質(zhì)子泵抑制劑的合理使用

1、質(zhì)子泵抑制劑的合理使用,石金蓮,通道縣中醫(yī)醫(yī)院,,主要內(nèi)容,歷史背景及研究進(jìn)程,作用機(jī)制,質(zhì)子泵抑制劑的藥理學(xué)基礎(chǔ),應(yīng)激性潰瘍防治建議,1,4,3,2,臨床使用與藥物相互作用,5,6,不良反應(yīng),歷史背景,20世紀(jì)，人們對消化性潰瘍的治療從以外科手術(shù)減少潰瘍復(fù)發(fā)，到1927年H2受體拮抗劑的發(fā)現(xiàn)，雖然在治療手段上發(fā)生了一次重大變革，但停藥后的復(fù)發(fā)率高達(dá)60%-70%，直到80年代初以奧美拉唑為代表的質(zhì)子泵抑制劑的問世，才將潰瘍病

2、的治愈率提高了近20%，并在酸消化性疾病中發(fā)揮了舉足輕重的作用。,質(zhì)子泵抑制劑的發(fā)展,,,質(zhì)子泵抑制劑作用機(jī)制,質(zhì)子泵是胃壁細(xì)胞分泌小管膜上的H+-K+-ATP酶 ，此酶能夠在M1受體、H2受體和胃泌素受體的激動下被激活，進(jìn)行H+-K+交換，即將為胃壁細(xì)胞外的K+轉(zhuǎn)入胃壁細(xì)胞，將細(xì)胞內(nèi)的H+從細(xì)胞內(nèi)釋放出來，形成胃酸，所以H+-K+-ATP酶 是胃酸分泌的關(guān)鍵和最終環(huán)節(jié)。質(zhì)子泵抑制劑通過抑制胃粘膜細(xì)胞的質(zhì)子泵,從而阻止胃酸的分泌

3、,來發(fā)揮作用。抑制胃酸的特點：①對基礎(chǔ)胃酸分泌和所有刺激物所致的胃酸分泌均有顯著的抑制作用；②抑酸作用強，明顯優(yōu)于H2受體拮抗劑；③抑酸作用長，質(zhì)子泵一旦失活后，其作用不能恢復(fù)，需等新的質(zhì)子泵形成后才能恢復(fù)其泌酸作用。質(zhì)子泵抑制劑有獨特的抗炎癥作用。還具有抗幽門螺旋桿菌，PPI與抗菌藥物發(fā)揮協(xié)同作用，為抗菌藥物發(fā)揮抗幽門螺旋桿菌作用提供較好的pH環(huán)境，從而發(fā)揮做大的殺菌效應(yīng)。,PPI作用的靶位,器官水平：胃細(xì)胞水平：壁細(xì)胞亞細(xì)胞

4、水平：分泌小管分子水平：質(zhì)子泵（H+K+-ATP酶）,PPI藥動學(xué)特點,在低pH是不穩(wěn)定。其口服劑型為凝膠包被的腸衣顆?；蚰c衣片。PPI吸 收迅速，蛋白結(jié)合率高，在肝臟被細(xì)胞色素P-450系統(tǒng)代謝，血漿半衰期為1-2小時，但作用的持續(xù)時間更長。對慢性腎衰和肝硬化的病人每日給藥一次不會引起藥物在體內(nèi)蓄積。在細(xì)胞內(nèi)需酸活化有幾點很重要：這類藥物應(yīng)在飯前或與飯同服，因為食物可刺激壁細(xì)胞分泌胃酸；與其他抗酸藥如H2受體阻斷藥

5、同服可降低質(zhì)子泵抑制劑的療效。每天給藥一次穩(wěn)態(tài)抑制約70%左右的質(zhì)子泵大約需2-5日。開始時增加給藥次數(shù)（如每日2次）可加速達(dá)穩(wěn)態(tài)抑制作用的速度。其中藥物的活性代謝物與質(zhì)子泵不可逆形結(jié)合，抑制胃酸產(chǎn)生可持續(xù)24-48小時或更長，直至新酶合成?？梢种聘闻K某些細(xì)胞色素P450酶的活性，因而會減少苯二氮卓類、華法林、苯妥英和其他藥物的清除，甚至?xí)卸拘园l(fā)生。,體內(nèi)過程,體內(nèi)過程參數(shù) 奧美拉唑 蘭索拉唑

6、 泮托拉唑 雷貝拉唑 埃索美拉達(dá)峰時間（小時） 0.5~3.5 2 1.1~3.1 2~5 1~2生物利用度（%） 60重復(fù) 85 77 52 89重復(fù) 給藥后

