多發(fā)性硬化1概述

1、多 發(fā) 性 硬 化 Multiple sclerosis，MS 重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科 彭 國 光,多發(fā)性硬化 中樞神經(jīng)系統(tǒng)白質(zhì)脫髓鞘病變?yōu)樘攸c的自身免疫性疾病， 多在成年早期發(fā)病， 女稍多于男， 臨床，

2、 反復(fù)發(fā)作與緩解（時間多發(fā)） 中樞神經(jīng)系統(tǒng)多個部位白質(zhì)受累（部位多發(fā)） 腦室周圍、視神經(jīng)、脊髓、腦干、小腦,一、病因與發(fā)病機制 尚無定論， 遺傳易患個體與環(huán)境因素相互作用而發(fā)生的中樞神經(jīng)系統(tǒng)自身免疫性疾病， 發(fā)病可能與以下因素有關(guān)， 病毒感染 免疫因素 遺傳因

3、素 環(huán)境因素,1. 病毒感染 流行病學(xué)資料支持, ① 15 歲后從高發(fā)病地區(qū)移民到低發(fā)病區(qū)，其發(fā)病率仍高， 若15歲前移居，則發(fā)病率降低， 說明環(huán)境因素中的某種感染因子與 MS 發(fā)病有關(guān)， ② MS 炎癥反應(yīng)與淋巴細(xì)胞介導(dǎo)的自身免疫反應(yīng)相一致，,2. 免疫因素 自身免疫反應(yīng)，體液免疫機制的參與，

4、 ①用抗髓鞘堿性蛋白（MBP）免疫大鼠，可造成MS實驗動物模型， ②MS患者腦脊液可檢測出寡克隆區(qū)帶和多種神經(jīng)髓鞘素抗體, 抗髓鞘堿性蛋白、抗蛋白脂質(zhì)蛋白、 髓鞘脂相關(guān)糖蛋白,3. 遺傳因素 表現(xiàn)出一定程度的家族聚集現(xiàn)象， 流行病學(xué)資料提示，遺傳易感性、環(huán)境和民族有關(guān)， 東西方國家發(fā)病率和發(fā)病類型存在較大差異，4. 環(huán)境因素

5、 發(fā)病率與緯度高低、氣候寒冷有關(guān)，,二、病理 特征性病理改變， 中樞神經(jīng)系統(tǒng)白質(zhì)內(nèi)多發(fā)性脫髓鞘斑塊， 多發(fā)生于 側(cè)腦室周圍 室體和前角 視神經(jīng) 脊髓 小腦 腦干,三、臨床表現(xiàn)1. 發(fā)病年齡 多在20~40歲，

6、 10歲以下和50歲以上少見，2. 性別差異 男：女=1：23. 起病形式 亞急性起病多見， 急性和隱匿起病少數(shù)，4. 臨床表現(xiàn) ①臨床特點 時間多發(fā)性 空間多發(fā)性,②首發(fā)癥狀 肢體無力 一個或多個肢體無力， 偏癱、截癱、四肢癱 運動障礙下肢比上肢明顯， 感覺異

7、常 淺感覺 感覺異常 深感覺 神經(jīng)根痛 脊神經(jīng)根部脫髓鞘病灶有關(guān)， Lhermitte sign 屈頸時誘發(fā)出刺痛感或閃電樣感覺，從頸部放射至背部甚至到大腿，,③眼部癥狀 急性視神經(jīng)炎 視力下降 水腫 視神經(jīng)萎縮 復(fù)視 眼外肌麻痹 核間性眼肌麻痹 向一側(cè)側(cè)視時， 一側(cè)眼球不能內(nèi)收， 另一側(cè)眼球外展時伴粗大眼球震顫， 雙眼內(nèi)收正常，,④共濟失調(diào)

8、 不同程度的共濟運動障礙， Charcot三主征： 眼球震顫 腦橋前庭神經(jīng)核、小腦及其纖維病變， 意向性震顫 齒狀核紅核丘腦通路病變， 吟詩樣語言 小腦病變，,5. 輔助檢查 ①腦脊液 鞘內(nèi)IgG合成 寡克隆IgG區(qū)帶 細(xì)胞學(xué)檢查 免疫細(xì)胞出現(xiàn) ②誘發(fā)電位 視覺誘發(fā)電位（VEP） 潛伏期延長，

9、 腦干聽覺誘發(fā)電位（BAEP） 潛伏期延長， 體感誘發(fā)電位（SEP） 潛伏期延長，,③MRI 白質(zhì)區(qū)多發(fā)長T1、長T2異常信號， 腦內(nèi)病灶直徑<1.0cm，一般0.3~1.0cm， 分布在腦室周圍、腦干、小腦， 脊髓病灶 多見頸胸段 病灶為小點狀、斑塊狀、圓形、橢圓形，,四、診斷 2005年，美國國立MS協(xié)會改版標(biāo)準(zhǔn)1. 臨床確診 符合下列4項標(biāo)

10、準(zhǔn)之一， ①有2次或以上發(fā)作，中樞神經(jīng)系統(tǒng)內(nèi)有2個或2個以上病灶的臨床證據(jù)， ②有2次或以上發(fā)作，中樞神經(jīng)系統(tǒng)內(nèi)有1個病灶的臨床證據(jù)，MRI顯示兩個或兩個以上與臨床表現(xiàn)一致的MRI病變+陽性腦脊液改變，,③有1次發(fā)作，中樞神經(jīng)系統(tǒng)內(nèi)有 2個或 2個以上病灶的臨床證據(jù)，MRI顯示有新老病灶并存，或間隔3個月復(fù)查MRI顯示有新病灶， ④有1次發(fā)作，中樞神經(jīng)系統(tǒng)內(nèi)有1個病灶的臨床證據(jù)，MRI顯示有2個或2個以上

