慢性乙型肝炎防

1、《慢性乙型肝炎防治指南》（2015年版）,鄧平安德安縣中醫(yī)院 內(nèi)科,定義,慢性HBV感染：HBsAg和（或）HBV DNA陽(yáng)性6個(gè)月以上。慢性乙型肝炎 ：由乙型肝炎病毒持續(xù)感染引起的肝臟慢性炎癥性疾病。可以分為HBeAg陽(yáng)性慢性乙型肝炎和HBeAg陰性慢性乙型肝炎。HBeAg陽(yáng)性慢性乙型肝炎 ：血清HBsAg陽(yáng)性、HBeAg陽(yáng)性、HBV DNA陽(yáng)性，ALT持續(xù)或反復(fù)升高，或肝組織學(xué)檢查有肝

2、炎病變。,定義,HBeAg陰性慢性乙型肝炎：血清HBsAg陽(yáng)性，HBeAg陰性，HBV DNA陽(yáng)性，ALT持續(xù)或反復(fù)異常，或肝組織學(xué)檢查有肝炎病變。非活動(dòng)性HBsAg攜帶者：血清HBsAg陽(yáng)性，HBeAg陰性，HBV DNA低于檢測(cè)下限，1年內(nèi)連續(xù)隨訪3次以上，每次至少間隔3個(gè)月，ALT均在正常范圍。肝組織學(xué)檢查顯示：組織學(xué)活動(dòng)指數(shù)(HAI)評(píng)分< 4或根據(jù)其他的半定量計(jì)分系統(tǒng)判定病變輕微。,流行病

3、學(xué)調(diào)查,我國(guó)肝硬化和HCC患者中，由HBV感染引起的比例分別為60%和80%。由于乙型肝炎疫苗免疫，急性HBV感染明顯減少，以及感染HBV人口的老齡化，再加上抗病毒治療的廣泛應(yīng)用，近年HBeAg陰性慢性乙型肝炎患者的所占比例上升。,流行病學(xué)調(diào)查,2006年全國(guó)乙型肝炎血清流行病學(xué)調(diào)查表明，我國(guó)1~59歲一般人群HBsAg攜帶率為7.18%。據(jù)此推算，我國(guó)現(xiàn)有慢性HBV感染者約9300萬(wàn)人，其中慢性乙型肝炎患者約2000萬(wàn)例。 

4、;2014年全國(guó)1~29歲人群乙型肝炎血清流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果顯示，1~4歲、5~14歲和15~29歲人群HBsAg流行率分別為0.32%、0.94%和4.38%(中國(guó)疾控中心)。,傳播途徑,HBV主要傳播途徑：1、經(jīng)血（如不安全注射等）：經(jīng)輸血或血液制品引起的HBV感染已較少發(fā)生；經(jīng)破損的皮膚或黏膜傳播主要是由于使用未經(jīng)嚴(yán)格消毒的醫(yī)療器械和侵入性診療操作不安全注射特別是注射毒品等；其他如修足、文身、扎耳環(huán)孔、醫(yī)務(wù)人員工作中的意外暴露、共

5、用剃須刀和牙刷等也可傳播。,傳播途徑,2、母嬰傳播 ：主要發(fā)生在圍產(chǎn)期，多為在分娩時(shí)接觸HBV陽(yáng)性母親的血液和體液傳播，隨著乙型肝炎疫苗聯(lián)合乙型肝炎免疫球蛋白 (HBIG) 的應(yīng)用，母嬰傳播已大為減少。 3、性接觸傳播 ：與HBV陽(yáng)性者發(fā)生無(wú)防護(hù)的性接觸，特別是有多個(gè)性伴侶者，其感染HBV的危險(xiǎn)性增高。,傳播途徑,HBV不經(jīng)呼吸道和消化道傳播，因此，日常學(xué)習(xí)、工作或生活接觸，如同一辦公室工作 (包括共用計(jì)