7、 給藥后蛋白結(jié)合率（%） 95 97 98 96.3 97血漿半衰期（小時）0.5~1 1.5 1.0~1.9 1~2

8、 1.2 腎清除率（%） 77 14~23 70~80 90 80乳汁排泄 有 有 有 有 有,質(zhì)子泵抑制劑的藥理作用,抑制胃酸 奧美拉唑20-40m

9、g/d 蘭索拉唑30mg/d 泮托拉唑40mg/d 雷貝拉唑10mg/d 埃索美拉唑20-40mg/d 服藥一周均可抑制24小時胃酸量的90%,不同藥物的抑酸能力,抗酸藥 胃內(nèi)PH大于4時間僅為4小時H2受體拮抗劑 胃內(nèi)PH大于4時間為8小時質(zhì)子泵抑制劑 胃內(nèi)PH大于4時間為18小時,質(zhì)子泵抑制劑-奧美拉唑,奧美拉唑商品名洛賽克，1988年在歐洲上市，目前已獲準(zhǔn)在50

10、多個國家上市。國內(nèi)外多年臨床研究證實，本品對消化性潰瘍確有良好療效，具有高效低毒、治愈率高、治愈時間短、耐受性好、病人易于接受等特點。本品已經(jīng)作為非處方藥上市，是首列從處方藥轉(zhuǎn)為非處方藥的質(zhì)子泵抑制劑。本品已列為國家基藥,奧美拉唑-藥動學(xué),奧美拉唑是一種取代的苯并咪唑化合物，是一對活性旋光對映體的消旋物。其口服經(jīng)小腸吸收，1h內(nèi)起效，食物可延緩其吸收，但不影響其吸收總量。單次給藥的生物利用度為35%，反復(fù)給藥的生物利用度可達(dá)60%。

11、 奧美拉唑在體內(nèi)經(jīng)肝細(xì)胞色素Ｐ450氧化酶系催化進(jìn)行代謝。其中由ＣＹＰ2Ｃ19催化奧美拉唑羥化生成5羥奧美拉唑為主要代謝途徑,而由ＣＹＰ3Ａ4催化Ｓ原子氧化生成奧美拉唑砜則為補充途徑。,埃索美拉唑-藥動學(xué),為奧美拉唑的S-異構(gòu)體，由英國阿斯利康公司研發(fā)，2002年8月率先在瑞典上市。本品具有吸收快、對劑量響應(yīng)更強烈等特點。代謝與排泄：經(jīng)細(xì)胞色素P450酶系統(tǒng)（CYP）代謝，埃索美拉唑的大部分代謝依靠多形性的CYP2C19，生成

12、埃索美拉唑的羥化物和去甲基代謝物，剩余部分依靠另一特殊異構(gòu)體CYP3A4代謝生成埃索美拉唑砜，后者為血漿中的主要代謝物。,蘭索拉唑-藥動學(xué),本品結(jié)構(gòu)特點是側(cè)鏈中導(dǎo)于氟元素的取代苯并咪唑化合物，使其生物利用度較奧美拉唑提高了30%以上。體內(nèi)臨床實驗結(jié)果表明，該藥療效與奧美拉唑無顯著差別。口服生物利用度具有個體差異。健康成人空腹單次口服30mg, Tmax為1.5-2.2h, Cmax為0.75mg-1.15mg/L, T1/2為1.3

13、-1.7h。蘭索拉唑在肝內(nèi)被代謝為有活性的代謝產(chǎn)物，主要經(jīng)膽汁和尿排泄，尿中測不出原形藥物。服用后24小時其尿中排泄率為13.1-14.3%。蘭索拉唑在體內(nèi)無蓄積性,泮托拉唑-藥動學(xué),1994年10月由德國百克頓大藥廠在南非首次上市。其特點是用藥時間短，治療胃潰瘍只需要四周，治愈率比奧美拉唑高，減緩疼痛較奧美拉唑快，且副作用少。本品具有較高的生物利用度，首次口服時即可以達(dá)到70%～80%，達(dá)峰時間1小時，有效抑酸達(dá)24小時。靜脈注射

14、與口服給藥的生物利用度比值為1:2?？诜?0mg時的tmax為2～4小時，Cmax約為2～3μg/ml，清除半衰期約為1.1小時。約80%的口服或靜注本品的代謝物經(jīng)尿中排泄，腎功能不全不影響藥代動力學(xué)，肝功能不全時可延緩清除。t1/2、清除率和表觀分布容積與給藥劑量無關(guān)。,雷貝拉唑-藥動學(xué),該藥是經(jīng)胃后在腸道內(nèi)才開始被吸收的。在20mg劑量組，血藥濃度峰值是在用藥后3.5小時達(dá)到的。在10mg~40mg劑量范圍內(nèi)，血藥濃度峰值和曲線下面

