第十六章腎功能不全

1、第五篇 泌尿系統(tǒng)疾病,第十章,急性腎衰竭（acute renal failure, ARF）,呂永曼,學(xué)時(shí)數(shù)：1學(xué)時(shí),1、掌握急性腎小管壞死的臨床表現(xiàn)、診斷、鑒別診斷和治療 2、熟悉急性腎衰竭的病因分類(lèi) 3、熟悉急性腎小管壞死的發(fā)病機(jī)制、預(yù)后與預(yù)防,講授目的和要求,講授主要內(nèi)容,概述病因發(fā)病機(jī)制病理臨床表現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室檢查診斷與鑒別診斷治療,概 述,定義 急性腎衰竭指各種原因引起的腎功能在短時(shí)間

2、內(nèi)（幾小時(shí)至幾天）內(nèi)突然下降而出現(xiàn)的臨床綜合征,廣義急性腎衰竭：①腎前性②腎性③腎后性狹義急性腎衰竭：急性腎小管壞死（acute tubular necrosis, ATN）,分類(lèi),,１、腎前性急性腎衰： 腎臟血液灌注急劇減少，腎臟本身無(wú)器質(zhì)性病變 常見(jiàn)原因： (1)血容量不足 (2)心輸出量減少（充血性心衰) (3)肝腎綜合征 (4)血管床容量的擴(kuò)張(過(guò)敏性休克),病 因

3、,如腎臟灌注不足持續(xù)存在，則可導(dǎo)致腎小管壞死，發(fā)展為器質(zhì)性腎功能衰竭,有效循環(huán)血量減少 血壓下降 腎血流 量減少交感-腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)（+）腎素-血管緊張素系統(tǒng)（+） ADS、ADH↑ GFR↓

4、 尿量↓，尿鈉↓，尿比重↑,,,,,,,２、腎性急性腎衰竭常見(jiàn)病因及占腎性ＡＲＦ的％,急性尿路梗阻 　　 常見(jiàn)原因：　　　　　輸尿管結(jié)石、腎乳頭壞死組織阻塞、　　　　　腹膜后腫瘤壓迫、前列腺肥大和腫瘤　　　　　可逆性，如及時(shí)解除梗阻，腎功能可恢復(fù),３、腎后性急性腎衰竭,,急性腎小管壞死的發(fā)病機(jī)制,（一）腎血流動(dòng)力學(xué)異常 腎血漿流量下降　　腎內(nèi)血流重新分布　　腎皮質(zhì)血流量減少

5、　　腎髓質(zhì)充血等,發(fā)病機(jī)制,腎血流動(dòng)力學(xué)異常機(jī)制,（1）交感神經(jīng)過(guò)度興奮（2）腎內(nèi)腎素-血管緊張素系統(tǒng)興奮（3）腎內(nèi)舒張血管性前列腺素合成減少，縮血管性前列腺素產(chǎn)生過(guò)多（4）缺血導(dǎo)致血管內(nèi)皮損傷，血管收縮因子產(chǎn)生過(guò)多，舒張因子產(chǎn)生相對(duì)過(guò)少（5）管-球反饋過(guò)強(qiáng)，腎血流及腎小管濾過(guò)率進(jìn)一步下降,,GFR↓,腎血流減少,腎灌流壓↓,腎血管收縮,血壓↓,RAAS↑、BK↓ 、 PG↓,腎缺血,,,,,,,,,,（二）腎小管上皮細(xì)胞代謝

6、障礙①ＡＴＰ↓→Ｎa＋－Ｋ＋－ＡＴＰ酶活力↓ →細(xì)胞內(nèi)Ｎa＋↑Ｃl－↑，Ｋ＋↓→細(xì)胞腫脹②Ｃa２＋ －ＡＴＰ酶活力↓→胞漿中Ｃa２＋↑ →線粒體腫脹→能量代謝失常③磷脂酶釋放進(jìn)一步促使線粒體及細(xì)胞膜功能失常④細(xì)胞內(nèi)酸中毒,（三）腎小管上皮脫落，管腔中管型形成 管腔壓力高，一方面妨礙腎小球?yàn)V過(guò)，另一方面積累于被堵塞管腔中的液體進(jìn)入組織間隙，加劇組織水腫，進(jìn)一步降低ＧＦＲ和腎小管間質(zhì)缺血障礙,,原尿返流,間質(zhì)水腫

