妊娠高血壓護(hù)理查房新

1、妊娠高血壓護(hù)理查房 楊艷琴,,病史回顧體格檢查相關(guān)知識(shí)回顧護(hù)理診斷及護(hù)理措施,,,,,目錄,,,病史回顧,趙丹丹，女，26歲，已婚。26床，住院號(hào)3122.停經(jīng)39+6W，見紅1天下腹痛1小時(shí)入院。平素月經(jīng)規(guī)則，量中，無痛經(jīng)，LMP2012-05-10,EDC2013-02-17，孕40天在外院測(cè)尿HCG（+），早期有咳嗽，無發(fā)熱，

2、自服藥物20天后好轉(zhuǎn)，早孕反應(yīng)可，早期無有毒物質(zhì)及放射物質(zhì)接觸史，孕4月時(shí)感胎動(dòng)至今，孕期定期產(chǎn)檢，產(chǎn)檢血壓150/100mmhg并出現(xiàn)下腹痛入院,,,體格檢查,T37.2℃,P68次/分，R18次/分，BP140/80mmHg,神清，精神可，發(fā)育中等，體態(tài)中等，步入病房，心肺（-），肝脾勒下未及，雙腎叩擊痛（-），腹膨隆，呈縱橢圓形，四肢活動(dòng)可，雙下肢浮腫(-)產(chǎn)檢：宮高/腹圍：36/108cm；胎心率：142次/分；胎方位：LOA

3、；輔助檢查：B超示：BPD：95mm，F(xiàn)L73mm, AFV40mm，胎盤成熟度：Ⅱ級(jí)，羊水正常。診斷： 1.孕39+6W，G2P0， 2.妊娠期高血壓疾病,,,相關(guān)知識(shí)回顧,好發(fā)因素年輕初產(chǎn)婦及高年初產(chǎn)婦。體型矮胖者，體重指數(shù)>0.24者。營(yíng)養(yǎng)不良，特別伴有中、重度貧血者。精神緊張、運(yùn)動(dòng)過度者。有原發(fā)性高血壓、慢性腎炎、糖尿病合并妊娠者。雙胎、羊水過多、葡萄胎。冬季及初春寒冷季節(jié)

4、和氣壓升高時(shí)。有“妊高征”家族史者。,新的命名和分類標(biāo)準(zhǔn),命名 妊娠期高血壓疾病 Hypertensive Disorders Complicating Pregnancy分類妊娠期高血壓 gestational hypertension子癇前期 preeclampsia 子癇 eclampsia 慢性高血壓并發(fā)子癇前期 superimposed preeclampsia (on chron

5、ic hypertension) 妊娠合并慢性高血壓 chronic hypertension,新的命名和分類標(biāo)準(zhǔn),妊娠期高血壓 gestational hypertension診斷標(biāo)準(zhǔn)妊娠期首次發(fā)現(xiàn)血壓≥140/90mmHg無蛋白尿產(chǎn)后12周內(nèi)血壓恢復(fù)正常只有在產(chǎn)后最終確診可以伴有妊高征其他體征，如，上腹部不適或血小板減少,新的命名和分類標(biāo)準(zhǔn),子癇前期 preeclampsia 診斷標(biāo)準(zhǔn)輕度 妊娠20周

6、后血壓≥140/90mmHg 蛋白尿≥300mg/24hours或定性＋（30mg/dl）重度 血壓≥160/110mmHg 蛋白尿2.0g/24hours或定性＋＋ 血清肌酐>1.2mg/dl，除非以前已有升高 血小板<100,000/mm3 微血管病性溶血（LDH升高） ALT或AST升高

7、 持續(xù)性頭痛或其他的腦或視覺障礙 持續(xù)性上腹部疼痛,新的命名和分類標(biāo)準(zhǔn),子癇（eclampsia）診斷標(biāo)準(zhǔn) 先兆子癇患者發(fā)生的抽搐，而無法用其他原因來解釋 慢性高血壓并發(fā)子癇前期superimposed preeclampsia (on chronic hypertension)診斷標(biāo)準(zhǔn)妊娠20周前無蛋白尿的高血壓患者，新近發(fā)現(xiàn)蛋白尿≥300mg/24hours妊娠20周前有高血壓和蛋白尿的

8、患者，突然發(fā)生蛋白尿加劇或血壓升高或血小板<100,000/mm3妊娠合并慢性高血壓 chronic hypertension 診斷標(biāo)準(zhǔn)妊娠前或妊娠20周前血壓≥140/90mmHg妊娠20周后首次診斷高血壓，并且高血壓持續(xù)至產(chǎn)后12周未恢復(fù),對(duì)母兒影響,對(duì)母體影響 死亡原因以腦血管病和妊高征心力衰竭為主。 胎盤早剝，易發(fā)生DIC，腎衰，可導(dǎo)致死亡。 注意產(chǎn)后出血對(duì)胎兒影響 以早產(chǎn)、胎死宮內(nèi)

9、、死產(chǎn)、新生兒窒息為主。 加強(qiáng)胎兒胎盤監(jiān)護(hù)和成熟度估計(jì),使用硫酸鎂注意事項(xiàng),護(hù)士在用藥前及用藥過程中均應(yīng)監(jiān)測(cè)孕婦血壓，同時(shí)還應(yīng)檢測(cè)以下指標(biāo)：① 膝腱反射必須存在;② 呼吸不少于16次每分；③ 尿量每24小時(shí)不少于600ml，或每小時(shí)不少于25ml，尿少提示排泄功能受抑制，鎂離子蓄積而發(fā)生中毒。由于鈣離子可與鎂離子爭(zhēng)奪神經(jīng)細(xì)胞上的同一受體，阻止鎂離子的繼續(xù)結(jié)合，因此應(yīng)隨時(shí)準(zhǔn)備好10%的葡萄糖酸鈣注射液，以便出現(xiàn)毒性作用時(shí)

