惡性腫瘤的康復(fù)

1、癌癥康復(fù)、疼痛康復(fù),,癌（cancer),Cancer 一詞來源于拉丁語,原意是“螃蟹”，癌被描繪成了橫行霸道的螃蟹 。,我國每年癌癥發(fā)病人數(shù)約160萬。癌癥致死原因 第1位。2000年中國主要死亡原因 死因 構(gòu)成比惡性腫瘤27.23腦血管病20.81心臟病 16.49呼吸系病 12.77損傷和中毒 6.69消化系統(tǒng) 3.37,,我國常見的惡性腫瘤有肺

2、癌、胃癌、食管癌、肝癌、乳腺癌、宮頸癌最為多見，占全部惡性腫瘤的70％～80％。,癌 細(xì) 胞 的 特 性,正常細(xì)胞和癌細(xì)胞在培養(yǎng)中所形成的群落。癌細(xì)胞：失去了接觸抑制能力，在培養(yǎng)中不受限制地分裂，越過周圍細(xì)胞過渡生長，從而形成病灶的、由多層細(xì)胞構(gòu)成的團(tuán)塊,腫瘤細(xì)胞的緣起,癌癥患者的腫瘤細(xì)胞與該患者別處的正常組織的細(xì)胞總是屬于同一種具體的移植型 結(jié)論：腫瘤是由正常組織產(chǎn)生的,癌 的 發(fā) 生 與 致 癌 劑,

3、外部因素能致癌嗎？——物理、化學(xué)因素 癌癥是傳染性的嗎？——致癌病毒的發(fā)現(xiàn) 腫瘤發(fā)生中的遺傳現(xiàn)象 一種統(tǒng)一的理論——腫瘤的發(fā)生是環(huán)境和遺傳因素共同決定的，環(huán)境中的致癌因子只有通過改變遺傳物質(zhì)的結(jié)構(gòu)或功能才能使正常細(xì)胞轉(zhuǎn)變成癌細(xì)胞 。親代并不是直接將腫瘤傳給子代，而是將一種腫瘤的遺傳易患性遺傳給子代,各種物理的、化學(xué)的致癌因素,物理致癌劑主要為輻射致癌，最早發(fā)現(xiàn)的物理致癌劑是放射性物質(zhì)發(fā)出的電離輻射，后來更發(fā)現(xiàn)像X射線、紫外線均可致

4、癌 迄今已知的具有致癌作用的化學(xué)物質(zhì)達(dá)數(shù)千種之多，其中有無機(jī)物，也有有機(jī)物。無機(jī)物中有砷、石棉、鉻化合物、鎳化合物、鎘化合物等。有機(jī)致癌劑更是這類繁多，有苯、聯(lián)苯胺、雜環(huán)烴、煤焦油、黃曲霉素、亞硝胺、煙堿（尼古?。?,致 癌 病 毒 的 發(fā) 現(xiàn),Rous在研究雞的白血病時(shí)發(fā)現(xiàn)，患病家禽的細(xì)胞提取物可引起健康家禽患白血病。至1911年，Rous進(jìn)一步證明，引起鳥類結(jié)締組織生瘤的病原體是病毒，因而提出了病毒致瘤的觀點(diǎn),,腫瘤發(fā)生中的遺

5、傳現(xiàn)象,腫瘤的發(fā)生具有家族聚集的現(xiàn)象 某些腫瘤在不同人種或不同民族之間發(fā)病率差異十分顯著。通過對某些人種或民族在國外移民中的某種腫瘤的發(fā)病率調(diào)查，就會(huì)發(fā)現(xiàn)這些腫瘤在某個(gè)民族移民中仍然保持高發(fā)狀況，這顯然是由遺傳因素決定的,癌 基 因 學(xué) 說 的 創(chuàng) 立,1970年，Temin實(shí)驗(yàn)室和Baltimore實(shí)驗(yàn)室分別發(fā)現(xiàn)了RSV病毒粒子中含有反轉(zhuǎn)錄酶，并且證明病毒RNA經(jīng)反轉(zhuǎn)錄酶的催化，可合成病毒DNA，從而使Temin的“前病毒”假想

6、終于得到證實(shí)。后來，Temin又進(jìn)一步發(fā)現(xiàn)，RSV的RNA中含有與致癌有關(guān)的核苷酸序列。由此使學(xué)者們認(rèn)識到，這種腫瘤病毒之所以具有使細(xì)胞癌變的性能是由于病毒基因組中含有某一基因所致,,原癌基因的種類,生長因子組：又稱為sis類 生長因子受體組：又稱為原癌基因src類或酪氨酸激酶類 G結(jié)合蛋白組：又稱原癌基因ras類或GTP酶類 核內(nèi)蛋白組：或稱原癌基因myc類 其它原癌基因，包括一些廣布在細(xì)胞質(zhì)和細(xì)胞核中的功能作用尚不太清楚

7、的調(diào)控因子,腫瘤的防治基礎(chǔ),腫瘤防治的四原則： 找出對癌癥有遺傳易感性的人，隨后再對這些處于危險(xiǎn)中的人給予嚴(yán)密監(jiān)視； 減少對環(huán)境中的各種致癌劑包括病毒、化學(xué)和物理致癌劑的接觸； 對腫瘤的前惡性變化和惡性變化進(jìn)行早期而精確的診斷； 一旦癌細(xì)胞出現(xiàn)即用切除或摧毀等各種辦法進(jìn)行有效的處理。,癌 腫 形 成 的 幾 種 主 要 因 素,刺激因素：如局部炎癥、潰瘍、結(jié)核、熱和燙、刺激性 食物和