7、,壓迫腎小管和毛細(xì)血管,GFR↓,,,,少尿無(wú)尿,,,,,腎增大而質(zhì)軟，剖面見(jiàn)髓質(zhì)呈暗紅色，皮質(zhì)腫脹，因缺血而呈蒼白色,ATN 病理改變?nèi)庋塾^：,病 理,ATN 病理改變光鏡：,腎小管上皮細(xì)胞片狀和灶性壞死，從基底膜上脫落，腎小管管腔管型堵塞,,(一) 起始期,遭受導(dǎo)致ATN的病因：低血壓、缺血、膿毒血癥和腎毒素等，但尚未發(fā)生明顯的腎實(shí)質(zhì)損傷 此階段ARF是可以預(yù)防的,臨床表現(xiàn),,典型為7～14天，也可短至幾天，長(zhǎng)至４～６周

8、　出現(xiàn)少尿，尿量在400ml/d以下,(二) 維持期,少尿的發(fā)生機(jī)制腎缺血腎小管阻塞腎小管原尿返流,消化系統(tǒng)　惡心，嘔吐呼吸系統(tǒng)　呼吸困難，憋氣循環(huán)系統(tǒng)　高血壓，心力衰竭神經(jīng)系統(tǒng)　意識(shí)障礙，抽搐血液系統(tǒng)　出血傾向感染多器官功能衰竭　死亡率高達(dá)７０％,１、ＡＲＦ臨床表現(xiàn),（1）氮質(zhì)血癥 ＡＲＦ，尿少 蛋白質(zhì)代謝產(chǎn)物排出↓ 原始病因(創(chuàng)傷、燒傷) 組織分解↑ 血中非蛋白氮增高

9、 嘔吐、腹瀉、昏迷,,,２、ＡＲＦ代謝紊亂,,,,a體內(nèi)分解代謝↑，酸性代謝產(chǎn)物生成↑b尿少，酸性物質(zhì)排出↓c腎臟排酸保堿能力↓　 具有進(jìn)行性、不易糾正的特點(diǎn)，酸中毒可抑制心血管系統(tǒng)和中樞神經(jīng)系統(tǒng)，并能促進(jìn)高鉀血癥的發(fā)生,（2）代謝性酸中毒,少尿期最嚴(yán)重的并發(fā)癥，少尿期一周內(nèi)主要死因原因：a.鉀排出減少b.組織損傷，細(xì)胞分解代謝增強(qiáng)、缺氧、酸中毒、鉀從細(xì)胞內(nèi)釋出c.低血鈉時(shí)，遠(yuǎn)曲小管鈉鉀交換減少,（3）高鉀血癥,,a.

10、腎排水減少b.ADH分泌增多c.體內(nèi)分解代謝加強(qiáng)，內(nèi)生水增多，水潴留d.治療不當(dāng)，如輸入葡萄糖溶液過(guò)多,（4）水中毒,及時(shí)正確的治療，腎小管上皮細(xì)胞再生、修復(fù)，出現(xiàn)多尿，晝夜排尿3～5L 但在多尿期的早期，因GFR仍↓，因而仍存在氮質(zhì)血癥、代謝性酸中毒、高鉀血癥；在后期，因尿量明顯增多，可伴脫水、低鉀、低鈉,(三) 恢復(fù)期,多尿的可能機(jī)制⑴腎小球?yàn)V過(guò)功能逐漸恢復(fù)⑵受損的腎小管上皮細(xì)胞開(kāi)始修復(fù)，腎小管內(nèi)阻塞

11、 的濾過(guò)液從小管細(xì)胞反漏基本停止⑶滲透性利尿⑷腎間質(zhì)水腫消退，腎小管阻塞解除,,（一）血液檢查,（1）輕、中度貧血（2）血肌酐和尿素氮進(jìn)行性上升，血肌酐平均每日增加≥ 44.2μmol/L（3）血清鉀≥5.5mmol/L（4）血pH 值＜7.35（5）血碳酸氫根＜20mmol/L,實(shí)驗(yàn)室檢查,尿蛋白+~++尿沉渣可見(jiàn)腎小管上皮細(xì)胞、上皮細(xì)胞管型和顆粒管型尿比重降低，多＜1.015尿滲透濃度＜350mmol/

12、L尿鈉增高，２０～６０mmol/L,（二）尿液檢查,尿路超聲 對(duì)排除尿路梗阻和慢性腎衰竭很有幫助 KUBIVPCT、MRI放射性核素檢查腎血管造影,（三）影像學(xué)檢查,（四）腎活檢,重要的診斷手段 在排除了腎前性及腎后性原因后，沒(méi)有明確致病原因（腎缺血或腎毒素）的腎性ARF都有腎活檢指征,,急性腎衰竭診斷標(biāo)準(zhǔn)： 　血肌酐絕對(duì)值每日平均增加44.2μmol/L,或88.4μmol/L;或在24～72小時(shí)內(nèi)血肌酐

