),用嗎啡治療癌痛成癮者罕見要嚴(yán)格區(qū)分身體與心理依賴應(yīng)切實(shí)保證臨床治療需要必須調(diào)節(jié)劑量至疼痛完全緩解,疼痛可緩解，90%以上可完全緩解疼痛應(yīng)控制滿意，并盡早使用,以“WHO三階梯止痛原則”為核心的規(guī)范化癌痛治療,癌痛的規(guī)范化治療 －Good Pain Management,定義按照WHO及其它權(quán)威協(xié)會推薦的公認(rèn)的疼痛處理原則及方法，進(jìn)行癌痛治療原則早期、持續(xù)、有效地消除疼痛限制藥物的不良反應(yīng)對疼痛

50、及治療帶來的心理負(fù)擔(dān)降到最低最大限度地提高生活質(zhì)量,癌痛治療的基本思路,去除疼痛的來源改變中樞對疼痛的感受改變疼痛向中樞的傳導(dǎo)阻斷疼痛向中樞傳導(dǎo)的路徑,慢性癌性疼痛評估與治療策略，中國醫(yī)刊2005,常見癌痛治療方法,手術(shù)、化療、放療等方法：針對腫瘤病因的治療腫瘤體積縮小，減輕疼痛，但疼痛復(fù)發(fā)率達(dá)50%鎮(zhèn)痛藥物治療：癌痛治療的主要方法，WHO推薦嚴(yán)格按照三階梯止痛治療原則，可使80%以上的患者達(dá)到滿意的鎮(zhèn)痛效果疼痛?？浦委?/p>

51、神經(jīng)電刺激、神經(jīng)阻滯治療 、鞘內(nèi)置泵術(shù)、PCA技術(shù)、神經(jīng)外科手術(shù),慢性癌性疼痛評估與治療策略，中國醫(yī)刊2005,科學(xué)評估疼痛是規(guī)范化治療的關(guān)鍵,疼痛評估的原則,相信患者的主訴對疼痛的評估一定要相信患者的主訴，也就是說疼痛應(yīng)該象患者所說那樣，而不是醫(yī)生認(rèn)為應(yīng)該是怎樣詢集全面、詳細(xì)的疼痛病史要使醫(yī)生對病史有一個全面的了解，以下三者缺一不可，即：病人的陳述，醫(yī)生啟發(fā)、引導(dǎo)以及家屬的幫助注意患者的精神狀態(tài)及分析有關(guān)心理社會因素在了解

52、患者的病史時應(yīng)觀察患者的精神狀態(tài)和心理反應(yīng)，這有助于發(fā)現(xiàn)那些需要特殊精神心理支持的患者，以便做出相應(yīng)的支持治療仔細(xì)的體格檢查評估患者疼痛的程度，并要定期、全面、動態(tài)評估疼痛程度,癌痛評估內(nèi)容,疼痛部位及范圍疼痛性質(zhì)疼痛程度疼痛發(fā)作的相關(guān)因素疼痛對生活質(zhì)量的影響疼痛治療史,癌癥三階梯止痛指導(dǎo)原則2002,癌痛評估方法,疼痛強(qiáng)度評估數(shù)字分級法（NRS）根據(jù)主訴疼痛的程度分級法（VRS）目測模擬法（VAS）臉譜法（

53、Wong-Baker臉）,癌癥三階梯止痛指導(dǎo)原則2002,評估疼痛程度的分級法(1),簡易疼痛強(qiáng)度分級法(VRS),0級： 無痛1級(輕度)：雖有疼痛但可忍受，能正常生活，睡眠不 受干擾2級(中度)：疼痛明顯，不能忍受，要求服用止痛劑，睡眠受到干擾3級(重度)：持續(xù)的劇烈難以忍受的疼痛，必須用止痛劑，睡眠受到嚴(yán)重干擾，可伴有植物神經(jīng)紊亂或被動體位,癌癥三階梯止痛指導(dǎo)原則2002,評估疼痛程度的分級法(2),

54、視覺模擬法(VAS、劃線法)劃一條橫線(一般長為10cm)，一端代表無痛，另一端代表最劇烈疼痛，讓患者自己在線上的最能代表其疼痛程度之處劃一交叉線,無痛,最痛,常見的兩種方式將橫線定為10cm長，自無痛端至患者劃線的交叉點(diǎn)間的距離(mm)作為疼痛指數(shù)將橫線與數(shù)字分級法的0-10數(shù)字并列，用與患者劃線交叉點(diǎn)相對應(yīng)的數(shù)字代表疼痛程度,癌癥三階梯止痛指導(dǎo)原則2002,評估疼痛程度的分級法(3),數(shù)字分級法(NRS)用0-10的數(shù)字代

55、表不同程度的疼痛，0為無痛，10為最劇烈疼痛，讓患者自己圈出一個最能代表其疼痛程度的數(shù)字,,0為無痛，1-3為輕度痛，4-6為中度痛，7-10為重度痛,無痛,最痛,0,1,2,3,4,5,6,7,8,9,10,癌癥三階梯止痛指導(dǎo)原則2002,7歲以下兒童或認(rèn)知障礙成年人的疼痛評估,0 2 4 6 8 10,Wong-Baker 面部表情量