8、藥物，以及息肉、囊腫等物理因素：主要指放射性物質(zhì)包括人眼看不見的各種射 線和Ｘ射線、γ射線、β射線、中子射線等 化學(xué)因素：黃曲霉素、硝酸基鹽類和３，４苯丙芘等原 發(fā)性致癌物及體內(nèi)蛋白質(zhì)代謝紊亂 產(chǎn)生的 次 級致癌物 遺傳因素：某些人群本身具有遺傳易患性 病毒因素 ：自然界確實(shí)存在著

9、癌腫病毒，而且，這種 病毒在特定條件下可以傳染給他人 精神因素 ：濫用激素及精神因素引起的激素紊亂,精神因素與癌癥,“癌癥性格” 性格內(nèi)向，喜怒不溢于言表，自我感覺差；不易與別人發(fā)展誠摯、深厚的友誼，沉默寡言。有專家把這種性格稱為“癌癥性格” 壓抑、忍耐、回避沖突、逆來順受、孤獨(dú)和絕望等負(fù)性心理得不到調(diào)節(jié)，因而患癌癥的可能性明顯增加,飲 食 與 防 癌,飲食要均衡 增加膳食中纖維

10、素的攝入量 增加抗氧化微量營養(yǎng)素的攝入 ：胡蘿卜素、維生素Ｃ和Ｅ、微量元素硒等除了具有各自的營養(yǎng)外，均有抗脂質(zhì)過氧化的功能，從而能保護(hù)細(xì)胞不受氧化損傷 減少脂肪的攝入量 控制煙熏、鹽腌食物的攝入 ：用含炭燃料焙燒、烘制食品時(shí)，可以產(chǎn)生苯并芘。食物的脂類在高溫下也可形成這種苯合多環(huán)芳烴化合物 ，腌制食品中含有大量的亞硝酸鹽。亞硝酸鹽可形成致癌物質(zhì)亞硝胺 不吃霉變的食物 ：霉變食物中含有黃曲霉毒素，它有極強(qiáng)的致肝癌作用。,具有抗癌作用

11、的食物,大蒜 ——大蒜中含有豐富的硒元素和大蒜素有效成分，具有很強(qiáng)的抗癌作用，對胃、腸道癌癥有一定的預(yù)防和輔助治療作用 大棗 ——大棗富含環(huán)磷酸腺苷（ｃＡＭＰ）物質(zhì)和豐富的維生素Ｃ，可增強(qiáng)機(jī)體免疫力，具有抑癌、抗癌作用 牛奶 ——牛奶含有豐富的酪氨酸，能降低消化道內(nèi)亞硝胺的水平，有預(yù)防胃腸道癌癥的作用。奶制品中，以酸奶的作用最好。,具有抗癌作用的食物,玉米 ——玉米含有大量的賴氨酸、硒和鎂元素，均能抑制癌細(xì)胞的形成和發(fā)展 紅薯 —

12、—紅薯富含維生素Ａ、糖類、淀粉及粗纖維等多種營養(yǎng)成分。維生素Ａ具有抗癌作用，而粗纖維又可促進(jìn)排便，有預(yù)防腸道癌的功效。. 胡蘿卜 ——胡蘿卜中含有大量的胡蘿卜素，在人體內(nèi)可轉(zhuǎn)化為維生素Ａ，是有效的抗癌物質(zhì),具有抗癌作用的食物,茶葉 ——茶葉含有咖啡因、多種氨基酸、糖類、酶類、多種維生素及微量元素，可阻斷人體內(nèi)亞硝胺合成，抵抗放射線的致癌作用 香菇 ——香菇含有７種人體必需的氨基酸等多種營養(yǎng)成分，還含有香菇多糖，能增強(qiáng)機(jī)體對癌細(xì)胞的免

13、疫功能，有較好的抗癌作用 蘿卜 ——蘿卜中含有一種酶，能破壞人體內(nèi)亞硝胺的致癌作用，其所含的許多木質(zhì)素還能明顯地提高巨噬細(xì)胞對癌細(xì)胞的吞噬功能。蘿卜中還含有一種“吲哚”類物質(zhì)，也有抑癌作用,具有抗癌作用的食物,銀耳 ——銀耳多糖是一種抗癌的有效物質(zhì)，可提高人體免疫力，增強(qiáng)吞噬細(xì)胞對癌變細(xì)胞的吞噬能力，從而間接抑制癌腫的發(fā)生與發(fā)展 百合 ——百合中含有較多的秋水仙堿，對肺癌有較好抑制作用。為補(bǔ)益作用的抗癌藥 水——大量飲水可使體內(nèi)有害

14、的物質(zhì)（如致癌物質(zhì)）的代謝加快及時(shí)排出。所以多飲水有一定的防癌作用,腫瘤的治療,手術(shù)治療,放射治療,化學(xué)治療,生物治療,,,,,,中醫(yī)治療,其它治療（康復(fù)治療）,,手術(shù)治療,是一種最古老的治療方法、最有效的方法。 60%——以手術(shù)治療為最有效的方法。 90%——用手術(shù)作為診斷及分期的工具。 手術(shù)治療在觀念上有了很大的改變。 手術(shù)治療作為單一的治療手段的實(shí)踐已經(jīng)過去。,局部治療,,手

15、術(shù)治療,在選擇腫瘤手術(shù)治療時(shí)應(yīng)注意的基本問題：1. 正確選擇那些病人可以用手術(shù)治療作為主要治療手段。2. 考慮手術(shù)后局部控制情況以及功能損傷間的關(guān)系。3. 選擇最佳的綜合治療方案控制局部病灶，防止遠(yuǎn)處 轉(zhuǎn)移。,根治性手術(shù)治療： 對原發(fā)灶的廣泛切除 +周圍淋巴轉(zhuǎn)移區(qū)的切除,例如：乳腺癌根治術(shù)： ——全乳腺，胸大肌，胸小肌，