15、積與劑量呈線性關(guān)系。（濃度依賴性）口服劑中在慢性肝病患者體內(nèi)，血藥濃度的曲線下面積提高2~3倍。,PPI的臨床應(yīng)用,消化性潰瘍卓-艾（Zollinger-Ellison）綜合征胃食管反流征上消化道出血根除幽門螺桿菌（hp）,均與胃酸相關(guān),,質(zhì)子泵抑制劑的藥物相互作用：1.抑制胃酸分泌，胃內(nèi)PH值發(fā)生改變，影響其他藥物吸收2.主要通過肝藥酶P450代謝，影響其他藥物的代謝,PPIs 的臨床應(yīng)用,PPI 在特殊人群

16、中的應(yīng)用,PPI的臨床應(yīng)用,胃食管反流病（GERD）是指胃十二指腸內(nèi)容物反流入食管而產(chǎn)生的燒心、反酸等癥狀，可引起反流性食管炎，以及咽喉、氣道等食管以外的組織損害。治療目標(biāo)：減輕或消除胃食管反流的癥狀預(yù)防和治療重要并發(fā)癥防止胃食管反流的復(fù)發(fā),胃食管反流病的治療,1.生活方式改變2.藥物治療 抑制胃酸分泌是目前治療GERD 的基本方法。抑制胃酸的藥物包括H2 受體拮抗劑(H2RA) 和PPI 等。 促動力藥物治療:

17、 在GERD 的治療中, 促動力藥可作為抑酸藥物治療的輔助用藥。3.手術(shù)和內(nèi)鏡治療,胃食管反流病的治療,初始治療 PPI在療效和癥狀緩解速度上的優(yōu)勢, 應(yīng)首選標(biāo)準(zhǔn)劑量的PPI。部分患者癥狀控制不滿意時可加大劑量。 對于NERD 患者, 應(yīng)用PPI 治療的時限尚未明確, 但已有研究資料顯示其療程應(yīng)大于4 周。 GERD 的食管外癥狀, 如反流性咽喉炎等, 應(yīng)用PPI 治療對大部分患者有一定療效。

18、維持治療,病例一,患者，男性，44歲，自由職業(yè)?；颊叻此?，燒心6個月，通常在餐后躺在床上時發(fā)生，并常伴有異味液體流入口中。晚餐后很快上床睡覺，也會出現(xiàn)上述癥狀。服用奧美拉唑20mg，早晚各1次，治療一周，效果不佳，主要表現(xiàn)為反酸癥狀白天控制較好，但夜間仍有發(fā)生，尤其是在凌晨，夜間睡眠差。吸煙1包/天，每天晚餐時喝啤酒1瓶。既往體健。無藥物過敏史。 輔助檢查：胃鏡檢查提示輕度食管炎 診斷：反流性食管炎,治療方案：

19、奧美拉唑腸溶片40mg bid po法莫替丁20mg po qn,夜間酸突破（NAB）指應(yīng)用質(zhì)子泵抑制劑（PPIs,一般指標(biāo)準(zhǔn)劑量）的患者在夜間（22∶00 pm ～ 06∶00 am）胃內(nèi)pH 值低于4 且持續(xù)超過60 分鐘的現(xiàn)象。 NAB的可能機(jī)制：（1）PPIs僅對壁細(xì)胞上激活的質(zhì)子泵產(chǎn)生抑制，對未激活的質(zhì)子泵則無抑制作用。夜晚質(zhì)子泵處于更新階段，激活的質(zhì)子泵數(shù)量較白天少，故夜間的抑酸作用較白天弱。（2）由于飲食原因

20、，夜間睡眠時缺少相應(yīng)的食物刺激，激活的質(zhì)子泵數(shù)量少，故PPI 的抑酸作用降低。（3）組胺在夜間酸突破發(fā)生中起重要作用（4）夜間迷走神經(jīng)興奮性高，胃酸分泌增多。,NAB的影響因素,1.CYP2C19 酶的基因多態(tài)性是NAB 發(fā)生的一個重要原因，直接影響PPIs 的代謝，導(dǎo)致血藥濃度的變化2.PPIs服用方式引起NAB 出現(xiàn)的時間不同3.與幽門螺桿菌感染負(fù)相關(guān),減少NAB 的方法,調(diào)整給藥方式是減少NAB 的方法：一、PPIs