56、表,癌癥疼痛的評估及護(hù)理對策，中華護(hù)理雜志2000,無痛 有點(diǎn)痛 輕微疼痛 疼痛明顯 疼痛嚴(yán)重 劇烈痛,疼痛歷史,對乙酰氨基酚 撲熱息痛，強(qiáng)生公司,美索不達(dá)米亞南部地區(qū)已經(jīng)在種植罌粟。蘇美爾人將鴉片稱為“快樂植物”,埃及所使用的鴉片傳播到希臘和歐洲其它地區(qū),西奧佛雷特斯是第一個在其著作中提到鴉片的人?！傍f片”這個詞本身來源于希臘詞匯“植物汁液”；因此是罌粟的汁液。,德國科學(xué)家Friedrich

57、Sertumer提煉鴉片產(chǎn)生嗎啡，“上帝自己的藥物”。,嗎啡被首次用于分娩,保泰松,阿司匹林,Paul Janssen博士，化學(xué)家，藥理學(xué)家和內(nèi)科醫(yī)師Paul Janssen博士在比利時合成芬太尼,吲哚美辛布洛芬雙氯芬酸萘普生吡羅昔康,曲馬多,COX-2抑制劑,萬絡(luò)撤回,藥物治療是癌痛治療的主要方法,控制疼痛的標(biāo)準(zhǔn)-3-3標(biāo)準(zhǔn),數(shù)字評估法的疼痛強(qiáng)度<3或達(dá)到024小時疼痛危象次數(shù)<324小時內(nèi)需要解救藥物次數(shù)&

58、lt;3阿片類劑量滴定時間最好在2-3天完成,止痛藥物的選擇與用藥步驟,第一步：止痛藥物（非阿片類、阿片類）第二步：加用輔助藥物,麻醉藥品臨床使用和規(guī)范化管理培訓(xùn),止痛藥物分類,非阿片類即非甾體抗炎藥（NSAIDs）作用機(jī)制：減少感覺傷害性刺激，達(dá)到止痛效果 花生四烯酸 前列腺素+白三烯 疼痛刺激向神經(jīng)傳遞阿片類藥物作

59、用機(jī)制：與感覺神經(jīng)元上的阿片受體結(jié)合，抑制P物質(zhì)釋放，阻斷疼痛感覺傳入大腦，達(dá)到止痛效果,環(huán)氧化酶（－）,,癌癥三階梯止痛指導(dǎo)原則2002,NSAIDs,（－）,非阿片類藥物,非阿片類藥物：NSAIDs癌痛治療基礎(chǔ)用藥解熱、止痛及抗炎作用無耐藥性和依賴性有劑量極限性（天花板效應(yīng)）如到限制量療效不佳，改用或合用阿片類藥物,癌癥三階梯止痛指導(dǎo)原則2002,藥名 　　　　　　劑量 　　　　　　日限制量 布洛芬

60、 400mg qid ≤3.2g/d 非諾洛芬 200-400mg q4-6h 　　≤3.2g/d 舒林酸 150-200mg bid 　≤400mg/d 撲熱息痛 650mg 或1g q6h ≤4g/d,,NSAIDs和撲熱息痛劑量,非甾體抗炎藥不良反應(yīng),血液系統(tǒng)COX-1抑制了血栓素A2的生成，引起血小板聚集及使凝集的血小板解聚的作用，臨床上可致出

61、血胃腸道反應(yīng)前列腺素受抑制后，胃酸增高可致潰瘍，胃出血對腎臟的影響前列腺素可調(diào)節(jié)腎血流、水、鈉平衡等作用，前列腺素合成抑制可導(dǎo)致腎血管收縮，腎血流下降，腎濾過下降。個別敏感個體可致急性腎衰肝功能的影響長期使用水楊酸類藥可使血藥濃度增加，超過其代謝能力可致肝臟中毒性改變老年人－體內(nèi)代謝能力下降，而致血藥濃度上升COX-2抑制劑－可致腎功能損害及心肌缺血,癌癥三階梯止痛指導(dǎo)原則2002,阿片類藥物分類,臨床分類：強(qiáng)阿片藥物，

62、弱阿片藥物按對受體的作用分類：激動劑：嗎啡、羥考酮、芬太尼、哌替啶、可待因部分激動劑：丁丙諾菲拮抗劑：納絡(luò)酮,阿片受體的作用,阿片受體 功能Mu（μ）鎮(zhèn)痛、呼吸抑制、縮瞳、減少胃腸蠕動、鎮(zhèn)靜、精神欣快Kappa（κ）鎮(zhèn)痛、呼吸抑制（較Mu輕）、縮瞳 （較Mu輕）、鎮(zhèn)靜、減少胃腸蠕動、煩躁不安、精神癥狀Delta（δ）鎮(zhèn)痛、Sigma（σ）鎮(zhèn)痛作用不確定、呼吸興奮、煩燥不安、幻覺及焦慮,阿片

63、鎮(zhèn)痛機(jī)制,任何痛覺都包括兩方面，傷害性刺激的傳入和機(jī)體對刺激做出的反應(yīng)。 阿片受體激動劑對這兩方面都有影響。 阿片藥物與痛覺初級傳入神經(jīng)末梢的阿片受體結(jié)合，抑制末梢由于傷害性刺激傳入引起的致痛物質(zhì)的釋放而產(chǎn)生強(qiáng)大的鎮(zhèn)痛作用。 同時緩解疼痛引起的緊張、焦慮情緒，減輕對疼痛的恐懼感，提高患者對疼痛的耐受能力。,疼痛對阿片類藥物的反應(yīng),阿片反應(yīng)性疼痛：傷害性疼痛，部分神經(jīng)源性疼痛。阿片半反應(yīng)性疼痛：骨轉(zhuǎn)移,神經(jīng)病性疼痛（多為脊神經(jīng)）,

64、顱內(nèi)腫瘤致顱內(nèi)壓增高,與活動有關(guān)的疼痛,須根據(jù)情況進(jìn)行輔助治療。阿片耐受性疼痛：神經(jīng)病性疼痛（多為交感神經(jīng)痛）,肌肉痙攣（包括平滑?。?特發(fā)性疼痛，須聯(lián)合用藥。,阿片類藥物使用的注意事項(xiàng),按時給藥的基礎(chǔ)用藥與處理爆發(fā)痛用藥結(jié)合使用劑量滴定要注意個體化，包括初始劑量的確定和滴定過程劑量滴定應(yīng)盡可能在短時間內(nèi)完成，最好3天內(nèi)完成,阿片類藥物初始劑量滴定（口服嗎啡為例）,即釋嗎啡滴定方案：第一天：固定量＝嗎啡即釋片5-10mg q4h

65、　 解救量＝ 嗎啡即釋片2.5-5mg q2-4h第二天：總固定量＝前日總固定量＋前日總解救量 （總固定量分6次口服，即q4h）　　　　　解救量＝當(dāng)日總固定量的10%依法逐日調(diào)整劑量至疼痛≤2，改用等效量控釋嗎啡,癌癥三階梯止痛指導(dǎo)原則2002,控釋嗎啡滴定方案：第一天：固定量＝嗎啡控釋片10－30mg q12h　 解救量＝嗎啡即

66、釋片2.5-5mg q2-4h第二天：總固定量＝前日總固定量＋前日總解救量　　　?。偣潭糠?次口服，即q12h）　　　　　解救量＝當(dāng)日總固定量的10%依法逐日調(diào)整劑量至疼痛≤2,癌癥三階梯止痛指導(dǎo)原則2002,阿片類藥物初始劑量滴定（口服嗎啡為例）,調(diào)整阿片類止痛藥用量的要點(diǎn),阿片類藥物劑量換算表,癌癥三階梯止痛指導(dǎo)原則2002,10mg,嗎啡鞘內(nèi)給藥的劑量優(yōu)勢,口服 300 mg/d

67、靜脈 100 mg/d 硬外 10 mg/d 鞘內(nèi) 1 mg/d,嗎啡30-60mg/d，一般不需減量停藥長期大劑量，突然停藥可能出現(xiàn)戒斷綜合征建議: 初兩天內(nèi)減量25%-50% 繼后每兩天減量25% 直至日用量減至30-60mg時停藥 疼痛>3-4, 或有戒斷癥狀, 應(yīng)緩減量緩控

68、釋劑半衰期長（多瑞吉13-22h), 停藥后需觀察。,阿片類藥停藥問題,,,,輔助藥物的使用,輔助用藥：輔助鎮(zhèn)痛作用，適于三階梯治療任一階梯減少阿片類鎮(zhèn)痛藥用藥量及不良反應(yīng)改善終末期癌癥患者其他癥狀顯效多緩慢（除皮質(zhì)醇類外）缺乏統(tǒng)一用藥標(biāo)準(zhǔn),輔助藥物類型,皮質(zhì)類固醇，抗炎鎮(zhèn)痛、增加食欲、減輕腦水腫抗驚厥藥，神經(jīng)病理性疼痛有效抗抑郁藥，灼痛、麻木痛、神經(jīng)病理性疼痛有效，改善睡眠NMDA受體拮抗劑，提高嗎啡療效抗心律失常藥

69、，神經(jīng)病理性疼痛有效,特殊類型癌痛的治療,骨轉(zhuǎn)移疼痛：綜合治療包括：放射治療、阿片類止痛藥、非甾體類抗炎藥、雙膦酸鹽類、輔助性藥、放射核素、固定術(shù)、化療等神經(jīng)病理性疼痛：屬于難治性疼痛臨床表現(xiàn)特點(diǎn)：痛覺過敏及異常。可為灼痛、電擊樣痛、輕輕觸摸痛、麻木樣痛、刀割樣痛、墜脹感等除用阿片藥外，合理使用輔助用藥，如抗抑郁藥、抗驚厥藥、局部麻醉劑、糖皮質(zhì)激素等突發(fā)性疼痛按時用藥的同時，備用速效或短效止痛藥,癌癥三階梯止痛指導(dǎo)原則200