16、 腋下脂肪組織，淋巴組織。,手術(shù)切除的范圍要考慮腫瘤的生物學(xué)行為皮膚的基底細(xì)胞癌為局部的浸潤性生長很少有淋巴道轉(zhuǎn)移 ——不必作區(qū)域淋巴結(jié)的清掃,手術(shù)治療,放射治療,通過放射線（X射線、γ射線等）達(dá)到對腫瘤組織的殺滅，包括原發(fā)腫瘤和轉(zhuǎn)移腫瘤。70%以上的腫瘤病人需要進(jìn)行放射治療。 ——根治性放療 ——輔助性放療 ——姑息性放療,局部治療,,放射治療,

17、——根治性放療 以放射治療為主要治療手段，以達(dá)到根治腫瘤的目的。 常見的腫瘤： →鼻咽癌 →宮頸癌 →早期喉癌 →其他惡性腫瘤由于醫(yī)學(xué)等原因不能手術(shù)治療的可以通過放射治療達(dá)到根治的。,——輔助性放療 術(shù)前放療——減小腫瘤的體積，利于手術(shù) 術(shù)中放療——消滅腫瘤的殘余病灶

18、 術(shù)后放療——消滅腫瘤的殘余病灶,放射治療,——姑息性放療 對于不能根治的惡性腫瘤，有時(shí)可以通過放射治療達(dá)到緩解癥狀，減輕病人的痛苦，延長生存時(shí)間的目的。 骨轉(zhuǎn)移 腦轉(zhuǎn)移 腫瘤引起的大出血——宮頸癌、鼻咽癌等 腫瘤引起的梗阻——上腔靜脈壓迫綜合癥,放射治療,放射治療的主要設(shè)備：體外放療——直線加速器（X線、電子線、

19、 中子、質(zhì)子） 鈷-60治療機(jī)（γ射線） 深部X線治療機(jī)近距離放療——后裝治療機(jī)（192Ir、60Co、139Cs）放療的輔助設(shè)備——模擬定位機(jī)(X線、CT) 治療計(jì)劃系統(tǒng)

20、 其它輔助設(shè)備,放射治療,醫(yī)用直線加速器,X線模擬定位機(jī),CT模擬定位機(jī),治療計(jì)劃系統(tǒng),通過化學(xué)藥物達(dá)到對腫瘤組織的殺滅的目的，包括原發(fā)腫瘤和全身轉(zhuǎn)移腫瘤。主要是對（可能）出現(xiàn)的全身轉(zhuǎn)移?！曰煘橹饕委煼椒ǖ哪[瘤——輔助化療、新輔助化療——姑息性化療,全身治療,,化學(xué)治療,——以化療為主要治療方法的腫瘤 白血病、惡性淋巴瘤、骨髓瘤等,在病情的不同階段往往需要配合其他的治療方法。 如放

21、射治療、生物治療等。,化學(xué)治療,——輔助化療、新輔助化療 輔助化療：術(shù)后化療 新輔助化療：術(shù)前化療——姑息化療 緩解癥狀，改善生活質(zhì)量。,,,減少遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移,縮小腫瘤以利于手術(shù)切除，減少遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移,化學(xué)治療,生物治療,通過生物藥物達(dá)到對腫瘤組織的殺滅及抑制的作用，包括原發(fā)腫瘤和全身轉(zhuǎn)移腫瘤。目前還不是根治性治療的方法。,全身治療,,目前最有前途的是分子靶向治療,分子靶向治療：目前已用于

22、臨床的藥物有：——Herceptin(Trastuzumab，賀賽汀)——Rituximab(美羅華)——Glivec(STI51，格列衛(wèi))——Iressa (ZD1839，Gefitinib),生物治療,病情穩(wěn)定，進(jìn)入康復(fù)期貫穿于惡性腫瘤患者的診斷、治療、治療后、終末期臨終關(guān)懷的全過程,康復(fù)治療,,康復(fù)評定(一)軀體功能的評定 —生活能力+各系統(tǒng)功能(二)癌痛的評定 (三)心理評定—焦慮、抑郁量表(四)營養(yǎng)評定

23、(五)生活質(zhì)量評定—生活質(zhì)量問卷,,【康復(fù)目標(biāo)】1．預(yù)防性康復(fù) 2．恢復(fù)性康復(fù) 3．支持性康復(fù) 4．姑息性康復(fù) 防止進(jìn)一步發(fā)展提高生活質(zhì)量延長生存時(shí)間 緩解并發(fā)癥,【康復(fù)治療】,(一)軀體康復(fù)——提高生活能力、提高生活質(zhì)量 1．功能性康復(fù) 適量運(yùn)動(dòng)和作業(yè)活動(dòng)避免涉及腫瘤侵犯的部位和手術(shù)切口。能下地活動(dòng)者——低強(qiáng)度的有氧運(yùn)動(dòng)長期臥床后——防止直立性低血壓不能下床的患者——床上進(jìn)行肢體的被動(dòng)活動(dòng)，保

24、持關(guān)節(jié)活動(dòng)度，防止血栓等并發(fā)癥針對性的功能訓(xùn)練乳癌根治術(shù)后——肩關(guān)節(jié)活動(dòng)受限骨腫瘤截肢——假肢功能訓(xùn)練肺癌術(shù)后——呼吸訓(xùn)練骨轉(zhuǎn)移癌——肢具 2．形體康復(fù),,(二)癌痛康復(fù),(三)心理康復(fù),1．階段性康復(fù) 心理康復(fù)應(yīng)貫穿于惡性腫瘤治療的各個(gè)階段。 (1)確診前后：震驚、恐懼、抑郁、悲觀 否認(rèn)、淡漠正確對待腫瘤，接受治療，配合治療經(jīng)濟(jì)、家庭、工作 (2)治療前后：疑惑、恐懼 (