21、只有作用于食物，刺激胃壁細(xì)胞處于活性狀態(tài)時，才能獲得最大的抑酸效應(yīng)。因此PPIs 必須在餐前15 ～ 60 min服用才能理想控制胃酸。若需要大劑量PPIs 時，應(yīng)每日2 次服用，服用時間在早餐和晚餐前； 二、睡前加用H2RA。胃內(nèi)pH ＞ 4 的時間、時間百分比是決定質(zhì)子泵抑制劑抑酸效應(yīng)的關(guān)鍵因素。PPIs 的給藥方式根據(jù)其抑酸效果，由弱至強可分為以下四種：PPI每日1 次；PPI 晨起1 次，睡前加用H2RA；PPI 每日

22、2 次；PPI 每日2 次，睡前加用H2RA。。,消化性潰瘍,消化性潰瘍（peptic ulcer,PU）泛指胃腸道粘膜在某種情況下被胃酸/胃蛋白酶的消化而造成的潰瘍，可發(fā)生于食管，胃及十二指腸，也可發(fā)生于胃-空腸吻合口附近，以及含有胃粘膜的Meckel憩室內(nèi)。因為胃潰瘍（gastric ulcer,GU）和十二指腸潰瘍（duodenal ulcer，DU）最常見，故一般所謂的消化性潰瘍是指GU和DU。 本病在全世界均常見，一般認(rèn)為人

23、群中約有10％在其一生中患過消化性潰瘍病。但在不同國家、不同地區(qū)，其發(fā)病率有較大差異。 本病可見于任何年齡，以20～50歲居多，男性多于女性(2～5：1)，臨床上十二指腸潰瘍多于胃潰瘍，兩者之比約為3：1。,消化性潰瘍的治療目標(biāo),消除病因解除癥狀促進(jìn)愈合預(yù)防復(fù)發(fā)及防治并發(fā)癥,消化性潰瘍的治療,一般治療抑酸治療抑酸治療是緩解消化性潰瘍病癥狀、愈合潰瘍的最主要措施。PPI是首選藥物。抗幽門螺桿菌治療其他藥物治療-胃

24、黏膜保護(hù)劑,消化性潰瘍的治療,胃內(nèi)酸度降低與潰瘍愈合有直接的關(guān)系。如果抑制胃酸分泌，使胃內(nèi)pH值升高≥3，每天維持18～20 h，則可使幾乎所有十二指腸潰瘍在4周內(nèi)愈合。 消化性潰瘍病治療通常采用標(biāo)準(zhǔn)劑量的PPI，每日1次，早餐前半小時服藥。治療十二指腸潰瘍療程為4周，胃潰瘍?yōu)?～8周，通常內(nèi)鏡下潰瘍愈合率均在90％以上。 新一代的PPI抑酸作用更強，緩解腹痛等癥狀更為迅速。,HP根除適應(yīng)癥,幽門螺桿菌依靠毒

25、力因子的作用，在胃黏膜上皮定植，誘發(fā)局部炎性反應(yīng)和免疫反應(yīng)，損害黏膜的防御修復(fù)機(jī)制，同時也可通過侵襲因素的增強而致病。,幽門螺桿菌,消化性潰瘍早期胃癌術(shù)后胃MALT淋巴瘤慢性胃炎伴胃黏膜萎縮，糜爛,根除幽門螺桿菌的一線方案,1.PPI/ RBC(標(biāo)準(zhǔn)劑量) + A(1. 0 g) + C(0. 5 g) 2.PPI/ RBC(標(biāo)準(zhǔn)劑量) + M(0. 4 g) + C(0. 5 g)3.PPI(標(biāo)準(zhǔn)劑量) + B（標(biāo)準(zhǔn)劑量）+

26、A(1. 0 g) + C(0. 5 g) 4.PPI(標(biāo)準(zhǔn)劑量) + B（標(biāo)準(zhǔn)劑量）+M(0. 4 g) + C(0. 5 g) PPI :質(zhì)子泵抑制劑,包括埃索美拉唑20 mg、雷貝拉唑10 mg、蘭索拉唑30 mg 奧美拉唑20 mg，泮托拉唑40mgRBC: 枸櫞酸鉍雷尼替丁350 mg ;B :鉍劑,包括枸椽酸鉍鉀220mg或240mg、果膠鉍240mg A :阿莫西林;C:克拉霉素;M:甲硝唑;,PPI三聯(lián)7d療法