6、算機(jī)等辦公用品)、握手、擁抱、同住一宿舍、同一餐廳用餐和共用廁所等無(wú)血液暴露的接觸，不會(huì)傳染HBV。流行病學(xué)和實(shí)驗(yàn)研究未發(fā)現(xiàn)HBV能經(jīng)吸血昆蟲(chóng) (蚊、臭蟲(chóng)等) 傳播。,預(yù)防,乙型肝炎疫苗是預(yù)防HBV感染的最有效方法 乙型肝炎疫苗全程需接種3針，按照0、1、6個(gè)月程序，即接種第1針疫苗后，間隔1個(gè)月及6個(gè)月注射第2及第3針疫苗。新生兒接種乙型肝炎疫苗要求在出生后24 h內(nèi)接種，越早越好。,預(yù)防,推薦意見(jiàn)1

7、：對(duì)HBsAg陽(yáng)性母親的新生兒，應(yīng)在出生后24 h內(nèi)盡早（最好在出生后12 h）注射HBIG，劑量應(yīng)≥100 IU，同時(shí)在不同部位接種10 μg重組酵母乙型肝炎疫苗，在1個(gè)月和6個(gè)月時(shí)分別接種第2和第3針乙型肝炎疫苗，可顯著提高阻斷母嬰傳播的效果（A1）。,預(yù)防,推薦意見(jiàn)2：對(duì)新生兒時(shí)期未接種乙型肝炎疫苗的兒童應(yīng)進(jìn)行補(bǔ)種，劑量為10μg重組酵母或20μg重組 CHO乙型肝炎疫苗（A1）。

8、,預(yù)防,推薦意見(jiàn)3：新生兒在出生12 h內(nèi)注射HBIG和乙型肝炎疫苗后，可接受HBsAg陽(yáng)性母親的哺乳（B1）。,預(yù)防,推薦意見(jiàn)4：對(duì)免疫功能低下或無(wú)應(yīng)答者，應(yīng)增加疫苗的接種劑量（如60μg）和針次；對(duì)3針免疫程序無(wú)應(yīng)答者可再接種1針60μg或3針20μg重組酵母乙型肝炎疫苗，并于第2次接種乙型肝炎疫苗后1~2個(gè)月檢測(cè)血清中抗-HBs，如仍無(wú)應(yīng)答，可再接種1針60μg重組酵母乙型肝炎疫苗（A1）。,HBsAg陽(yáng)性母親的新生兒預(yù)

9、防,對(duì)HBsAg陽(yáng)性母親的新生兒，應(yīng)在出生后24 h內(nèi)盡早（最好在出生后12 h）注射HBIG，劑量應(yīng)≥100 IU，同時(shí)在不同部位接種10 μg重組酵母乙型肝炎疫苗，在1個(gè)月和6個(gè)月時(shí)分別接種第2和第3針乙型肝炎疫苗，可顯著提高阻斷母嬰傳播的效果。新生兒在出生12 h內(nèi)注射HBIG和乙型肝炎疫苗后，可接受HBsAg陽(yáng)性母親的哺乳。HBV DNA水平是影響HBV母嬰傳播的最關(guān)

10、鍵因素,意外暴露后預(yù)防,當(dāng)有破損的皮膚或黏膜意外暴露HBV感染者的血液和體液后，可按照以下方法處理20：1．血清學(xué)檢測(cè)：應(yīng)立即檢測(cè)HBV DNA、HBsAg、抗-HBs、HBeAg、抗-HBc、丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶（ALT）和天門(mén)冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶（AST），并在3個(gè)月和6個(gè)月內(nèi)復(fù)查。2．主動(dòng)和被動(dòng)免疫：如已接種過(guò)乙型肝炎疫苗，且已知抗-HBs 陽(yáng)性者，可不進(jìn)行特殊處理。如未接種過(guò)乙型肝炎疫苗，或雖接種過(guò)乙型肝炎疫苗，但抗-H

11、Bs <10 IU/L或抗-HBs水平不詳，應(yīng)立即注射HBIG 200~400 IU，并同時(shí)在不同部位接種1針乙型肝炎疫苗 (20(g)，于1個(gè)月和6個(gè)月后分別接種第2和第3針乙型肝炎疫苗 (各20 (g)。,自然史,慢性乙型肝炎患者肝硬化的年發(fā)生率為2%～10%，危險(xiǎn)因素包括宿主（年齡大、男性、發(fā)生HBeAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換時(shí)大于40歲、ALT持續(xù)升高），病毒（HB