25、3)終末期：悲觀絕望臨終關(guān)懷2．康復(fù)方法 個(gè)別+集體傾聽+鼓勵(lì) (1)行為訓(xùn)練：干預(yù)減輕癥狀 (2)音樂治療：輔助療法，放松 (3)認(rèn)知療法：理性看待癌癥 (4)藝術(shù)治療：培養(yǎng)積極情感，減輕痛苦,,,,(四)物理因子療法壓力療法熱療+冷料針對癌痛的理療,,(五)營養(yǎng)療法增加食物中熱量和蛋白質(zhì)的比重?zé)崃?04．6～146．4kJ／(kg·d)，蛋白質(zhì)1～2 g／(kg&#

26、183;d)，非蛋白熱量中脂肪乳劑來源熱量應(yīng)占50％左右，這有利于補(bǔ)充必須脂肪酸，降低營養(yǎng)液的滲透壓。腫瘤患者中能經(jīng)口吸收者，除蛋白質(zhì)攝人量較多外，脂肪、礦物質(zhì)、維生素、微量元素?cái)z人減少，糖類尤其不足，要補(bǔ)充靜脈液體和多種維生素，化療全腸外營養(yǎng),,(六)康復(fù)教育心理、生理、社會(huì)了解病情——樹立戰(zhàn)勝惡性腫瘤的信心，參與治療方案中不了解病情家屬宣講,輔助支持療效好,中醫(yī)治療,疼痛的康復(fù),,疼痛的概念,疼痛是一種不愉快的感覺

27、和情緒上的感受，伴有實(shí)質(zhì)或潛在的組織損傷 從生理的觀點(diǎn)看，疼痛是機(jī)體的一套報(bào)警系統(tǒng)，保護(hù)機(jī)體免受進(jìn)一步的損害 過于強(qiáng)烈和持續(xù)時(shí)間過長的疼痛，對人體是一種惡性刺激，會(huì)給病人帶來心身的痛苦,,不能自理的癥狀??,??癌癥以外的病理因素,治療的副作用????????????癌癥,失去了社會(huì)地位?????失去了工作,威望和收入??失去了在家庭中的作用??慢性疲勞和失眠????? 憂郁無依無靠的感覺?????失望??????????

28、毀容??????????,身體因素,總的疼痛,???煩腦的官僚主義 ???朋友不來探視 ??? 診斷延誤憤怒 ??? 無用的醫(yī)生 ???寡言的醫(yī)生 ???沒有醫(yī)生 ???治療失敗 ??? 易怒,對醫(yī)院的恐懼 ????害怕疼痛 擔(dān)心家庭????家庭經(jīng)濟(jì)

29、 害怕死亡????失去尊嚴(yán)及對身體的控制力 精神不實(shí)????關(guān)于未來的不確定性 對 現(xiàn)今喪失信心,,,焦 慮,,,,,疼痛：社會(huì)—生物—心理模式,流行病學(xué),疼痛是人群中比較常見的問題，是人們就醫(yī)最常見的原因之一。疼痛在普通人群中的發(fā)生率為20％～45％，其中英國為11％，加拿大為11％，新西蘭為14％～24％，

30、瑞典為40％，美國為2％～45％,病理生理,1．痛感受器 廣泛分布于皮膚、角膜、血管壁。2．疼痛傳導(dǎo)通路 (1)新脊髓丘腦束：只在高等動(dòng)物和人類的脊髓丘腦束中存在 (2)舊脊髓丘腦束：除人類外也見于低等動(dòng)物 (3)旁中央上行系統(tǒng)： (4)背索多突觸系統(tǒng)： (5)內(nèi)臟痛的傳導(dǎo)通路：3．疼痛調(diào)控,疼 痛 的 機(jī) 理,有害刺激,,,,局部組織損傷,痛感受器,疼痛中樞,,疼 痛 的 原

31、因,由癌癥本身引起（80%）,與癌癥治療有關(guān)（10%）,手術(shù)后：切口瘢痕，神經(jīng)損傷，患肢痛,腫瘤壓迫，骨、神經(jīng)、內(nèi)臟、皮膚和軟組織的浸潤和轉(zhuǎn)移,,化療后：栓塞性靜脈炎，中毒性周圍神經(jīng)病變,放療后：局部損害，周圍神經(jīng)損傷，纖維化，放射性脊髓病,與癌癥相關(guān)（8%）,與癌癥無關(guān)（8%）,衰弱、不動(dòng)、便秘、褥瘡、肌痙攣等,骨關(guān)節(jié)炎、動(dòng)脈瘤、糖尿病性末梢神經(jīng)痛等,身體因素,社會(huì)-心理因素,恐懼,焦慮,抑郁,憤怒,孤獨(dú),臨床特征,急性疼痛持續(xù)

32、時(shí)間較短的疼痛，與手術(shù)創(chuàng)傷、組織損傷有關(guān)慢性疼痛彌散、長期、反復(fù)、抑郁、多重成癮性癌性疼痛,疼痛的評定,病人說痛，就是痛。病人說有多痛，就有多痛。,疼痛評估的原則和步驟,相信患者的主訴（疼痛是主觀的） 對疼痛的評估一定要相信患者的主訴，也就是說疼痛應(yīng)該象患者所說那樣，而不是醫(yī)生認(rèn)為應(yīng)該是怎樣詢集全面，詳細(xì)的疼痛病史 要使醫(yī)生對病史有一個(gè)全面的了解，以下三者缺一不可，即：病人的陳述，醫(yī)生啟發(fā)、引導(dǎo)以及家