13、值相對(duì)增加25%～100%,診斷與鑒別診斷,急性腎小管壞死：原發(fā)病因（腎缺血、腎毒素）腎功能進(jìn)行性減退臨床表現(xiàn)及相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查,（一）ATN與腎前性少尿鑒別1.補(bǔ)液試驗(yàn)（+）,支持腎前性少尿2.血漿尿素氮與肌酐的比值：正常值為10～15:1,腎前性少尿時(shí)可達(dá)20:1或更高3.尿液診斷指標(biāo)：見(jiàn)后表,鑒別診斷,診斷指標(biāo) 　腎前性 　缺血性尿比重

14、 ＞1.018 ＜1.015尿滲透壓(mmol/L) ＞500 ＜350尿鈉含量(mmol/L) ＜20 ＞20血尿素氮／血肌酐　　 ＞20　　　　　　 ＜20尿/血肌酐比值 ＞40：1

15、 ＜10：1 尿蛋白含量 陰性至微量 ＋尿沉渣鏡檢 基本正常 管型、細(xì)胞補(bǔ)液原則 充分?jǐn)U容 量出而入，寧少勿多,,,,腎前性及缺血性ARF的尿液診斷指標(biāo),（二）ATN與腎后性尿路梗

16、阻鑒別腎后性尿路梗阻特點(diǎn)：1.導(dǎo)致梗阻的原發(fā)?。ńY(jié)石、腫瘤、前列腺肥大等）2.突發(fā)尿量減少或與無(wú)尿交替3.腎絞痛，脅腹或下腹部疼痛4.腎區(qū)叩擊痛陽(yáng)性5.超聲顯像和X線檢查等可幫助確診,（三）ATN與其他腎性ARF鑒別　 腎性ARF還可見(jiàn)于急進(jìn)性腎小球腎炎、狼瘡腎炎、急性間質(zhì)性腎炎、系統(tǒng)性血管炎等,,,,* 積極治療原發(fā)病，消除導(dǎo)致或加重ＡＲＦ的因素 * 快速準(zhǔn)確地補(bǔ)充血容量，維持足夠的有效循環(huán)血量

17、* 防止和糾正低灌注狀態(tài)，避免使用腎毒性藥物,（一）糾正可逆的病因，預(yù)防額外的損傷,治 療,（二）維持體液平衡,補(bǔ)液量＝顯性失液量＋非顯性失液量　　　　－內(nèi)生水量估算：進(jìn)液量＝尿量＋５００ml,（三）飲食和營(yíng)養(yǎng),碳水化合物、脂肪為主蛋白質(zhì)限制為0.８g／（kg·d）盡可能減少鈉、鉀、氯的攝入量,（四）高鉀血癥,高鉀血癥＞6.5mmol／Ll0％葡萄糖酸鈣　20ml 稀釋后 IV5％碳酸氫鈉　100ml iv

18、drip50％葡萄糖50ml+胰島素10u iv drip口服離子交換樹(shù)脂　透析,（五）代謝性酸中毒,當(dāng)ＨＣＯ３－＜１５mmol／Ｌ，可予 5％碳酸氫鈉１００～２５０ml靜滴嚴(yán)重酸中毒，應(yīng)立即透析,（六）感染,盡早使用抗生素根據(jù)藥敏試驗(yàn)選用腎毒性低的藥物按內(nèi)生肌酐清除率調(diào)整用藥劑量,（七）心力衰竭,ＡＲＦ患者對(duì)利尿劑反應(yīng)較差對(duì)洋地黃制劑療效較差，易發(fā)生洋地黃中毒藥物以擴(kuò)血管為主，減輕心臟前負(fù)荷容量負(fù)荷過(guò)重的心衰最有

19、效治療是透析,（八）透析療法,,透析方式：　　間歇性血液透析（ＩＨＤ）　　腹膜透析（ＰＤ）　　連續(xù)性腎臟替代治療（ＣＲＲＴ）,緊急透析指征：,（1）藥物不能控制的高血鉀(>6.5mmol/L)（2）藥物不能控制的水潴留、少尿、無(wú)尿、高度浮腫 伴有心、肺水腫和腦水腫（3）藥物不能控制的高血壓（4）藥物不能糾正的代謝性酸中毒(pH<7.2)（5）并發(fā)尿毒癥性心包炎、消化道出血、中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀 (神志恍惚