大葉性肺炎與小葉性肺炎的區(qū)別

1、復 習,大葉性肺炎與小葉性肺炎的區(qū)別,,,一、概述： 概念：由結核桿菌感染引起的一種慢性傳染性炎癥。,病理特征：,形成典型的結核性肉芽腫。,全身各器官均可發(fā)生，但以肺結核多見。,臨床癥狀：,低熱、盜汗、乏力、消瘦、咳嗽、咯血等.,第二節(jié) :結核病 (Tuberculosis),,1.世界人口1/3感染結核菌，每年新發(fā) 病900萬人，300萬人死于結核，成為 單一病原菌造成死亡人數(shù)最多的傳染 ?。ˋIDS，耐藥菌株

2、）。2.我國受感染人數(shù)>4億（2000年），患 者200萬，居世界第二（印度）。3.1993年WHO宣布“全球結核病緊急狀態(tài)” ， 1998年重申遏制結核病刻不容緩。,1、病因：結核桿菌：人、牛二型，抗酸染色（+） 呈紅色。,2.傳播途徑：主要呼吸道，少數(shù)消化道， 偶爾皮膚傷口感染。,二、病因和發(fā)病機制,①　脂質-主要為糖脂： 索狀因子：影響細胞呼吸，抑制白細胞游走

3、， 肉芽腫形成。 蠟質D：＋菌體蛋白→→超敏反應→→干酪樣壞死 脂質→→趨化單核巨噬細胞→→結核結節(jié)； 保護菌不易被消化。,②結核菌體蛋白： 有抗原性 ＋ 蠟質D→→超敏反應,③多糖類：趨化中性粒細胞浸潤 半抗原參與免疫反應,3.發(fā)病機制：不產(chǎn)生內(nèi)外毒素，也無侵襲性酶類。 由菌體

4、和胞壁成分致病。,以上因素： (1) 取決感染的菌量,毒力和機體的反應性. (2)變態(tài)反應和免疫反應同時并相伴出現(xiàn). 免疫反應 變態(tài)反應免疫/變態(tài)原 多糖和核糖核酸復合物 菌體蛋白和蠟質D 作用 殺菌 組織損傷引起病變 結核結節(jié) 干酪樣壞死 受不同的T淋巴細胞亞群所產(chǎn)生的淋巴因子調(diào)控。,,,,三、結

5、核病的基本病變, 變質、滲出、增生三種病變同時存在，以某一種病變?yōu)橹?，并可互相轉化，形成具有診斷意義的結核結節(jié)。,機體狀態(tài) 結核桿菌病變 ———————— ———— 病理特征 免疫力 超敏反應 菌量 毒力滲出為主 低 較強 多 強 漿液性或漿液 纖維素性炎增生為主 較強 較弱

6、 少 較低 結核結節(jié)壞死為主 低 強 多 強 干酪樣壞死,結核病基本病變與機體免疫狀態(tài)的關系,,,,（一）.以滲出為主的病變,1.病變：,漿液/漿液纖維蛋白性炎，早期（24h）中性粒細胞滲出，以后為單核細胞（巨噬細胞）所代替。嚴重時見紅細胞漏出。,肺、漿膜、滑膜和腦膜,2.部位：,3.結局：,完全吸收，極不穩(wěn)定，易轉變?yōu)橐栽錾驂乃罏橹鞑∽儭?（二）以增生為主的病變,1.病變：,鏡下觀： 中央

7、：含菌的干酪樣壞死物質 周圍：類上皮細胞和langhans巨細胞 外周：淋巴細胞，纖維母細胞等.,結核結節(jié),,形成典型的結核結節(jié)（tubercle）（特征性病變）,類上皮細胞:多角形、胞漿豐富、境界不清連 接成片。核呈8字形、腎形、鞋 板狀、圓形、卵圓形、染色淡， 空泡狀。,langhans巨細胞：體積大，胞漿豐富，多核，形態(tài)同類上皮細胞，呈馬蹄鐵狀或花

8、環(huán)狀排列。,一個來源；三個步驟。,Ⅰ.單核巨噬細胞的聚集：,結核桿菌,機體→產(chǎn)生脂質→趨化→單核巨噬細胞,機體→T淋巴細胞致敏→淋巴因子,趨化因子,聚集因子,移動抑制因子,激活因子,,,,,,Ⅱ.類上皮細胞的形成：,單核巨噬細胞→吞噬結核桿菌→釋放脂質→胞漿淡染,2.結核結節(jié)形成過程,,,,,Ⅲ. langhans巨細胞形成,肉眼觀：分界清、粟粒大小（相當于鏡下幾個結核結節(jié)融合染）灰白或灰黃色、半透明微隆起于器官表面。

