腰椎管狹窄的護(hù)理查房

1、腰椎管狹窄的護(hù)理查房,主講：李方瓊,主要內(nèi)容,,,病史介紹,,腰椎管狹窄的定義及病因,腰椎管狹窄的臨床表現(xiàn)診斷要點(diǎn),與腰椎間突出的鑒別腰椎管狹窄的治療腰椎管狹窄的術(shù)前護(hù)理,腰椎管狹窄的術(shù)后護(hù)理術(shù)后并發(fā)癥腰椎管狹窄的護(hù)理診斷和措施出院指導(dǎo),病史介紹,,5床患者:男54史：患者系腰背部疼痛伴雙下肢麻木一年余，于2015年7月23日收住我科，患者入院過(guò)程中無(wú)意識(shí)障礙，無(wú)惡心嘔吐，大小便正常，查體：T：36.4度，P：70次/歲現(xiàn)病分

2、，R：20次/分，BP：111/83mmhg 。入院后積極完善相關(guān)檢查MRI， CT示L2-4椎管狹窄，肝腎功能，電解質(zhì)均在正常范圍。患者術(shù)前檢查均完善并無(wú)手術(shù)禁忌癥，于2015年7月29日在全麻下行“后路L4-5、L3-4椎間盤(pán)切除+椎管減壓植骨融合內(nèi)固定術(shù)”，術(shù)后安返病房，全麻已醒。負(fù)壓引流管一根15小時(shí)引出約210ML血性液體，保留導(dǎo)尿固定且通常并遵醫(yī)囑予術(shù)后補(bǔ)液抗炎對(duì)癥治療。,腰椎管狹窄的定義,定義：腰椎管狹窄癥是指各種原因引

3、起的骨質(zhì)增生或纖維組織增生肥厚，導(dǎo)致椎管或神經(jīng)根管的內(nèi)徑較正常狹窄，刺激或壓迫由此通過(guò)的脊神經(jīng)根或馬尾神經(jīng)而引起的一系列臨床癥狀。,,,,,,黃韌帶的增生,,椎間盤(pán)突出,,骨質(zhì)增生,先天性的椎管狹窄,,診斷要點(diǎn),應(yīng)根據(jù)臨床表現(xiàn)選擇適當(dāng)?shù)妮o助檢查方法，如各種投照方法的X線平片、CT掃描、椎管造影、MRI等，以做出精確的定位、定性及定量診斷,腰椎管狹窄的病因,從現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的角度來(lái)看，腰椎管狹窄的常見(jiàn)病因有以下幾類(lèi)：(1)發(fā)育性腰椎管狹窄：這

4、種椎管狹窄是由先天性發(fā)育異常所致。(2)退變性腰椎管狹窄：主要是由于脊柱發(fā)生退行性病變所引起。(3)脊柱滑脫性腰椎管狹窄：由于腰椎峽部不連或退變而發(fā)生脊椎滑脫時(shí)，因上下椎管前后移位，使椎管進(jìn)一步變窄，同時(shí)脊椎滑脫，可促進(jìn)退行性變，更加重椎管狹窄。 　(4)外傷性椎管狹窄：脊柱受外傷時(shí)，特別是外傷較重引起脊柱骨折或脫位時(shí)常引起椎管狹窄。 (5)醫(yī)源性椎管狹窄：除因?yàn)槭中g(shù)操作失誤外，多由于脊柱融合術(shù)后引起棘間韌帶和黃韌帶肥厚或植骨部

5、椎板增厚，尤其是后路椎板減壓后再于局部行植骨融合術(shù)，其結(jié)果使椎管變窄壓迫馬尾或神經(jīng)根，引起腰椎管狹窄癥。 (6)腰椎部的各種炎癥：包括特異性或非特異性炎癥，椎管內(nèi)或管壁上的新生物等均可引起椎管狹窄。各種畸形如老年性駝背、脊柱側(cè)彎、強(qiáng)直性脊柱炎、氟骨癥、Paget氏病及椎節(jié)松動(dòng)均可引起椎管狹窄癥。,腰椎管狹窄的臨床表現(xiàn),1.腰腿痛：酸痛、灼痛。特點(diǎn)是前屈腰部時(shí)不受任何影響，而后伸時(shí)疼痛加重 。下蹲或平躺時(shí)疼痛減輕或消失。2.神經(jīng)源性馬