12、V DNA >2 000 IU/mL）、HBeAg持續(xù)陽(yáng)性、基因型C、合并HCV、HDV或HIV感染，以及環(huán)境（酒精和肥胖）。代償期肝硬化進(jìn)展為肝功能失代償?shù)哪臧l(fā)生率為3%～5%，失代償期肝硬化5年生存率為14%～35%。非肝硬化HBV感染者的HCC年發(fā)生率為0.5%～1.0%。,自然史,肝硬化患者HCC年發(fā)生率為3%～6%。發(fā)生HCC、肝硬化的危險(xiǎn)因素相似。此外，罹患肝硬化、糖尿病、直系

13、親屬有肝癌病史、血清HBsAg高水平，以及黃曲霉毒素均與肝癌發(fā)生相關(guān)。較低的HBsAg水平常反映宿主對(duì)HBV復(fù)制和感染具有較好的免疫控制。對(duì)于HBeAg陰性、HBV DNA低水平（?2000 IU/mL）、B或C基因型HBV感染患者，高水平HBsAg（HBsAg ≥1000 IU/mL）增加肝癌的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。,實(shí)驗(yàn)室檢查,HBV血清學(xué)檢測(cè)：HBV血清學(xué)標(biāo)志物包括HBsAg、抗-HBs、HBeAg、

14、抗-HBe、抗-HBc和抗-HBc-IgM。HBsAg陽(yáng)性表示HBV感染；抗-HBs為保護(hù)性抗體，其陽(yáng)性表示對(duì)HBV有免疫力，見(jiàn)于乙型肝炎康復(fù)及接種乙型肝炎疫苗者；抗-HBc-IgM陽(yáng)性多見(jiàn)于急性乙型肝炎及慢性乙型肝炎急性發(fā)作；,實(shí)驗(yàn)室檢查,抗-HBc總抗體主要是抗-HBc-IgG，只要感染過(guò)HBV，無(wú)論病毒是否被清除，此抗體多為陽(yáng)性。在HBeAg陽(yáng)性的慢性乙型肝炎患者中，基線抗-HBc抗體的定量對(duì)聚乙二醇干擾素（Peg-IFN）

15、和核苷（酸）類似物（NAs）治療的療效有一定的預(yù)測(cè)價(jià)值。血清HBsAg定量檢測(cè)可用于預(yù)測(cè)疾病進(jìn)展、抗病毒療效和預(yù)后。為了解有無(wú)HBV與HDV同時(shí)或重疊感染，可進(jìn)行HDV感染標(biāo)志物的檢測(cè)。,HBV DNA、基因型和變異檢測(cè),1．HBV DNA定量檢測(cè)2．HBV基因分型和耐藥突變株檢測(cè),生物化學(xué)檢查,1. 血清ALT和AST 2. 血清膽紅素3. 血清白蛋白和球蛋白4. 

16、凝血酶原時(shí)間(PT)及凝血酶原活動(dòng)度(PTA)5. γ-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶（GGT）6. 血清堿性磷酸酶（ALP）7. 總膽汁酸（TBA）8. 膽堿酯酶9. 甲胎蛋白(AFP) 10. 維生素K缺乏或拮抗劑-Ⅱ誘導(dǎo)蛋白,肝纖維化非侵襲性診斷,1. APRI評(píng)分2. FIB-4 指數(shù)3. 瞬時(shí)彈性成像,影像學(xué)診斷,影像學(xué)檢查的主要

17、目的是監(jiān)測(cè)CHB的臨床進(jìn)展、了解有無(wú)肝硬化、發(fā)現(xiàn)占位性病變和鑒別其性質(zhì)。1、腹部超聲(US)檢查 2、電子計(jì)算機(jī)斷層成像（CT） 3、磁共振（MRI或MR）：,病理學(xué)診斷,肝組織活檢的目的是評(píng)價(jià)慢性乙型肝炎患者肝臟病變程度、排除其他肝臟疾病、判斷預(yù)后和監(jiān)測(cè)治療應(yīng)答。,臨床診斷,既往有乙型肝炎病史或HBsAg陽(yáng)性超過(guò)6個(gè)月，現(xiàn)HBsAg和（或）HBV DNA仍為陽(yáng)性者，可診斷為慢性HBV感染。 根據(jù)HBV感染者的血清學(xué)、