9、,類上皮細胞：,融合,無絲分裂—核分裂，胞漿 不分裂。,,（三）以壞死為主的病變,干酪樣壞死（caseous necrosis） 肉眼觀：淡黃色、均勻細膩、質地松脆（易脫落）、狀似奶酪.,1.病變：,鏡下觀：紅染無結構的顆粒狀物.,[附]: 壞死灶不易液化；干酪樣壞死含大 量結核桿菌（播散源）,四、結核病的轉歸1.轉向愈合（1）吸收消散：(吸收好轉期),對象：以滲出為主的

10、病變，小干酪樣壞死灶 和增生性病變亦可途徑：淋巴道病變：縮小消散X線：邊緣模糊、密度不均的云絮狀陰影縮 小消失,（2）纖維化、纖維包裹及鈣化: （硬結鈣化期）,結核結節(jié)：纖維化 滲出性病變：機化后纖維化 干酪樣壞死灶：小：纖維化 大：纖維包裹、鈣化,病灶無菌完全痊愈,仍含病菌（復發(fā)的根源）臨床痊愈,X線：邊緣清楚、密度較大的條索狀陰影,,,,（2

11、）溶解播散： （溶解播散期） 自然管道→空洞 淋巴道→淋巴結腫大 血道→全身結核,2. 轉向惡化,（1）浸潤進展：（浸潤進展期） 病變：病灶周圍出現(xiàn)滲出（病灶周圍 炎）或壞死性病變。,X線：原病灶周圍出現(xiàn)邊緣模糊的云 絮狀陰影其間有密度較高陰影.,,二、肺結核病(一)原發(fā)性肺結核病 (Primary Pulmonary tuberculosis),第

12、一次感染結核桿菌,特點：,多見于兒童:又稱兒童型肺結核病。成人（少見）,未感染過/免疫功能嚴重受抑制 。,免疫力低下，以變態(tài)反應為主。,病變以變質為主。,,原發(fā)綜合征（Ⅰ（Primary complex）（特征性病變）,病變特點：（起始病灶）,原發(fā)病灶:,右肺多見，上葉下部或下葉上部近胸膜處，直徑1-1.5cm,灰黃,圓形灶，中央多為干酪樣壞。,結核性淋巴管炎：,肺門淋巴結結核：LN腫大、干酪樣壞死。,,,,原發(fā)綜合征,,常無明

13、顯的癥狀、體征，結核菌素試驗（+），X-ray：啞鈴狀陰影。少數(shù)倦怠，食欲減退，潮熱，盜汗。,臨床特點：,發(fā)展和結局：,（1）浸潤進展:病灶擴大,1.轉向愈合：95%患者轉向愈合,2.轉向惡化：,少數(shù)患兒機體抵抗力低下→→播散,② 淋巴道播散： 氣管交叉處，氣管旁、縱隔多數(shù)淋巴結——肺門淋巴結結核（Ⅱ）,頸部淋巴結結核——瘰癘常結塊成串，累累如貫珠。俗稱‘老鼠瘡’。鎖骨上下LN，腋下，腹股溝， 腹膜后，腸系膜LN。,,

14、,,,,,,肺門淋巴結結核,,LN腫大＋干酪樣壞死,③ 血道 播散:,①支氣管播散:　　　較少見，干酪樣壞死病灶壞死脫落→空洞→→支氣管→干酪性肺炎（Ⅶ）,急性肺粟粒性結核?。á螅?結核桿菌侵入肺靜脈,一次大量,多次不等量,急性全身粟粒性結核病,慢性全身粟粒性結核病,結核桿菌侵入肺動脈,一次大量,慢性肺粟粒性結核?。á簦?多次不等量,,,,,,,,急性肺粟粒性結核病,慢性肺粟粒性結核病,大小一致分布均勻,大小不一、新舊不等

15、、分布不勻,,（二）繼發(fā)性肺結核病（secondary tuberculosis of lung）,再次感染結核桿菌,特點：,多見于成人:又稱成人型肺結核病。,免疫力增強，以免疫反應為主。,病變以增生為主。,內(nèi)源性感染（再活躍）,外源性感染（再感染）,,,早期病變，多在肺尖下2-4cm處，右肺較多，境界清楚，直徑0.5-1cm。病變以增生為主，壞死＋纖維包裹。,病變類型 ：,局灶型肺結核Ⅴ （起始病變）：,,X-ray：