33、屬的幫助注意患者的精神狀態(tài)及分析有關(guān)心理社會(huì)因素 在了解患者的病史時(shí)應(yīng)觀察患者的精神狀態(tài)和心理反應(yīng)，這有助于發(fā)現(xiàn)那些需要特殊精神心理支持的患者，以便做出相應(yīng)的支持治療仔細(xì)的體格檢查評估患者疼痛的程度,疼 痛 評 估,1、 疼 痛 部 位 及 范 圍2、 疼 痛 性 質(zhì) 3 、疼 痛 程 度：視覺 模擬法 （VAS） 0-10 數(shù)字分級法（NRS） 疼痛 程度分級法（VRS）4、疼 痛 發(fā)

34、 作 相 關(guān) 因 素5、疼 痛 對 生 活 質(zhì) 量 的 影 響6、疼 痛 治 療 史,評估疼痛程度的分級法（1）,視覺模擬法（VAS、劃線法） 劃一條橫線（一般長為10cm），一端代表無痛，另一端代表是劇烈疼痛，讓患者自己在線上的最能代表其疼痛程度之處劃一條交叉線 無痛 最劇烈疼痛

35、 使用劃線評估疼痛程度，常見有兩種方式：一是將橫線作為疼痛指數(shù)。另一種方式是將橫線與數(shù)字分級法的0-10數(shù)字并列，用與患者劃線交叉點(diǎn)相應(yīng)的數(shù)字代表疼痛程度。,,評估疼痛程度的分級法（2）,數(shù)字分級法（NRS） 用0-10的數(shù)字代表不同程度的疼痛，0為無痛，10為最劇烈疼痛，讓患者自己圈出一個(gè)最能代表其疼痛程度的數(shù)字 0為不痛，1-3為輕度疼痛，4-6為中度疼痛，7-10為重度疼痛,NRS

36、 10cm No pain/Worst Pain Scale 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

37、 No Pain Worst Pain,,,,,,,,,,,,,6,7,12,18,24,9,0,1,2,3,4,5,6,8,,10,,,,,,,,,,評估疼痛程度的分級法（3）,簡易疼痛程度的分級法（VRS） 0級：

38、 無痛 1級（輕度）：雖有疼痛但可忍受，能正常生活，睡眠不受干擾 2級（中度）：疼痛明顯，不能忍受，要求服用止痛劑，睡眠受到干擾 3級（重度）：疼痛劇烈，不能忍受，需要止痛劑，睡眠受到嚴(yán)重干擾， 可伴有植物神經(jīng)紊亂或被動(dòng)體位,疼 痛 影 響 面 容 表,D C B

39、 A,F G H I,E,疼痛評價(jià)和記錄方法,首次疼痛評價(jià)詳細(xì)病史體格檢查社會(huì)心理評價(jià)適當(dāng)?shù)脑\斷檢查疼痛評價(jià)的連續(xù)性開始治療后定時(shí)評價(jià)并記錄疼痛每一次新的疼痛出現(xiàn)時(shí)每一次藥物或非藥物治療后以適當(dāng)間隔評價(jià)并記錄疼痛,康復(fù)治療,【康復(fù)目標(biāo)】緩解疼痛降低耐受性與成癮性

40、提高生活能力和生存質(zhì)量減輕家庭和社會(huì)的負(fù)擔(dān)急性慢性癌痛,,急性疼痛康復(fù),急性疼痛的定義,國際疼痛研究協(xié)會(huì)（IASP）的定義為：近期產(chǎn)生且持續(xù)時(shí)間較短的疼痛，通常與手術(shù)創(chuàng)傷、組織損傷或某些疾病狀態(tài)有關(guān)。急性疼痛是影響患者康復(fù)的一個(gè)重要因素，同時(shí)也是許多疾病的一個(gè)主訴。,一、常見的急性疼痛,手術(shù)后疼痛：切口的創(chuàng)傷，內(nèi)臟器官損傷、引流物的刺激 治療的現(xiàn)狀不容樂觀 分娩痛：婦女一生中最劇烈的疼痛。隨著宮縮的啟動(dòng)而出現(xiàn)

41、，新生兒的娩出而終止。外傷痛或運(yùn)動(dòng)傷痛：造成機(jī)體組織損傷的各種因素導(dǎo)致不同程度的疼痛。,一、常見的急性疼痛,燒傷、燙傷痛：是特殊類型的外傷痛，疼痛呈持續(xù)性，程度較劇烈。疾病狀態(tài)相關(guān)痛：不同組織器官的炎性、缺血引起的疼痛，如急性心梗、急性胰腺炎、急性關(guān)節(jié)、肌肉痛等。急性神經(jīng)痛：神經(jīng)受刺激或壓迫產(chǎn)生的疼痛，疼痛性質(zhì)如刀割，閃電或撕裂樣痛，程度劇烈，病人不能忍受。,急性疼痛的認(rèn)知,急性疼痛服務(wù)中心 (APS) 第一個(gè)急性服務(wù)中心成立于

42、1986年華盛頓大學(xué)，因其能夠更好的規(guī)范和組織急性疼痛治療，目前已在一些國外醫(yī)院流行，在疼痛治療中起著越來越重要的作用。 一般由醫(yī)療和護(hù)理人員組成。由于許多技術(shù)和知識都是由麻醉方法發(fā)展而來，因此麻醉醫(yī)生被認(rèn)為組建和管理急性疼痛服務(wù)中心的最佳人選。,急性疼痛的認(rèn)知,手術(shù)后鎮(zhèn)痛麻醉醫(yī)生根據(jù)手術(shù)創(chuàng)傷的大小，選擇個(gè)體化鎮(zhèn)痛方法由麻醉醫(yī)師建立病人隨訪記錄單,評價(jià)疼痛效果。外科醫(yī)師及病房護(hù)士參與鎮(zhèn)痛管理，對術(shù)后24小時(shí)的第五生命體征監(jiān)測、