27、仍為首選(PPI+兩種抗生素) 各方案均為1日2次。療程7 d或10 d 服藥方法：PPI早晚餐前服用?？股夭秃蠓?。,根除幽門螺桿菌的補救治療,PPl(標(biāo)準(zhǔn)劑量)+B(標(biāo)準(zhǔn)劑量)+M(0.4 tid)+T(0.75 bid)／T(O.5 tid)PPl(標(biāo)準(zhǔn)劑量)+B(標(biāo)準(zhǔn)劑量)+F(0.1)+T(O.75 bid)／T(0.5 tid)PPl(標(biāo)準(zhǔn)劑量）+B(標(biāo)準(zhǔn)劑量)+F(0．1)+A(1.0)PPl(標(biāo)準(zhǔn)劑量)+L(

28、O.5 qd)+A(1.0),F：呋喃唑酮；T：四環(huán)素；L：左氧氟沙星；,四聯(lián)療法(PPI+鉍劑+兩種抗生素)仍為首選盡量避免重復(fù)初次治療時的抗生素。各方案均為1日2次(除表中特別標(biāo)明者)。療程7 d或10 d在治療過程中必須密切觀察藥物的不良反應(yīng)。,藥物相關(guān)性潰瘍,非甾體抗炎藥（ NSAID ）相關(guān)性潰瘍 流行病學(xué)調(diào)查顯示，在服用NSAID的人群中，15％～30％可患消化性潰瘍病，其中胃潰瘍發(fā)生率為12％～30％，

29、十二指腸潰瘍發(fā)生率為2％～19％。 NSAID使?jié)兂鲅⒋┛椎炔l(fā)癥發(fā)生的危險性增加4～6倍，而老年人中，消化性潰瘍病及并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率均與NSAID有關(guān)。 NSAID潰瘍發(fā)生的危險性除與所服的NSAID種類、劑量大小、療程長短有關(guān)外，還與患者年齡(大于60歲)、HP感染、吸煙及合并使用糖皮質(zhì)激素藥物或抗凝劑、伴心血管疾病或腎病等因素有關(guān)。,NSAID s相關(guān)性潰瘍,對NSAID所致潰瘍，如有可能，建議停用

30、NSAID藥物。不能停用NSAID藥物者，長期使用PPI預(yù)防潰瘍復(fù)發(fā)的效果顯著優(yōu)于H2RA。 有1％～3％的高危人群使用COX-2抑制劑發(fā)生潰瘍，因此對此類患者仍建議同時使用PPI維持治療。對有心臟病危險者不建議使用COX-2抑制劑 注： NSAIDs為非甾體抗炎藥； COX-2 為環(huán)氧合酶 -2,關(guān)于氯吡咯雷與PPI的相互作用,氯吡格雷需經(jīng)過肝臟氧化、水解后才能發(fā)揮抗血小板作用, 只有不到15 %給藥劑量的氯吡

31、咯雷由CYP3A4、CYP3A5、CYP2C19 基因編碼的CYP450 酶介導(dǎo)的代謝途徑轉(zhuǎn)化為有效的活性代謝物,奧美拉唑在肝臟中主要通過CYP2C19代謝,會與氯吡格雷的代謝產(chǎn)生競爭,從而減弱其抗血小板作用,關(guān)于氯吡咯雷與PPI的相互作用,美國FDA于2009 年1 月26 日與2009 年11 月27 日曾兩次發(fā)出警戒，其觀點鮮明，即氯吡格雷與PPI 不僅存在相互作用，而且除PPI 外，還要高度警惕其他也可抑制或誘導(dǎo)CYP2C19

32、的藥物，或經(jīng)CYP2C19 代謝的藥物對氯吡格雷抗血小板作用的影響 2010 年3月12 日，美國FDA 再次向醫(yī)師、患者以及企業(yè)發(fā)出警告，要求在藥品說明書中添加新的黑框警告:抗凝血藥氯吡格雷( 波立維) 具有潛在的因減效而增加心血管事件的風(fēng)險，警示氯吡格雷不要與奧美拉唑 ( 及埃索美拉唑 ) 聯(lián)合應(yīng)用，但是不包括其他 PPI 。 因此應(yīng)用時需全面評估受益和風(fēng)險，個體化決定氯吡格雷聯(lián)合PPI治療的使用,CYP2C1

33、9 抑制劑中，PPI 效果由強至弱排序依次為:奧美拉唑> 蘭索拉唑> 埃索拉唑> 泮托拉唑> 雷貝拉唑( 最弱)。,急性非靜脈曲張性上消化道出血系指屈氏韌帶以上消化道非靜脈曲張性疾患引起的出血。,以消化性潰瘍、上消化道腫瘤、應(yīng)激性潰瘍、急慢性上消化道黏膜炎癥最為常見。服用非甾體消炎藥(NSAID)、阿司匹林或其他抗血小板聚集藥物也是引起上消化道出血的重要病因。內(nèi)鏡檢查是病因診斷中的關(guān)鍵,上消化道出血的治療,出