16、 肺尖部單個或多個境界清楚的陰影。,臨床特點：,免疫力強→纖維化、鈣化→痊愈； 免疫力低→浸潤型肺結核（ Ⅵ ）。,2. 浸潤型肺結核（Ⅵ）： 最常見類型，多見于青年， 屬于活動性肺結核。 病變以滲出為主，中央有干酪樣壞死，周圍為病灶周圍炎。,結局：,出現(xiàn)結核中毒癥狀（低熱、盜汗、乏力、食欲不振）及咳嗽、咯血。X-ray：邊緣模糊的云絮狀陰影。痰檢： 結核菌（+）,臨床特點：,如及早發(fā)現(xiàn)，合理治療→硬結

17、鈣化期　　　　↓　　吸收好轉期如免疫力低或未及時治療　　↓浸潤進展期→急性空洞（薄壁）　　　　　　　　↓　　　　　　溶解播散期　　　　　　　　↓干酪樣肺炎Ⅶ、自發(fā)性氣胸、結核性膿氣胸、慢性纖維空洞型肺結核（Ⅷ）,結局：,,3. 慢性纖維空洞型肺結核(Ⅷ)： 成人常見類型，繼發(fā)性肺結核的晚期類型，多由浸潤型發(fā)展而來。 病變：1）肺內(nèi)厚壁空洞形成分三層： 內(nèi)層為干酪樣壞死

18、 中層為結核肉芽組織 外層為纖維結締組織。 2）雙肺多發(fā)病灶 3）肺纖維化-硬化性肺結核（Ⅸ）,發(fā)熱、盜汗、咳嗽、咯血、呼吸困難或氣短。肺內(nèi)空洞與支氣管相通，又稱開放性肺結核，結核病的重要傳染源。 X線： 上中肺野一個或多個厚壁空洞互相重疊呈蜂窩狀。,臨床特點：,,,,4.干酪性肺炎(Ⅶ)： 臨床起病急，病情重，病死率高， 又稱“百日癆”

19、“奔馬癆” 機體免疫力低，并對結核菌超敏反應 過高。 由浸潤型肺結核惡化進展而來，或由急、慢性空洞內(nèi)的細菌經(jīng)支氣管播散所致。 分小葉性和大葉性。,,干酪性肺炎(Ⅶ),5. 結核球：又稱結核瘤 （Tuberculoma） 孤立的有纖維包裹的境界分明的球形干酪樣壞死灶，直徑約2-5cm，單個或多個，常位于肺上葉。 為相對靜止的病變。,,,6. 結核性胸膜炎(Ⅹ）：

20、 原發(fā)性和繼發(fā)性肺結核病均可發(fā)生，分干 性和濕性，濕性常見。 濕性結核性胸膜炎： 滲出性病變－漿液纖維素性炎→→胸水或 血性胸水。多由原發(fā)灶或肺門LN病灶中的病原菌播散至胸膜所致，多見青少年。,干性結核性胸膜炎： 病變以增生為主。 胸膜下TB病灶直接蔓延所致 →→局部胸膜纖維化、增厚、粘連。,,,,,,,,,,,,,,,,,局灶型肺結核,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,浸潤型肺結

21、核（病灶周圍炎）,,,,,,,,,,,,,硬化型肺結核,,干酪樣壞死,急性（薄壁）空洞,慢性（厚壁）空洞,干酪樣肺炎,1.病變位于肺尖部2.以肺內(nèi)氣道播散為主3.病情反復發(fā)作，呈波浪式進展。4.病變從上到下；新舊交雜；上舊下 新；上重下輕。,病變特點:,,原發(fā)性和繼發(fā)性肺結核病比較 原發(fā)性肺結核病 繼發(fā)性肺結核病結核桿菌感染 初染 再染發(fā)病人群

22、 兒童 成人特異免疫和過敏性 先無，病程中發(fā)生 有病理特征 原發(fā)綜合征 病變從上到下；新舊交雜； 上舊下新；上重下輕。 起始病灶

23、 上葉下部下葉上部 肺尖部 近肺膜處病變性質 以滲出和壞死為主 以增生為主 播散方式 多為淋巴道或血道 多為支氣管，趨于肺內(nèi)演變 病程 短，大多自