11、與臨床表 現(xiàn)一致的 MRI 病變 + 陽性腦脊液改變，或者 MRI 顯示有新老病灶并存，或間隔3個月復(fù)查MRI顯示有新病灶，,2. 臨床可能 ①有2次發(fā)作和 1處病灶的臨床證據(jù)， 但 2次發(fā)作不一定涉及中樞神經(jīng)系統(tǒng)的 2個部位， ②有1次發(fā)作和2個不同部位病變的臨床證據(jù)，或1次發(fā)作、有1處病變的臨床證據(jù)和另1處不同部位病變的亞臨床證據(jù)（經(jīng)CT、MRI、VEP、BEAP等證實），,五、鑒別診斷1. 急性播散

12、性腦脊髓炎 好發(fā)于兒童，多發(fā)生于感染或疫苗接種后， 起病較MS急，病情更兇險， 常伴發(fā)熱，劇烈頭痛，抽搐，意識障礙等， 球后視神經(jīng)炎少見， 病程比MS短，多無緩解復(fù)發(fā)病史，,2. 多發(fā)性腦梗死 可反復(fù)發(fā)作， 兩次發(fā)作間癥狀可明顯緩解， 患者年齡較大， 多有動脈硬化，高血壓、糖尿病史， MRI顯示病灶位于大腦灰質(zhì)， 呈楔形分布，長軸平行于側(cè)腦室

13、，,3. 脊髓腫瘤 慢性起病， 癥狀進(jìn)行性加重， 腰穿壓頸試驗常不通暢， 腦脊液蛋白明顯升高，,六、治療 尚無有效根治MS的措施， 治療主要目的 急性期 抑制炎癥脫髓鞘病變進(jìn)展， 緩解期 避免可能促使復(fù)發(fā)的因素， 盡可能減少復(fù)發(fā)次數(shù)， 晚 期 對癥和支持治療

14、 減輕神經(jīng)功能障礙的痛苦，,1. 皮質(zhì)類固醇 急性發(fā)作和復(fù)發(fā)的主要治療藥物， 縮短急性期和復(fù)發(fā)期的病程， 不能防止復(fù)發(fā)， 對進(jìn)展型療效不佳，甚至無效， ①甲基潑尼松龍 500~1000mg/d加入5%GS靜滴，3~4小時滴完， 3~5天后，改口服潑尼松 60mg/d， 逐漸減量停藥，,②潑尼松 80mg/d，口

15、服一周， 60mg/d，5天， 40mg/d，5天， 以后每5天減10mg， 連用4~5周為一療程，,2. 免疫抑制劑 皮質(zhì)類固醇治療無效，可考慮選用免疫抑制劑 ①硫唑嘌呤 抑制細(xì)胞免疫和體液免疫， 緩解病情進(jìn)展， 降低復(fù)發(fā)率， 不影響致殘的進(jìn)展， 2mg/kg/d口服，治療2年，,②甲氨蝶呤 繼發(fā)進(jìn)展型MS

16、復(fù)發(fā)的預(yù)防有一定療效， 7.5mg/一周口服，治療2年，③環(huán)磷酰胺 快速進(jìn)展型MS， 小劑量長期治療， 50mg口服，日2次，維持1年，④環(huán)孢素A 療效略優(yōu)于甲氨蝶呤， 5~10mg/kg/d口服，,3. 其他免疫療法 ①β -干擾素（IFN-β） 已作為治療MS的推薦藥物，在國外上市， IFN-β具有較強的抗病毒和免疫調(diào)節(jié)作用， 現(xiàn)有兩種重組制劑用于臨

17、床， 持續(xù)使用2年可降低復(fù)發(fā)率， 減緩復(fù)發(fā)期病情進(jìn)展，,②免疫球蛋白 大劑量靜脈沖擊治療， 0.4mg/kg/d，3~5天為一療程， 病情需要可每月加重強治療一次， 連續(xù)應(yīng)用3~6個月，③血漿置換 急性進(jìn)展型和暴發(fā)病例有效， 與皮質(zhì)激素和免疫抑制劑合用療效更佳， 交換50ml / kg / 次，1~2次 / 周， 一療程 10~20 次，后繼口服潑尼松數(shù)日

18、，,4. 對癥治療 MS的有些癥狀是因功能障礙所致， 患者非常痛苦，影響日常生活， ①痛性痙攣 巴 氯 芬 小劑量開始，逐漸增加 5mg，日3次，增加到40~75mg 一般日劑量不超過100mg 卡馬西平 100~200mg，日3次 苯妥英鈉 100mg

19、， 日3次,②膀胱直腸功能障礙 尿潴留 用擬膽堿藥 氯化氨甲酰膽堿或氯化烏拉堿 5mg/次，日4次 尿失禁 用抗膽堿藥 普魯本辛或溴苯辛 無效時可改 丙咪嗪 10mg/次，日4次 25mg/次，日4次,③疲乏 金剛烷胺 100mg/次，日2次 苯妥英鈉 200mg/次，晨服

20、 莫達(dá)非尼 200mg/d，療程3周④震顫 靜止性震顫 安坦 2mg/次，日3次 左旋多巴 250mg/次，日3次 意向性震顫 心得安 10~20mg/次，日3次,七、預(yù)后 發(fā)作頻率和病損嚴(yán)重程度常難以預(yù)先估計， 大多數(shù)患者預(yù)后較好， 可存活20~30年， 良性型預(yù)后較好，起病15年后尚無明顯功能