43、隨時(shí)與麻醉醫(yī)師聯(lián)系調(diào)整和補(bǔ)充鎮(zhèn)痛方案。即使采用了術(shù)后鎮(zhèn)痛的措施，仍有80％的患者主訴疼痛,,手術(shù)后的急性疼痛常?？赡苎葑兂陕蕴弁慈绾斡行У乜刂剖中g(shù)后疼痛，盡可能減少術(shù)后持續(xù)性疼痛甚至慢性疼痛的發(fā)生率，已成為臨床思考和有待解決的問題。,,目前觀點(diǎn)認(rèn)為，疼痛治療宜盡早進(jìn)行。疼痛感受一旦形成，隨著時(shí)間的推移，其治療則越發(fā)困難。,二、急性疼痛治療的原則,消除病因、提供快速強(qiáng)效止痛、盡量使患者舒適滿意。重視對患者的教育和心理疏導(dǎo)

44、加強(qiáng)評估和隨訪 隨訪不局限于疼痛本身，應(yīng)觀察患者全身情況的變化，包括患者對疼痛的生理反應(yīng)以及疾病帶來的體征，以免貽誤病情。,二、急性疼痛治療的原則,疼痛治療宜盡早進(jìn)行，徹底鎮(zhèn)痛。 持續(xù)的傷害性刺激能夠使中樞神經(jīng)系統(tǒng)致敏，致敏后神經(jīng)元對疼痛刺激的閾值降低, 使疼痛的強(qiáng)度和持續(xù)時(shí)間增加。中樞致敏一旦形成，就會(huì)增加疼痛治療的困難。提倡聯(lián)合鎮(zhèn)痛 阿片類藥物一直是治療中、重度急性疼痛的首選藥物，為減少阿片類

45、藥物的副作用，提倡聯(lián)合使用其他具有鎮(zhèn)痛協(xié)同作用的藥物，如對乙酰氨基酚，非甾類消炎藥，可樂定，氯胺酮等。,二、急性疼痛治療的原則,個(gè)體化鎮(zhèn)痛 不同患者對疼痛和鎮(zhèn)痛藥物的反應(yīng)的個(gè)體差異很大，因此，鎮(zhèn)痛方法應(yīng)根據(jù)不同患者的反應(yīng)因人而異。不斷地觀察和評估疼痛的變化以及不良反應(yīng)的發(fā)生情況是調(diào)整鎮(zhèn)痛方案的依據(jù)。,三 常用藥物：三階梯治療原則,,非阿片類±輔助藥,弱阿片類±非阿片類±輔助藥,強(qiáng)阿片類&#

46、177;非阿片類±輔助藥,重度疼痛,中度疼痛,輕度疼痛,,,,按階梯給藥：按疼痛的程度由弱到強(qiáng)選擇止痛藥物,三 常用藥物（NSAIDs）,★非甾體類消炎藥（NSAIDs）單獨(dú)使用可用于輕度一中度疼痛鎮(zhèn)痛，是癌痛的三階梯療法的第一階梯用藥。它主要作用于外周，而不是中樞神經(jīng)系統(tǒng)，可以單獨(dú)使用也可以作為其它鎮(zhèn)痛藥的輔助用藥。,三 常用藥物（NSAIDs）,禁用于有消化性潰瘍、胃炎、腎功能不全、出血傾向的病人。注意避免兩種或兩種以上

47、NSAIDs同時(shí)服用，只有在一種NSAIDs足量使用1—2周后無效才更改為另一種。,三 常用藥物－阿片類藥物,阿片類鎮(zhèn)痛藥是目前臨床上治療急、慢性疼痛最常用的藥物之一術(shù)后鎮(zhèn)痛的主要藥物對癌性和非癌性疼痛有一定療效,常用阿片類藥物的特點(diǎn),阿片類藥－臨床藥理特點(diǎn),●鎮(zhèn)痛作用藥效強(qiáng)度 芬太尼 > 嗎啡 > 度冷丁 70~120 1 1/6~1/10鎮(zhèn)靜作

48、用 鎮(zhèn)痛劑量下,阿片類藥物可以產(chǎn)生不同程度的鎮(zhèn)靜作用,,阿片類藥－臨床藥理特點(diǎn),●心血管系統(tǒng) 芬太尼: 可使心動(dòng)過緩,不抑制心肌收縮力,大劑量不引起組織胺釋放,一般不影響血壓。 嗎 啡: 心動(dòng)過緩,組織胺釋放,體位性低血壓。 度冷丁: 體位性低血壓,心肌抑制。,阿片類藥－臨床藥理特點(diǎn),●呼吸系統(tǒng) 阿片藥物抑制呼吸中樞對CO2的反應(yīng)性?！裣到y(tǒng) ▲頑固性便秘 直接興奮胃腸平滑肌的阿片受體。

49、 作用腦干相關(guān)部位的阿片受體, 通過植物神經(jīng)調(diào)節(jié) 產(chǎn)生作用。 ▲惡心 嘔吐 藥物刺激延髓化學(xué)感受器。 體位性低血壓。 藥物直接作用于胃腸道。,阿片類藥－臨床藥理特點(diǎn),●泌尿系統(tǒng) 尿量減少,尿潴留。 ▲ 影響抗利尿激素的釋放。 ▲ 尿道平滑肌痙攣。,三 常用藥物,NMDA受體拮抗劑 如氯胺酮 其他輔助藥物，如抗驚厥藥和抗抑郁藥等,四、常用的方法,口服給藥 方便