18、病毒學(xué)、生物化學(xué)試驗(yàn)及其他臨床和輔助檢查結(jié)果，可將慢性HBV感染分為：,臨床診斷,慢性HBV攜帶者HBeAg陽(yáng)性慢性乙型肝炎HBeAg陰性慢性乙型肝炎非活動(dòng)性HBsAg攜帶者隱匿性慢性乙型肝炎乙型肝炎肝硬化,治療目標(biāo),理想的終點(diǎn)：HBeAg 陽(yáng)性與HBeAg陰性患者，停藥后獲得持久的HBsAg 消失，可伴或不伴HBsAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換。 滿意的終點(diǎn)：HBeAg陽(yáng)性患者，停藥后獲得持續(xù)的病毒學(xué)應(yīng)答，A

19、LT復(fù)常，并伴有HBeAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換；HBeAg陰性患者，停藥后獲得持續(xù)的病毒學(xué)應(yīng)答和ALT復(fù)常?；镜慕K點(diǎn)：如無(wú)法獲得停藥后持續(xù)應(yīng)答，抗病毒治療期間長(zhǎng)期維持病毒學(xué)應(yīng)答（HBV DNA檢測(cè)不到）。,抗病毒治療的適應(yīng)癥,抗病毒治療的適應(yīng)癥主要根據(jù)血清HBV DNA水平、血清ALT和肝臟疾病嚴(yán)重程度來(lái)決定，同時(shí)結(jié)合患者年齡、家族史和伴隨疾病等因素，綜合評(píng)估患者疾病進(jìn)展風(fēng)險(xiǎn)后決定是否需要啟動(dòng)抗病毒治療。動(dòng)態(tài)的評(píng)估比單次的

20、檢測(cè)更加有臨床意義。對(duì)HBeAg陽(yáng)性患者，發(fā)現(xiàn)ALT水平升高后，建議觀察3-6個(gè)月，如未發(fā)生自發(fā)性HBeAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換，才建議考慮抗病毒治療。,抗病毒治療的適應(yīng)癥,推薦接受抗病毒治療的人群需同時(shí)滿足以下條件：（1）HBV DNA水平：HBeAg 陽(yáng)性患者，HBV DNA ≥20 000 IU/mL（相當(dāng)于105 拷貝/ml ）；HBeAg陰性患者，HBV&

21、#160;DNA ≥2000 IU/mL（相當(dāng)于104 拷貝/m l ）；（2）ALT水平：一般要求ALT持續(xù)升高≥2×ULN（超過(guò)3個(gè)月）；如用干擾素治療，一般情況下ALT應(yīng)≤10×ULN，血清總膽紅素應(yīng)＜2×ULN；,抗病毒治療的適應(yīng)癥,對(duì)持續(xù)HBV DNA陽(yáng)性、達(dá)不到上述治療標(biāo)準(zhǔn)、但有以下情形之一者，疾病進(jìn)展風(fēng)險(xiǎn)較大，可考慮給予抗病毒治療：

22、（1）存在明顯的肝臟炎癥（2級(jí)以上）或纖維化，特別是肝纖維化2級(jí)以上（A1）。（2）ALT持續(xù)處于1×ULN至2 ×ULN之間，特別是年齡大于40歲者，建議行肝穿或無(wú)創(chuàng)性檢查明確肝臟纖維化情況后給予抗病毒治療 (B2)；,抗病毒治療的適應(yīng)癥,（3）ALT持續(xù)正常（每3個(gè)月檢查一次，持續(xù)12個(gè)月），年齡大于30歲，伴有肝硬化或肝癌家族史，建議行肝穿或無(wú)創(chuàng)性檢查明確肝臟纖維化情況后給予抗病毒治療（

23、B2）。（4）存在肝硬化的客觀依據(jù)時(shí)，無(wú)論ALT和HBeAg情況，均建議積極抗病毒治療（A1）。特別需要提醒的是，在開(kāi)始治療前應(yīng)排除合并其他病原體感染或藥物、酒精、免疫等其他因素所致的ALT升高，也應(yīng)排除應(yīng)用降酶藥物后ALT暫時(shí)性正常。在一些特殊病例如肝硬化或服用聯(lián)苯結(jié)構(gòu)衍生物類藥物者，其AST水平可高于ALT，此時(shí)可將AST水平作為主要指標(biāo)。,干擾素α治療,我國(guó)已批準(zhǔn)普通干擾素(IFN-α)和聚乙二醇化干擾素(PegIFN-α)用于