6、尾間歇性跛行：呈進(jìn)行性發(fā)展。具體表現(xiàn)為病人步行約一二百米后，或站立約數(shù)分鐘或十多分鐘即感到一側(cè)或兩側(cè)小腿和足部出現(xiàn)疼痛、麻木、酸脹和無(wú)力，以致不能繼續(xù)行走，必須蹲下或彎腰體息片刻后方可再走。但走不久又出現(xiàn)疼痛，這種走走停停的現(xiàn)象即是間歇性跛行．對(duì)本病的診斷具有重要意義。多椎段的中央管狹窄常導(dǎo)致雙下肢間歇性跛行．而單一椎段中央管狹窄或單側(cè)神經(jīng)根管狹窄只能引起單側(cè)下肢間歇性跛行。 3.鞍區(qū)麻木、大小便失禁，陽(yáng)痿。4.腰椎生理前凸減小或消

7、失5.早期病人可無(wú)任何陽(yáng)性體征,與腰椎間盤(pán)突出鑒別,1.最大區(qū)別為“三大癥狀”（間歇性跛行，主觀癥狀重而客觀體征相對(duì)少，腰部后伸疼痛受限） 2.腰椎間盤(pán)突出直腿抬高試驗(yàn)多為陽(yáng)性，而腰椎管狹窄癥一般為陰性。 3.影像學(xué)檢查的區(qū)別也比較大（CT示腰椎間盤(pán)彭出而非突出。）,腰椎管狹窄的治療,保守治療：僅適宜于癥狀輕體征少的病人。絕對(duì)臥床休息持續(xù)牽引 腰椎硬膜外封閉 理療推拿和按摩,手術(shù)治療,手術(shù)指征是： 　　

8、(1)活動(dòng)后腰痛及雙下肢痹痛，肌肉萎縮，影響生活工作，經(jīng)保守治療不愈者。 　　(2)間歇性跛行加重，或站立時(shí)間漸縮短者。 　　(3)神經(jīng)機(jī)能出現(xiàn)明顯缺損者。 　　手術(shù)的目的: 解除神經(jīng)組織和血管在椎管內(nèi)、神經(jīng)根管內(nèi)或椎間孔內(nèi)所受的壓迫。常用的手術(shù)方式為椎板切除、神經(jīng)根減壓術(shù)。比較新的技術(shù)有脊柱非融合技術(shù)，如棘突間撐開(kāi)裝置及椎弓根釘彈性固定裝置。,術(shù)前護(hù)理,1.心理護(hù)理：根據(jù)患者不同社會(huì)背景、心理狀況，講明手術(shù)目的及術(shù)后

9、注意事項(xiàng)。注意給予情感支持和心理護(hù)理，以減輕患者的心理負(fù)擔(dān)，消除其緊張情緒。2.術(shù)前適應(yīng)性訓(xùn)練 ：訓(xùn)練病人床上大小便，建立床上排便的習(xí)慣。教會(huì)病人直腿抬高及腰背肌鍛煉的方法，做好輔助檢查及備皮皮試等。3.呼吸功能鍛煉：因術(shù)中要采取俯臥位，對(duì)患者正常呼吸產(chǎn)生較大影響，患者入院因進(jìn)行呼吸訓(xùn)練，可以吹氣球及做擴(kuò)胸運(yùn)動(dòng)等。4.其他準(zhǔn)備：骨科術(shù)前常規(guī)準(zhǔn)備。,術(shù)后護(hù)理,1.生命體征的監(jiān)測(cè)：術(shù)后加強(qiáng)生命體征的監(jiān)測(cè)，持續(xù)心電監(jiān)護(hù)六小時(shí)，并密切觀察

10、患者意識(shí)狀況。2.脊髓神經(jīng)功能觀察：密切觀察雙下肢肌力、感覺(jué)及活動(dòng)功能、括約肌功能。3.切口引流管的護(hù)理：保持負(fù)壓球處于負(fù)壓狀態(tài)，翻身時(shí)避免牽拉使引流管滑出、扭曲或成角，觀察記錄引流液的量、顏色、性狀。4.體位護(hù)理：術(shù)后將患者平移至病床，每?jī)尚r(shí)更換一次體位，可以左右側(cè)臥位。5.疼痛護(hù)理：觀察疼痛情況，必要時(shí)遵醫(yī)囑給予止疼藥并給予心理護(hù)理，分散病人注意力。6.功能鍛煉：1麻醉清醒后可以做踝泵運(yùn)動(dòng)，股四頭肌靜力收縮。2術(shù)后第一天