50、 易于接受 適合輕度疼痛肌注給藥 為傳統(tǒng)的術(shù)后鎮(zhèn)痛常用方法 靜脈給藥 鎮(zhèn)痛效果快 血藥濃度有波動(dòng)大PCA給藥 病人自控鎮(zhèn)痛 個(gè)體化鎮(zhèn)痛椎管內(nèi)給藥,術(shù)后多模式鎮(zhèn)痛,病人自控鎮(zhèn)痛(PCA)技術(shù)，成為過去十多年來臨床最常用的術(shù)后鎮(zhèn)痛方法之一。同時(shí)促進(jìn)了醫(yī)療目的嗎啡用量的提高，明顯改善了手術(shù)后患者的生活質(zhì)量,慢 性 疼 痛 治 療,慢性疼痛和持續(xù)性疼痛 持續(xù)性疼痛是指中度到重度，在特定情況下不能自行緩

51、解的疼痛，可能伴有抑郁、焦慮等改變，如不及時(shí)治療，持續(xù)6個(gè)月以上，即成為慢性疼痛。,慢性疼痛治療原則：— 慢性疼痛：生活質(zhì)量降低，軀體功能 障礙，殘疾，常伴有焦慮、抑郁甚至 自殺企圖。— 治療目的：減輕疼痛，改善功能。,慢性疼痛的最常見原因：背痛、頸痛、頭痛、口面痛神經(jīng)病理性疼痛纖維肌性疼痛骨骼肌和風(fēng)濕痛,周圍神經(jīng)病性疼痛（多發(fā)性神經(jīng)病痛）常因小神經(jīng)纖維受累所致，見于糖尿病，血管炎，AIDS，尿毒癥，毒物

52、和藥物中毒，淀粉樣變性。有10%糖尿病患者有神經(jīng)性疼痛，涉及顱神經(jīng)，胸腹神經(jīng)，肢體末梢，疼痛常持續(xù)數(shù)周到數(shù)月。,纖維肌痛（FM） 指非骨關(guān)節(jié)的廣泛平滑肌痛，并有觸痛點(diǎn)。美國風(fēng)濕學(xué)會(huì)的診斷要點(diǎn)為：身體兩側(cè)廣泛痛（腰或腰以上的中軸線骨骼肌痛）超過三個(gè)月，胸11--胸12雙側(cè)觸痛。可能伴有頭痛、抑郁、焦慮、刺激性排便、植物神經(jīng)紊亂、神經(jīng)內(nèi)分泌改變等。,非藥物治療— 理療 （運(yùn)動(dòng)計(jì)劃）、針刺、冷熱療— 精神治療— 經(jīng)皮電神經(jīng)

53、刺激— 脊髓電刺激— 神經(jīng)阻滯治療,【康復(fù)治療】,(一)運(yùn)動(dòng)療法糾正骨骼肌力量的紊亂關(guān)系以止痛。 (1)醫(yī)療體操 (2)關(guān)節(jié)松動(dòng)術(shù)： (3)治療性鍛煉：瑜伽熱敷——訓(xùn)練——冷敷,(二)物理因子療法,1．經(jīng)皮神經(jīng)電刺激方法低頻鎮(zhèn)痛直流電——Mg++2．其他電刺激療法 (1)刺激脊髓白質(zhì)后索：在后索埋藏刺激電極，患者自己控制刺激器，主要治療灼痛。 (2)刺激與鎮(zhèn)痛相關(guān)的腦區(qū)：,,3．熱敷 亞急性

54、和慢性階段增加血流和代謝率，減少關(guān)節(jié)僵硬、肌痙攣和疼痛慢性炎性疾病造成的關(guān)節(jié)僵直亞急性和慢性黏液囊炎、腱鞘炎和肱骨上髁炎,(四)外科療法,化學(xué)藥品、永久性、破壞周圍神經(jīng)、脊神經(jīng)根、交感神經(jīng)系統(tǒng)，神經(jīng)切斷術(shù)、神經(jīng)根切斷術(shù)、交感鏈切除術(shù)及皮質(zhì)毀損術(shù)等短期緩解，隨后會(huì)出現(xiàn)新的頑固性疼痛。,(五)心理療法,分散注意力、身心放松，降低中樞敏感，解除對疼痛的注意。1．生物反饋療法和放松療法 2．操作性條件技術(shù) 3．認(rèn)知技術(shù)和催眠術(shù)

55、,,(六)感覺性控制(PCA) (七)中醫(yī)療法1．針灸療法 2．推拿療法,癌性疼痛的康復(fù),癌痛與生活質(zhì)量,疼痛是要求“安樂死”的第二原因消除疼痛是對癌痛患者最大的關(guān)愛控制癌痛與提高生活質(zhì)量（QOL）癌痛：全方位疼痛控制癌痛：可以改善患者的身心狀況，提高生活質(zhì)量,【康復(fù)治療】,控制疼痛的標(biāo)準(zhǔn)數(shù)字評估法的疼痛強(qiáng)度<3或達(dá)到024小時(shí)疼痛危象次數(shù)< 324小時(shí)內(nèi)需要解救藥物次數(shù)< 3嗎啡劑量滴定時(shí)間

