2023年全國(guó)碩士研究生考試考研英語(yǔ)一試題真題(含答案詳解+作文范文)_第1頁(yè)
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1、寧德市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員異地醫(yī)療申請(qǐng)表寧德市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員異地醫(yī)療申請(qǐng)表姓名姓名性別性別年齡年齡工作工作狀態(tài)狀態(tài)在職在職□退休退休□身份證號(hào)身份證號(hào)異地醫(yī)療類別異地醫(yī)療類別異地退休安置異地退休安置□異地工作異地工作□其它其它□照片現(xiàn)居住地址現(xiàn)居住地址郵政編碼郵政編碼參保人員參保人員電話手機(jī)名稱(全稱)名稱(全稱)地址工作單位或社工作單位或社會(huì)化管理機(jī)構(gòu)會(huì)化管理機(jī)構(gòu)聯(lián)系人電話異地醫(yī)療原因異地醫(yī)療原因級(jí)別級(jí)別定點(diǎn)醫(yī)療

2、機(jī)構(gòu)全稱定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)全稱定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)單位意見(jiàn):?jiǎn)挝灰庖?jiàn):所在單位所在單位(簽章)(簽章)年月日審核意見(jiàn):審核意見(jiàn):就醫(yī)地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)就醫(yī)地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)(簽章)(簽章)年月日審核意見(jiàn):審核意見(jiàn):參保地醫(yī)管經(jīng)辦機(jī)構(gòu)參保地醫(yī)管經(jīng)辦機(jī)構(gòu)(簽章)(簽章)年月日備注:備注:1、此表一式兩份,參保地醫(yī)管經(jīng)辦機(jī)構(gòu)(白聯(lián))、此表一式兩份,參保地醫(yī)管經(jīng)辦機(jī)構(gòu)(白聯(lián))、參保人員(紅聯(lián))、參保人員(紅聯(lián));2、參保人所選擇的醫(yī)療機(jī)構(gòu),須為就醫(yī)地的醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)

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