11、直腿抬高運(yùn)動(dòng)。3術(shù)后一到兩周五點(diǎn)支撐法。3術(shù)后三到四周三點(diǎn)支撐法練習(xí)。4術(shù)后五到六周飛燕式練習(xí)法。5術(shù)后七到八周視恢復(fù)情況下床活動(dòng)。,,,,5點(diǎn)支撐法:仰臥，用頭部、雙肘、雙足跟5點(diǎn)支撐起全身，使背部騰空后伸。3點(diǎn)支撐法:仰臥，雙臂置于胸前，用頭及雙足支撐，拱腰臀及背騰空離床，有利于腰背肌鍛煉。4點(diǎn)支撐法:仰臥，用雙手，雙足4點(diǎn)支撐在床上，全身騰空呈拱橋狀。,飛燕法:俯臥，頸后伸稍用力后抬起胸部離開(kāi)床面，兩上肢向后背伸，兩膝伸

12、直，抬雙腿以腹部為支撐點(diǎn)，形似飛燕點(diǎn)水。,術(shù)后并發(fā)癥,（1）術(shù)后感染（2）神經(jīng)根牽拉刺激癥狀（3）下肢深靜脈血栓形成（4）其他：術(shù)后長(zhǎng)期臥床可發(fā)生墜積性肺炎、褥瘡、泌尿系感染、結(jié)石等并發(fā)癥。,護(hù)理問(wèn)題及護(hù)理措施,一、疼痛：與手術(shù)創(chuàng)傷有關(guān)護(hù)理措施：1、心理護(hù)理：向病人及家屬介紹相關(guān)疼痛的知識(shí)，減輕心理壓力及分散病人注意力。2、減少引起疼痛的因素。3、創(chuàng)造舒適寬敞、安靜的環(huán)境。4、使用藥物、物理及針灸等止疼的護(hù)理措施。,二、

13、有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)：與術(shù)后長(zhǎng)期臥床有關(guān),護(hù)理措施： 1、保持床單位整潔、舒適。2、給予骨隆突處墊軟枕及教會(huì)家屬按摩。3、 按時(shí)給病人翻身，避免局部長(zhǎng)期受壓。4、 做到七勤。5、 增加營(yíng)養(yǎng)，提高抵抗力。,三、焦慮/恐懼：與對(duì)疾病知識(shí)的缺乏，環(huán)境的改變有關(guān),護(hù)理措施： 1、做好心理護(hù)理，護(hù)理人員應(yīng)該關(guān)心了解病人，耐心解釋相關(guān)疾病的知識(shí)。2、護(hù)理人員可以向病人講解同種疾病術(shù)后愈合良好的例子，增強(qiáng)病人的信心。3、讓病人的家屬

14、、親戚、朋友多關(guān)心支持病人。,四、便秘：與長(zhǎng)期臥床及飲食結(jié)構(gòu)不完善有關(guān)。,護(hù)理措施：1、飲食結(jié)構(gòu)要調(diào)整，囑病人多吃纖維素高的蔬菜水果。2、讓病人心情放松，保護(hù)好病人的隱蔽性。3、按時(shí)排便，鼓勵(lì)結(jié)腸刺激最強(qiáng)烈時(shí)排便即 早上飲水后。4、舒適的姿勢(shì)，增強(qiáng)患者舒適感。,五、有感染的危險(xiǎn)：與長(zhǎng)期臥床有關(guān),護(hù)理措施：1、密切觀察生命體征變化，認(rèn)真聽(tīng)取病人主訴。2、注意病房開(kāi)窗通風(fēng)，空氣清新。3、指導(dǎo)有效咳嗽、排痰，必要時(shí)性霧化吸入。

15、4、遵醫(yī)囑予抗生素。,出院指導(dǎo),出院后繼續(xù)臥硬板床，及臥床時(shí)間。繼續(xù)康復(fù)訓(xùn)練，如直腿抬高運(yùn)動(dòng)、腰背肌鍛煉。飲食指導(dǎo)：進(jìn)食富含蛋白質(zhì)、維生素、鈣、鐵豐富的食物，增加抵抗力。定期復(fù)診，傷口出現(xiàn)紅腫熱痛、背部劇烈疼痛、運(yùn)動(dòng)時(shí)疼痛劇增等均應(yīng)及時(shí)復(fù)診；全身隱匿性感染如牙周炎、扁桃體炎、呼吸道感染、泌尿道感染、皮膚感染（手足蘚等）等及時(shí)治療。避免久站久坐，立位、坐位、或行走時(shí)要使用腰圍保護(hù)，腰圍佩戴時(shí)間1-3個(gè)月，不超過(guò)3個(gè)月。3個(gè)月內(nèi)避