34、血征象監(jiān)測液體復(fù)蘇止血措施內(nèi)鏡下止血抑酸藥物：靜脈使用PPI,止血凝血與PH相關(guān) PH大于7.0血小板凝聚正常 PH小于5.4血小板不能聚集 PH小于4.0胃蛋白酶激活可消化血凝塊,抑酸藥能提高胃內(nèi)pH值，既可促進(jìn)血小板聚集和纖維蛋白凝塊的形成，避免血凝塊過早溶解，有利于止血和預(yù)防再出血，又可治療消化性潰瘍,上消化道出血的治療,(1)PPI的止血效果顯著優(yōu)于H2RA，它起效快并可顯著降低再出血的發(fā)生率。(2)

35、盡可能早期應(yīng)用PPI，內(nèi)鏡檢查前應(yīng)用PPI可以改善出血病灶的內(nèi)鏡表現(xiàn)，從而減少內(nèi)鏡下止血的需要。(3)內(nèi)鏡介入治療后，應(yīng)用大劑量PPI可以降低患者再出血的發(fā)生率，并降低病死率(4)靜脈注射PPI劑量的選擇：推薦大劑量PPI治療，,上消化道出血的治療,病例二,患者，男性，35歲。黑便3天，每天3次左右，量少。無嘔血，惡心，嘔吐等，不伴有腹痛。查體：生命體征平穩(wěn)。大便潛血陽性。血常規(guī)：WBC 10.9×109/L，中性粒細(xì)胞6

36、7.7%，Hb105g/L。胃鏡提示：胃潰瘍（A1), HP(-) 診斷：胃潰瘍伴出血,1.生理鹽水100ml+奧美拉唑注射液40mg iv gtt bid2.5%葡萄糖注射液250ml+氨甲苯酸0.2+酚磺乙胺1.0 iv gtt bid3.左氧氟沙星0.4 iv gtt qd,上消化道出血的治療,止血藥物：止血藥物對ANVUGIB的療效尚未證實，不推薦作為一線藥物使用，對沒有凝血功能障礙的患者。應(yīng)避免濫用此類藥物。

37、 抗菌藥物：上消化道大量出血患者，白細(xì)胞計數(shù)?？缮?0～20×109/L，一般血止后2～3天即可恢復(fù)至正常?；颊甙准?xì)胞計數(shù)升高主要考慮是由潰瘍出血引起，不需使用抗菌藥物,處方分析一,患者，男性，67歲，因上腹不適、反酸噯氣1月余就診。胃鏡檢查提示胃潰瘍。醫(yī)生處方：1.奧美拉唑，20 mg，bid 2.膠體果膠鉍，150 mg，tid,處方分析一,在這類疾病的治療過程中，黏膜保護(hù)劑也是常用藥物。其

38、中，鉍劑（如膠體果膠鉍）以鉍鹽的形式沉積于胃黏膜，保護(hù)潰瘍面并發(fā)揮抗幽門螺桿菌的作用，但這需要在胃酸的作用下，才能起效。當(dāng)患者同時口服前述的兩類藥物時，黏膜保護(hù)劑鉍劑會因為失去酸性環(huán)境而不能發(fā)揮有效作用，而抑酸劑也會因黏膜保護(hù)劑而影響其藥效。如果確須合用抑酸劑，應(yīng)在服用黏膜保護(hù)劑前半小時或服用后1 小時。,處方分析二,患者，男性，35歲。腹痛1個月，因近3日排黑便就診。實驗室檢查示，血紅蛋白（HGB） 97 g/L，胃鏡檢查示，十二指腸

39、潰瘍。醫(yī)生處方：1.奧美拉唑 20mg qd po 2.琥珀酸亞鐵 0.2g tid po,處方分析二,消化性潰瘍和（或）并發(fā)出血的患者常有缺鐵性貧血，臨床上除須應(yīng)用強效抑酸劑（如PPI）外，常同時應(yīng)用藥物補鐵以糾正貧血。鐵劑以亞鐵離子形式主要在十二指腸及空腸近端被吸收，胃酸可增加鐵劑溶解度，有助于鐵吸收。而抑酸劑能減少胃酸分泌，兩者合用會降低治療效果。,處方分析三,患者，男性，29歲。反酸、燒心、胸骨后

40、隱痛1月余,伴餐后上腹脹，噯氣，不伴腹痛，惡心，嘔吐，胸悶，氣短等。胃鏡檢查提示，反流性食管炎。 醫(yī)生處方：1.奧美拉唑 20 mg bid po 2.多潘立酮 10 mg tid po,處方分析三,目前研究提示，多潘立酮和抑酸藥物聯(lián)合治療GERD可增加療效。但是促動力藥可加速胃腸蠕動，從而減少抑酸劑的吸收。同時抑酸劑會降低促動力藥的生物利用度。如必須合用，兩藥應(yīng)至少間隔1小時,ppI應(yīng)激性潰瘍的應(yīng)用,應(yīng)激

41、性潰瘍（SU）泛指休克、嚴(yán)重創(chuàng)傷、大手術(shù)、感染、多器官功能衰竭等危重患者并發(fā)的急性胃粘膜病變，其病灶多發(fā)于胃底，也可見于十二指腸、空腸等部位，是一種嚴(yán)重的應(yīng)激性反應(yīng)。應(yīng)激性潰瘍出血（SUB）有著較高的發(fā)生率和出血病死率并影響原發(fā)病的預(yù)后，因此，應(yīng)高度重視SUB的預(yù)防和治療。,ICU 危重患者預(yù)防 SU 的指征,多種疾病均可導(dǎo)致應(yīng)激性潰瘍的發(fā)生，其中最常見的應(yīng)激源有： 1、重型顱腦外傷 2、嚴(yán)重?zé)齻瑹齻娣e＞ 30%

42、 3、嚴(yán)重創(chuàng)傷、多發(fā)傷（創(chuàng)傷嚴(yán)重度評分 ≥ 16 分） 4、各種困難、復(fù)雜的手術(shù)（如復(fù)雜肝臟手術(shù)、器官 移植術(shù)，手術(shù)時間在 3 小時以上者） 5、膿毒癥 6、多臟器功能障礙綜合征 ( MODS) 7、休克或持續(xù)低血壓、心、肺、腦復(fù)蘇術(shù)后 8、嚴(yán)重心理應(yīng)激 , 如精神創(chuàng)傷、過度緊張等 9.心腦血管意外,ICU 危重患者預(yù)防 SU 的指征,,ICU 危重患者預(yù)防

43、SU 的指征,2.具有以下任意兩項高危因素時也應(yīng)考慮使用預(yù)防藥物：,（ 1 ） ICU 住院時間＞ 1 周；,（ 2 ）糞便隱血持續(xù)時間 ≥ 3 d ；,（ 3 ）大劑量使用糖皮質(zhì)激素（劑量＞氫化可的松 250mg/d ）,（ 4 ）合并使用非甾體類抗炎藥,非重癥患者預(yù)防 SU 的研究,一項納入 75723 例非重癥病人的大型隊列研究，發(fā)現(xiàn)合并獨立危險因素越多，發(fā)生應(yīng)激性消化道出血的風(fēng)險越高： 評分屬于中高危以上患者，應(yīng)采取預(yù)防措施

44、。,SU 致消化道出血的臨床風(fēng)險評分系統(tǒng),,NSAIDs 潰瘍并發(fā)癥預(yù)防建議,,注： NSAIDs 為非甾體抗炎藥； COX-2 為環(huán)氧合酶 -2,預(yù)防 SU 的策略和措施,1. 積極處理基礎(chǔ)疾病和危險因素，消除應(yīng)激源。2. 加強胃腸道監(jiān)護(hù)：可插入胃管，定期定時監(jiān)測胃液 pH 值，必要時進(jìn)行 24 h 胃內(nèi) pH 監(jiān)測，并定期監(jiān)測血紅蛋白水平及糞便隱血試驗。 3. 應(yīng)盡早腸內(nèi)營養(yǎng) : 早期腸內(nèi)營養(yǎng)對于危重癥患者不僅具有營養(yǎng)支持作用，

45、持續(xù)的食物刺激有助于維持胃腸黏膜的完整性、增強黏膜屏障功能，可能對預(yù)防 SU 有重要作用。,預(yù)防 SU 的藥物選擇,可選擇的藥物包括：質(zhì)子泵抑制劑 (PPI) 、H2RA、抗酸藥、胃黏膜保護(hù)劑等。 1. 具備應(yīng)激源但不具備高危因素的低風(fēng)險人群： H2RA 類 : 法莫替丁 20mg, 雷尼替丁 150mg, 西咪替丁 400mg ，均 1 次 /d( 藥效可持續(xù) 12h) 。并依據(jù)藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)原則選擇藥物。,預(yù)防 SU 的藥物選擇

