肝腎綜合征的研究

1、肝腎綜合征的研究進(jìn)展,趙煒,背景,1924年Heyd首次將肝功能不全患者在膽道梗阻手術(shù)后發(fā)生的急性腎功能衰竭稱為“肝腎綜合征”（hepatorenal syndrone） 1996年國(guó)際腹水研究小組推薦了關(guān)于HRS的新定義，即“慢性肝病患者出現(xiàn)進(jìn)展性肝功能衰竭和門脈高壓時(shí)，以腎功能損傷，腎血流灌注減少和內(nèi)源性血管活性系統(tǒng)異常為特征的一種綜合征”。 肝腎綜合征是慢性肝病、晚期肝硬化門脈高壓患者常見(jiàn)的并發(fā)癥，約占10%左右。它的特點(diǎn)是腎

2、臟缺乏形態(tài)異常，腎小管功能正常，腎功能損害是功能性、潛在可恢復(fù)。,HRS的病因?qū)W,HRS的機(jī)制 通過(guò)多年臨床研究，發(fā)現(xiàn)并證實(shí)HRS形成原因及發(fā)病機(jī)制主要為肝硬化腹水患者限鈉、利尿治療，血漿鈉及滲透壓下降，細(xì)胞外水分向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移，導(dǎo)致有效血循環(huán)量及腎血流灌注減少有關(guān)。,HRS的病因?qū)W,HRS的病理生理 腎臟血管收縮及體循環(huán)血流動(dòng)力和內(nèi)源性血管活性系統(tǒng)的改變，原因可能為繼發(fā)于內(nèi)臟血管擴(kuò)張所致的動(dòng)脈極

3、度充盈，而造成血管密度高的腎臟及其他非內(nèi)臟血管收縮。,HRS的病因?qū)W,HRS的誘因 1、凡是能導(dǎo)致血漿鈉及滲透壓下降的治療方法及因素均是誘發(fā)HRS基礎(chǔ)，如限鈉、使用利尿劑、導(dǎo)瀉、排放腹水，肝衰竭忽視鈉的補(bǔ)充等 2、感染、酒精性肝炎，大量放腹水未用白蛋白擴(kuò)容和大手術(shù)也可造成I型HRS,HRS的臨床特點(diǎn),HRS的臨床表現(xiàn) 以低鈉、低滲透壓癥狀為主要特征，如明顯乏力、不思飲食、嗜睡、表情淡漠、血壓下降、

4、利尿劑無(wú)反應(yīng)等。,HRS的臨床特點(diǎn),HRS的分期、分型 1、HRS分期（氮質(zhì)血癥前期；氮質(zhì)血癥期；氮質(zhì)血癥晚期；終末期）。 2、HRS分為兩型：I 型通常發(fā)生在肝硬化末期，為快速進(jìn)行性腎功能衰竭. Ⅱ型發(fā)生于難治性腹水患者，特點(diǎn)是中度、穩(wěn)定的腎功能損害。,HRS的診斷,①低腎小球?yàn)V過(guò)率，血清肌酐>132umol/L或肌酐清除率<40ml/min；②無(wú)休克及正發(fā)生的細(xì)菌感染，體液丟失或腎毒性藥物的應(yīng)用；③經(jīng)擴(kuò)張血漿容量

5、和口服利尿劑后無(wú)腎功能持續(xù)性改善；和④尿蛋白<500mg/d,超聲顯示無(wú)腎實(shí)質(zhì)疾患和腎小管阻塞。,HRS的鑒別,主要是腎前性腎衰和急性腎小管壞死，腎前性腎衰的病因主要是真性低血容量（包括出血，胃腸和腎臟體液丟失）和敗血癥，急性腎小管壞死主要是因腎小管缺血所致。,HRS的治療,臨床治療的重點(diǎn):改善腎臟功能、延長(zhǎng)生存期。,HRS的治療,合適的液體輸入 盡管HRS周圍循環(huán)儲(chǔ)留過(guò)多，但有效的動(dòng)脈血容量不足幾乎是不變

6、的。嚴(yán)格限制鈉的攝入，也可引起HRS發(fā)生。所以，要注意液體和鈉的補(bǔ)充。,HRS的治療,縮血管藥物的應(yīng)用 原理就是HRS的發(fā)生是因?yàn)閮?nèi)臟血管擴(kuò)張，動(dòng)脈有效循環(huán)血量不足，腎動(dòng)脈分流量下降。血管收縮與血漿擴(kuò)張劑合用可恢復(fù)HRS下系統(tǒng)性血管阻力的崩潰(collapse of systemmic vascular resistences SVRs),通過(guò)誘導(dǎo)內(nèi)臟血管收縮，改善腎灌注，增加腎小球?yàn)V過(guò)率。,HRS的治療,血管加壓

7、素類似物 特利加壓素經(jīng)許多臨床治療發(fā)現(xiàn)作用明顯，長(zhǎng)期應(yīng)用耐受性好，更有效，但治療過(guò)程中可出現(xiàn)一過(guò)性痙攣性腹痛和心律失常。 研究發(fā)現(xiàn)，血管加壓素類似物與白蛋白合用比單獨(dú)用更好，可明顯降低血清肌酐，升高血壓，抑制血管緊張素系統(tǒng)，可提高生存率。,HRS的治療,α-腎上腺素能激動(dòng)劑 1、去甲腎上腺（NA）是兒茶酚氨類藥物，收縮動(dòng)脈和靜脈，對(duì)心臟作用有限，常用來(lái)治療血管源性休克，這種藥理作用提示可對(duì)

8、抗 HRS的SVAs。 臨床用NA與白蛋白和呋塞米治療I型HRS, 2、另一α-腎上腺素能激動(dòng)劑米多君與奧曲肽和白蛋白合用也可明顯改善I型HRS的腎功能,HRS的治療,血管擴(kuò)張劑 多巴胺用小劑量（3－5）uk/kg/min,可擴(kuò)張腎血管，增加腎血管有效灌注，提高腎小球慮過(guò)濾和尿鈉排泄，與縮血管藥物合用，可明顯改善腎功能。,HRS的治療,分子吸附再循環(huán)系統(tǒng)（molecular adsorbent recycli

9、ng system MARS） MARS是一種用含有白蛋白的透析液的透析方法，通過(guò)活性碳和離子交換柱進(jìn)行循環(huán)和灌注，MARS的主要優(yōu)點(diǎn)為可除去白蛋白結(jié)合物，有助于I型HRS的治療。,HRS的治療,經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù)（Transjugular intraheptic portosystemmic shunt TIPS） TIPS用于難治性腹水治療是有效的，但用于HRS報(bào)道很少。,HRS的治療,肝

10、移植： HRS最有效的治療是肝移植，不但解決了肝硬化問(wèn)題，而且對(duì)HRS的作用是永久的，但是費(fèi)用昂貴及肝源有限，限制了它的應(yīng)用。,HRS的展望,傳統(tǒng)治療治療方法并沒(méi)有對(duì)低鈉、低滲現(xiàn)象給予糾正，是導(dǎo)致病死率居高不下的原因.系統(tǒng)性血管加壓素的應(yīng)用，生物人工肝支持系統(tǒng)，及肝移植為HRS的治療提高了很好的前景，也有研究發(fā)現(xiàn)白三烯（leukotriene LT）與HRS有關(guān)目前已有可干預(yù)LT的合成和與受體結(jié)合的藥物，因此抗白三