24、治療慢性乙型肝炎。,NAs治療,五種NAs藥物1. 恩替卡韋2. 富馬酸替諾福韋酯3. 替比夫定4. 阿德福韋酯 5.拉米夫定,NAs治療,恩替卡韋 ：長(zhǎng)期治療隨訪的研究表明， HBeAg陽(yáng)性慢性乙肝患者接受ETV治療5年，HBV DNA轉(zhuǎn)陰（< 300拷貝/mL）率可達(dá)94%，ALT復(fù)常率為80%。在NAs初治乙肝患者中（HBeAg陽(yáng)性或

25、陰性），ETV治療5年的累積耐藥發(fā)生率為1.2%，然而，在已發(fā)生拉米夫定(LAM)耐藥的患者中，ETV治療5年的累積耐藥發(fā)生率升高至51%。應(yīng)用ETV治療5年的肝臟組織學(xué)研究顯示，55/57（88%）獲得肝纖維化改善，4/10(40%)肝硬化逆轉(zhuǎn)。嚴(yán)重肝病患者有發(fā)生乳酸酸中毒的報(bào)告，應(yīng)引起關(guān)注。,NAs治療,富馬酸替諾福韋酯近期完成的TDF長(zhǎng)期隨訪研究表明，經(jīng)過(guò)8年TDF治療，HBeAg陽(yáng)性患者的HBV DNA轉(zhuǎn)陰（<

26、 400拷貝/mL）率為98%，HBeAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換率為31%，HBsAg消失率為13%。HBeAg陰性患者的HBV DNA轉(zhuǎn)陰（< 400拷貝/mL）率為99.6%。未檢測(cè)到TDF相關(guān)耐藥。在長(zhǎng)期治療過(guò)程中，2.2%的患者發(fā)生血肌酐升高 ≥0.5 mg/dL，1%的患者發(fā)生肌酐清除率低于50 mL/min，長(zhǎng)期用藥的患者應(yīng)警惕腎功能不全和低磷性骨病的發(fā)生。TDF治療NA

27、s經(jīng)治患者48周至168周的研究顯示，無(wú)論是LAM耐藥、ADV耐藥、ETV耐藥，還是ADV應(yīng)答不佳、LAM和ADV聯(lián)合耐藥等情況，TDF都表現(xiàn)出較高的病毒學(xué)應(yīng)答，且耐受性良好。,NAs治療的監(jiān)測(cè),少見(jiàn)、罕見(jiàn)不良反應(yīng)的預(yù)防和處理：NAs總體安全性和耐受性良好，但在臨床應(yīng)用中確有少見(jiàn)、罕見(jiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)的發(fā)生，如腎功能不全（主要見(jiàn)于阿德福韋酯治療）、低磷性骨?。ㄖ饕?jiàn)于阿德福韋酯、替諾福韋治療）、肌炎（主要見(jiàn)于替比夫定治療）、橫紋肌溶解（主要

28、見(jiàn)于替比夫定）、乳酸酸中毒等（可見(jiàn)于拉米夫定、恩替卡韋、替比夫定），應(yīng)引起關(guān)注。建議治療前仔細(xì)詢問(wèn)相關(guān)病史，以減少風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)治療中出現(xiàn)血肌酐、CK或乳酸脫氫酶明顯升高，并伴相應(yīng)臨床表現(xiàn)者如全身情況變差、明顯肌痛、肌無(wú)力等癥的患者，應(yīng)密切觀察，一旦確診為尿毒癥、肌炎、橫紋肌溶解或乳酸酸中毒等，應(yīng)及時(shí)停藥或改用其它藥物，并給予積極的相應(yīng)治療干預(yù) 。,NAs耐藥的預(yù)防和處理,1．嚴(yán)格評(píng)估患者是否需要抗病毒治療：對(duì)于肝臟炎癥病變輕微、難以取得持續(xù)