46、,2. 具備應(yīng)激源同時具備一個高危因素的高風(fēng)險人群： (1) H2RA 類 : 法莫替丁 20mg, 雷尼替丁 150mg, 西咪替丁 400mg ，均 2 次 /d 。 (2) PPI 類 : 奧美拉唑 20-40mg ， qd ，蘭索拉唑30mg ，泮托拉唑 40mg ， qd ，雷貝拉唑 10-20mg ，埃索美拉唑 20-40mg ， qd ，首選口服 , 不能口服者才考慮靜脈給予。并依據(jù)藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)原則選擇藥 物。,預(yù)防

47、SU 的藥物選擇,3. 具備應(yīng)激源同時具備兩個或兩個以上高危因素的高風(fēng)險人群： 靜脈給予奧美拉唑 40mg ， q12h ；蘭索拉唑 30mg ， q12h ；泮托拉唑 40mg ， q12h ；埃索美拉唑 40mg ， q12h 。并依據(jù)藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)原則選擇藥物。,預(yù)防 SU 的藥物選擇,4. 對擬做重大手術(shù)的患者，估計術(shù)后有并發(fā) SU 可能者：手術(shù)前開始應(yīng)用口服 PPI 或 H2RA 以提高胃內(nèi) pH 值。(1) H2RA

48、 類 : 法莫替丁 20mg, 雷尼替丁 150mg, 西咪替丁 400mg ，均2次/t天。(2) PPI 類 : 奧美拉唑 20-40mg ， qd ，蘭索拉唑 30mg ， qd ，泮托拉唑40mg ， qd ，雷貝拉唑 10-20mg ， qd ，埃索美拉唑 20-40mg ， qd ， 40mg ， qd ，雷貝拉唑 10-20mg ， qd ，埃索美拉唑 20-40mg ， qd ，并依據(jù)藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)原則選擇藥物。,發(fā)生 S

49、U 的藥物治療,一旦發(fā)生 SU 出血，應(yīng)積極治療原發(fā)病，同時立即采取各種措施控制出血： 推薦使用 PPI 針劑如奧美拉唑或埃索美拉唑，首劑 80 mg 靜脈推注，以后 8 mg/h 維持。視情況可聯(lián)合應(yīng)用生長抑素類藥物、止血藥物。,預(yù)防 SU 的停藥時機(jī),目前尚無明確的預(yù)防 SU 停藥指征，建議以患者臨床出血的風(fēng)險降低，可耐受腸道營養(yǎng)、臨床癥狀開始好轉(zhuǎn)或轉(zhuǎn)入普通病房為預(yù)防 SU 停藥時機(jī)。 對于存在高酸分泌情況（如頭顱手

50、術(shù)、嚴(yán)重?zé)齻┑幕颊撸ㄗh至能經(jīng)口進(jìn)食滿足所需營養(yǎng)時停藥。,常見的不合理用藥現(xiàn)象,1、無指征用藥情況較為突出。一般手術(shù)術(shù)后（無術(shù)后禁食），不是預(yù)防應(yīng)激性潰瘍的高危因素，無指征使用PPIs。如骨科的骨折手術(shù)、泌尿外科的前列腺手術(shù)、普外科的甲狀腺手術(shù)等。2、重大手術(shù)手術(shù)前預(yù)防術(shù)后應(yīng)激性潰瘍時，不建議使用注射用質(zhì)子泵抑制劑。（對擬做重大手術(shù)的病人，估計術(shù)后有并發(fā)應(yīng)激性潰瘍者，可在圍手術(shù)前一周內(nèi)口服抑酸藥或抗酸藥，以提高胃內(nèi)Ph值）；對嚴(yán)重

51、創(chuàng)傷、高危人群，可選用注射用質(zhì)子泵抑制劑。3、非大面積腦梗塞患者，未禁食情況下，不是預(yù)防應(yīng)激性潰瘍的高危因素，不建議預(yù)防性使用注射用質(zhì)子泵抑制劑。,常見的不合理用藥現(xiàn)象,4、一般肝病患者（無重度黃疸，無合并凝血機(jī)制障礙，無肝腎功能衰竭等）不是預(yù)防應(yīng)激性潰瘍的高危因素，不建議預(yù)防性使用注射用質(zhì)子泵抑制劑。 5、 用藥療程過長，應(yīng)激性潰瘍的發(fā)生大多集中在發(fā)生原發(fā)疾病的3-5 d，不宜過長使用PPIs，臨床停藥多以患者可耐受腸道營養(yǎng)，