10、及時(shí)予以解毒。10%葡萄糖酸鈣10ml在靜脈推注時(shí)宜在3分鐘以上推完，必要時(shí)可每小時(shí)重復(fù)一次，直至呼吸、排尿和神經(jīng)抑制恢復(fù)正常，但24小時(shí)內(nèi)不超過8次。,,護(hù)理診斷,02.17 13:00pm P1：頭暈、頭痛—與血壓高有關(guān)， BP170/98mmHg02.17 15:30pm P2：焦慮—與擔(dān)心胎兒和疾病有關(guān)02.17 15:30pm P3：潛在并發(fā)癥—產(chǎn)前子癇發(fā)作02.18 19:00pm P4：舒適的改變—活動(dòng)受限，上腹脹

11、02.18 18:20pm P5：潛在并發(fā)癥—產(chǎn)后出血02.19 16:00pm P6：有感染的可能—血常規(guī)示白細(xì)胞27.2×10/L 有關(guān),護(hù)理措施,P1：頭暈、頭痛—與血壓高有關(guān)， BP170/98mmHg I1：保持病室安靜，減少聲光刺激，床邊吸氧3升／分 I2：絕對(duì)臥床休息，取舒適體位，左側(cè)臥位。 I3：給予解痙、降壓藥物治療，按醫(yī)囑給予安定10mg肌注，保證充足睡眠，減輕頭痛 I4：注意

12、硫酸鎂滴速，防止過快引起不良反應(yīng) I5: 做好陪護(hù)工作及生活護(hù)理02.17 14:30pm O：產(chǎn)婦頭暈頭痛好轉(zhuǎn)。,P2：焦慮—與擔(dān)心胎兒和疾病有關(guān)I1：熱情接待病人，提供嫻熟的護(hù)理操作技術(shù)，建立第一信任感。 I2：介紹病區(qū)環(huán)境制度，床位醫(yī)生，護(hù)理人員及規(guī)章制度，消除陌生感。 I3：介紹疾病相關(guān)知識(shí)及治療成功的先例，增強(qiáng)患者信心。 I4：半小時(shí)巡視一次病房，主動(dòng)與患者交流鼓勵(lì)其說出內(nèi)心感受，建議家屬給予關(guān)心愛護(hù)。

13、02.17.16:00pm O：患者積極配合治療護(hù)理，情緒穩(wěn)定。,P3：潛在并發(fā)癥—產(chǎn)前子癇發(fā)作 I1：持續(xù)床邊心電監(jiān)護(hù)，嚴(yán)密觀察血壓、心率等生命體征。 I2：重視患者的主訴癥狀，如頭痛、眼花、胸悶等。 I3：備齊搶救物品及器械。 I4：注意宮底高度及腹痛、腹脹情況。 02.18 23:20pm O： 患者已剖宮產(chǎn)，為發(fā)生產(chǎn)前子癇。,P4：舒適的改變—活動(dòng)受限，上腹脹 I1： 患者持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，靜滴硫酸鎂，長(zhǎng)時(shí)間

14、臥床感腹脹，食欲不振，協(xié)助床上適當(dāng)活動(dòng)。 I2: 給予飲食指導(dǎo)，進(jìn)食清淡易消化飲食，少量多餐。 I3: 給予心理疏導(dǎo)，強(qiáng)調(diào)臥床休息對(duì)疾病的益處，取得患者理解，避免焦躁情緒。 I4： 注意腹脹的部位及性質(zhì)。02.18 19:00pm O:患者自訴腹脹減輕。,,孕婦因停經(jīng)39+6周，見紅伴下腹痛入院，入院后給予解痙、降壓、鎮(zhèn)痛對(duì)癥治療，孕婦仍有頭暈，覺腹脹加重，Bp控制在150-165／90-100mmHg之間，心率138次

15、／分，胎心監(jiān)護(hù)示：胎心基線變異差，無加速，一過性減速至100次／分，遂于23:11行子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)，以LOA位娩出一活男嬰評(píng)8-9分，體重3720g，胎盤胎膜娩出完整，術(shù)中出血150ml,子宮收縮佳，術(shù)后給予抗炎、促宮縮等治療，血壓：133 ／78mmHg。,術(shù)后小結(jié),P5：潛在并發(fā)癥—產(chǎn)后出血 I1： 監(jiān)測(cè)血壓15分鐘／次，8次后改1小時(shí)／ 次。 I2：每半小時(shí)按壓宮底一次，8次后班班交接，注意子宮收縮情況。 I3:注意

16、觀察陰道流血量，顏色，用稱重法記錄。 I4：注意切口敷料滲出情況。 I5: 保持靜脈通暢，遵醫(yī)囑使用促宮縮藥物。O：患者子宮收縮佳，陰道流血不多。,P6：有感染的可能—血常規(guī)示白細(xì)胞27.2×109/L I1： 遵醫(yī)囑予抗生素靜脈滴注，按時(shí)按量。 I2：注意觀察生命體征的變化，測(cè)體溫q4h。 I3: 保持病室內(nèi)空氣流通，每日空氣消毒2次，保持床單位整潔。 I4：注意個(gè)人衛(wèi)生，協(xié)助擦浴及洗頭