29、應(yīng)答的患者（如ALT正常、HBeAg陽(yáng)性的免疫耐受期），特別是當(dāng)這些患者<30歲時(shí)，不宜開(kāi)始抗病毒治療。2．NAs的選擇：開(kāi)始治療時(shí)優(yōu)先推薦ETV和TDF（ⅠA）。3．治療中定期檢測(cè)HBV DNA以及時(shí)發(fā)現(xiàn)原發(fā)性無(wú)應(yīng)答或病毒學(xué)突破。一旦發(fā)生病毒學(xué)突破，應(yīng)進(jìn)行基因型耐藥的檢測(cè)，并盡早給予挽救治療（詳見(jiàn)下表）。對(duì)于核苷（酸）類藥物發(fā)生耐藥者，改用IFN類聯(lián)合治療的應(yīng)答率較低（ⅡA）。,NAs耐藥的預(yù)防和處理,耐藥種類

30、 推薦藥物 LAM或LdT耐藥 換用TDF ，或加用ADVADV耐藥，之前未使用LAM 換用ETV，或TDF治療LAM/LdT耐藥時(shí)

31、出現(xiàn)對(duì)ADV耐藥 換用TDF，或ETV+ADVETV耐藥 換用TDF，或加用ADV 發(fā)生多藥耐藥突變（A181T+N236T+M204V） ETV聯(lián)合TDF，或E

32、TV+ADV,抗病毒治療推薦意見(jiàn),HBeAg陽(yáng)性慢性乙型肝炎患者推薦意見(jiàn)5：對(duì)初治患者優(yōu)先推薦選用恩替卡韋、替諾福韋酯或Peg-lFN（A1）。對(duì)于已經(jīng)開(kāi)始服用拉米夫定、替比夫定或阿德福韋酯治療的患者：建議在抗病毒治療過(guò)程中按照“路線圖”概念指導(dǎo)用藥以提高療效并降低耐藥的發(fā)生（A1）。推薦療程：推薦意見(jiàn)6：核苷（酸）類藥物：建議總療程至少4年，在達(dá)到HBV DNA低于檢測(cè)下限、ALT復(fù)常、HBeAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換后，再鞏固治

33、療至少3年（每隔6個(gè)月復(fù)查一次）仍保持不變者，可考慮停藥，但延長(zhǎng)療程可減少?gòu)?fù)發(fā)（B1）。,抗病毒治療推薦意見(jiàn),推薦意見(jiàn)7：普通干擾素和聚乙二醇干擾素：推薦療程為1年，但治療早期應(yīng)答可幫助預(yù)測(cè)療效。對(duì)于基因型A型和D型患者，若經(jīng)過(guò)12周聚乙二醇干擾素治療未發(fā)生HBsAg定量的下降，建議停止治療（陰性預(yù)測(cè)值97%-100%）。對(duì)于基因型B型和C型患者，若經(jīng)過(guò)12周聚乙二醇干擾素治療，HBsAg定量仍大于20,000 IU/mL，建

34、議停止治療（陰性預(yù)測(cè)值92%-98%）。無(wú)論哪種基因型，若經(jīng)過(guò)24周治療HBsAg定量仍大于20,000 IU/mL，建議停止治療。,抗病毒治療推薦意見(jiàn),HBeAg陰性慢性乙型肝炎患者推薦意見(jiàn)8：對(duì)初治患者優(yōu)先推薦選用恩替卡韋、替諾福韋酯或Peg-lFN（A1）。對(duì)于已經(jīng)開(kāi)始服用拉米夫定、替比夫定或阿德福韋酯治療的患者：建議在抗病毒治療過(guò)程中按照“路線圖”概念指導(dǎo)用藥以提高療效并降低耐藥的發(fā)生（A1）。,抗病毒治療推薦意見(jiàn),

35、推薦療程：推薦意見(jiàn)9：核苷（酸）類似物：建議治療達(dá)到HBsAg消失且HBV DNA檢測(cè)不到，再鞏固治療1年半（經(jīng)過(guò)至少3次復(fù)查，每次間隔6個(gè)月）仍保持不變時(shí)，可考慮停藥（B1）。推薦意見(jiàn)10：干擾素類：推薦療程1年，但治療早期應(yīng)答可幫助預(yù)測(cè)應(yīng)答。若經(jīng)過(guò)12周聚乙二醇干擾素治療未發(fā)生HBsAg定量的下降，且HBV DNA較基線下降< 2 Log，建議停止治療(陰性預(yù)測(cè)值97%-100%)