56、在5天以內(nèi)，最好2-3天,目的（1）,用現(xiàn)有的辦法，大部分癌痛可以得到緩解消除藥物止痛會(huì)導(dǎo)致成癮的恐懼心理讓醫(yī)務(wù)人員了解：癌痛伴隨疾病本身又伴隨治療過程癌痛會(huì)隨時(shí)間而變化癌痛可同時(shí)由多種原因引起如不及時(shí)緩解疼痛，病人的生理、心理、社會(huì)交往與精神均會(huì)受到影響,目的（2）,醫(yī)務(wù)人員對癌痛要做出迅速有效的評價(jià)、診斷和治療引導(dǎo)患者及家屬及時(shí)報(bào)告新疼痛或未緩解疼痛提供一些癌痛的治療模式提供有關(guān)麻醉品治療癌痛的信息，將醫(yī)療上合法用

57、藥與非法濫用藥品區(qū)別開來了解癌痛治療相關(guān)的醫(yī)療衛(wèi)生政策,癌痛的發(fā)病率,控制疼痛的重要性,未緩解的疼痛可引起不必要的痛苦除減輕病人痛苦外，對輕度疼痛進(jìn)行控制也是非常重要的,癌性疼痛的康復(fù),1．藥物療法 2．物理因子療法 3．放射療法 對惡性腫瘤本身有一定的控制和治療作用，對癌痛(尤以骨轉(zhuǎn)移的癌痛)有較好、較快的止痛效果。 4．神經(jīng)阻斷和神經(jīng)外科療法 5．心理療法 6．耐力訓(xùn)練,三階梯止痛方法,,非阿片類&

58、#177;輔助藥,弱阿片類±非阿片類±輔助藥,強(qiáng)阿片類±非阿片類±輔助藥,重度疼痛,中度疼痛,輕度疼痛,,,,對待晚期疼痛病人的態(tài)度,過去（錯(cuò)誤的）基本上是放棄的態(tài)度，無任何工作可做即使做些工作也是徒勞無益道德觀念上的錯(cuò)誤,現(xiàn)在（正確的）應(yīng)認(rèn)真關(guān)心病人有大量止痛和姑息治療工作醫(yī)療照顧能提高QOL應(yīng)提高道德觀念和精神文明,樹立正確觀念是成功推行WHO三階梯癌痛治療方法的關(guān)鍵,2.

59、對癌痛的認(rèn)識,過去（錯(cuò)誤的）認(rèn)為疼痛不能完全緩解癌癥疼痛是不可避免的滿足于部分緩解,現(xiàn)在（正確的）疼痛可以完全緩解癌痛90%以上可完全緩解疼痛應(yīng)給予滿意的控制,樹立正確觀念是成功推行WHO三階梯癌痛治療方法的關(guān)鍵,3. 對病人疼痛主訴的態(tài)度,過去（錯(cuò)誤的）醫(yī)護(hù)人員不完全相信疼痛程度由醫(yī)護(hù)人員判定,現(xiàn)在（正確的）要相信病人主訴應(yīng)以病人主訴為根據(jù)（量表）,樹立正確觀念是成功推行WHO三階梯癌痛治療方法的關(guān)鍵,4. 對

60、嗎啡的一些看法,過去（錯(cuò)誤的）易產(chǎn)生成癮視生理依賴為成癮怕流入非法渠道而管制過嚴(yán)給藥劑量不足不顧患者痛苦,現(xiàn)在（正確的）用嗎啡治療癌痛成癮者罕見嚴(yán)格區(qū)分身體及心理依賴應(yīng)切實(shí)保證臨床治療需要?jiǎng)┝拷o足至CR,樹立正確觀念是成功推行WHO三階梯癌痛治療方法的關(guān)鍵,臨終關(guān)懷——讓死亡變得有尊嚴(yán),是指對生存時(shí)間有限（6個(gè)月或更少）的患者進(jìn)行適當(dāng)?shù)尼t(yī)院或家庭的醫(yī)療及護(hù)理，以減輕其疾病的癥狀、延緩疾病發(fā)展的醫(yī)療護(hù)理。臨終關(guān)懷不追求猛

61、烈的、可能給病人增添痛苦的、或無意義的治療，但要求醫(yī)務(wù)人員以熟練的業(yè)務(wù)和良好的服務(wù)來控制病人的癥狀。由于臨終關(guān)懷必然要涉及到各種癥狀的姑息治療，所以在腫瘤科領(lǐng)域它和姑息治療往往是同義語。,,,是李嘉誠基金會(huì)捐資支持的為貧困癌癥患者提供免費(fèi)鎮(zhèn)痛治療、心理輔導(dǎo)、護(hù)理指導(dǎo)的臨終關(guān)懷醫(yī)療機(jī)構(gòu)?！　±罴握\基金會(huì)1998年11月投資于汕頭大學(xué)第一附屬醫(yī)院興建了全國首家寧養(yǎng)院，取得了良好的社會(huì)效益，為惠及全國更多的癌癥病人，2001年1月李嘉誠基

62、金會(huì)實(shí)施全國寧養(yǎng)醫(yī)療服務(wù)計(jì)劃，每年捐資2000萬在全國20多所重點(diǎn)醫(yī)院設(shè)立寧養(yǎng)院，這是全國目前唯一上門免費(fèi)為貧困病人提供鎮(zhèn)痛治療、心理輔導(dǎo)、生命倫理等方面照護(hù)的臨終關(guān)懷機(jī)構(gòu)。　　寧養(yǎng)院成立之初確立了“為晚期癌癥患者提供全程服務(wù)，減輕腫瘤患者軀體痛苦，舒緩患者及其家屬的心理壓力”的服務(wù)宗旨。,寧養(yǎng)院,寧養(yǎng)院,服務(wù)對象：家庭貧困的晚期癌癥患者。服務(wù)內(nèi)容：以癌癥疼痛的止痛治療為主，、服務(wù)方式：家居診療，即定期上門探視病人和電話咨詢。