36、（B1）,抗病毒治療推薦意見(jiàn),代償期和失代償期乙型肝炎肝硬化患者 推薦意見(jiàn)11：對(duì)初治患者優(yōu)先推薦選用恩替卡韋、替諾福韋酯或Peg-lFN（A1）。IFN有導(dǎo)致肝衰竭等并發(fā)癥的可能，因此禁用于失代償期肝硬化患者，對(duì)于代償期肝硬化患者也應(yīng)慎用（A1）。,患者的隨訪管理,慢性HBV攜帶者應(yīng)每3-6個(gè)月進(jìn)行血常規(guī)、生物化學(xué)、病毒學(xué)、AFP、B超和無(wú)創(chuàng)肝纖維化檢查等檢查，必要時(shí)行肝活檢，若符合抗病毒治療指征，應(yīng)及時(shí)啟動(dòng)治療。,患者的隨訪管理

37、,非活動(dòng)性HBsAg攜帶者建議每6個(gè)月進(jìn)行血常規(guī)、生物化學(xué)、病毒學(xué)，AFP、B超和無(wú)創(chuàng)肝纖維化檢查等檢查。若符合抗病毒治療指征，也應(yīng)及時(shí)啟動(dòng)治療。,抗病毒治療過(guò)程中的檢查項(xiàng)目及頻率,見(jiàn)表,特殊人群抗病毒治療,HBV和HCV合并感染患者的治療HBV合并HCV感染要綜合患者HBV DNA載量、HCV RNA載量以及ALT情況，采取不同治療方案。對(duì)HBV DNA低于檢測(cè)下限，HCV RNA可檢出者參

38、照抗HCV治療方案（A1）。HBV DNA 和HCV RNA均可檢出，應(yīng)先用標(biāo)準(zhǔn)劑量PegIFN-(和利巴韋林治療3個(gè)月，如HBV DNA下降小于2log10 IU/mL或升高，建議加用ETV或TDF治療；或換用抗HCV直接作用抗病毒藥物并加用ETV或TDF治療（A1）。,特殊人群抗病毒治療,乙型肝炎導(dǎo)致的肝衰竭對(duì)HBsAg陽(yáng)性或HBV DNA陽(yáng)性的急性、亞急性肝衰竭患者應(yīng)盡

39、早應(yīng)用NAs抗病毒治療，建議選擇ETV或TDF?？共《局委煈?yīng)持續(xù)至發(fā)生HBsAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換(C1)。對(duì)于慢加急/亞急性肝衰竭及慢性肝衰竭患者，只要HBV DNA陽(yáng)性就應(yīng)抗病毒治療；肝臟移植患者只要HBsAg或/和HBV DNA陽(yáng)性都應(yīng)進(jìn)行抗病毒治療，首選ETV或TDF (A1)。肝衰竭患者抗病毒治療中應(yīng)注意監(jiān)測(cè)血漿乳酸水平(C1)。,特殊人群抗病毒治療,乙型肝炎導(dǎo)致的HCCHBV感染在中國(guó)HCC患者發(fā)生中

40、起到重要作用，且多存在肝硬化基礎(chǔ)。對(duì)于合并HBV感染的肝細(xì)胞癌患者，外科手術(shù)切除、肝動(dòng)脈化療栓塞、放射治療或消融等治療可導(dǎo)致HBV復(fù)制活躍。較多的研究顯示，HCC肝切除術(shù)時(shí)HBV DNA水平是預(yù)測(cè)術(shù)后復(fù)發(fā)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素之一，且抗病毒治療可顯著延長(zhǎng)肝癌患者的無(wú)復(fù)發(fā)生存期及提高總體生存率。因此，對(duì)HBV DNA陽(yáng)性的HCC患者建議應(yīng)用NAs抗病毒治療，并優(yōu)先選擇恩替卡韋或替諾福韋治療(A1)。,特殊人群抗病毒治療,無(wú)應(yīng)答

41、及應(yīng)答不佳患者應(yīng)用化療和免疫抑制劑治療的患者HBV和HIV合并感染患者肝移植患者妊娠相關(guān)情況處理兒童患者腎損害患者,特殊人群抗病毒治療推薦意見(jiàn),推薦意見(jiàn)12：經(jīng)過(guò)規(guī)范的普通IFN-(或PegIFN-(治療無(wú)應(yīng)答的患者，可以選用核苷（酸）類藥物再治療。在依從性良好的情況下，對(duì)于使用耐藥基因屏障低的核苷（酸）類藥物治療后原發(fā)無(wú)應(yīng)答或應(yīng)答不佳的患者，應(yīng)及時(shí)調(diào)整治療方案繼續(xù)治療。推薦意見(jiàn)13：對(duì)于所有因其他疾病而接受化療、免疫抑制

42、劑治療的患者，在起始治療前都應(yīng)常規(guī)篩查HBsAg、抗-HBc和HBV DNA，并評(píng)估接受免疫抑制劑的風(fēng)險(xiǎn)程度給予相應(yīng)的處理，包括預(yù)防性抗病毒治療和臨床監(jiān)測(cè)。,特殊人群抗病毒治療推薦意見(jiàn),推薦意見(jiàn)14：對(duì)于HBV合并HIV感染者，若CD4+T淋巴細(xì)胞≤500/μl時(shí)，無(wú)論慢性乙型肝炎處于何種階段，均應(yīng)開(kāi)始ART，優(yōu)先選用TDF加LAM，或TDF加FTC。推薦意見(jiàn)15：對(duì)HBsAg陽(yáng)性或HBV DNA陽(yáng)性的急性、亞急性

43、、慢加急性肝衰竭患者應(yīng)盡早應(yīng)用NAs抗病毒治療，建議選擇ETV或TDF。,特殊人群抗病毒治療推薦意見(jiàn),推薦意見(jiàn)16：對(duì)HBV DNA陽(yáng)性的HCC患者建議應(yīng)用ＮＡｓ病毒治療，并優(yōu)先選擇恩替卡韋或替諾福韋治療。推薦意見(jiàn)17：對(duì)于移植前患者HBV DNA不可測(cè)的HBV再感染低風(fēng)險(xiǎn)患者，可在移植前予恩替卡韋或替諾福韋治療，術(shù)后無(wú)需使用HBIG。對(duì)于移植肝HBV再感染高風(fēng)險(xiǎn)患者，肝移植后主要抗病毒方案為核苷（酸）類似物聯(lián)合低

44、劑量HBIG，其中選擇恩替卡韋或替諾福韋聯(lián)合低劑量HBIG能更好地抑制肝移植術(shù)后乙型肝炎復(fù)發(fā)。,特殊人群抗病毒治療推薦意見(jiàn),推薦意見(jiàn)18：妊娠期間乙型肝炎發(fā)作患者，ALT輕度升高可密切觀察，肝臟病變較重者，在與患者充分溝通并權(quán)衡利弊后，可以使用替諾福韋或替比夫定抗病毒治療。推薦意見(jiàn)19：對(duì)于抗病毒治療期間意外妊娠的患者，如應(yīng)用干擾素治療，建議終止妊娠（B2）。若應(yīng)用的是妊娠B級(jí)藥物(替比夫定或替諾福韋)或拉米夫定，治療可繼續(xù)；若應(yīng)用的

45、是恩替卡韋和阿德福韋酯，需換用替諾福韋或替比夫定繼續(xù)治療，不建議終止妊娠。,特殊人群抗病毒治療推薦意見(jiàn),推薦意見(jiàn)20：為進(jìn)一步減少HBV母嬰傳播，妊娠中后期HBV DNA載量大于2×106 IU/ml，在充分溝通、權(quán)衡利弊的情況下，可于妊娠第28周開(kāi)始給予替諾福韋、替比夫定或拉米夫定，建議于產(chǎn)后1～3個(gè)月停藥，停藥后可以母乳喂養(yǎng)。推薦意見(jiàn)21：對(duì)于兒童進(jìn)展期肝病或肝硬化患兒，應(yīng)及時(shí)抗病毒治療，但需考慮長(zhǎng)期