流感的診斷與治療指南

1、前言流行性感冒（以下簡稱流感）是人類面臨的主要公共健康問題之一。流感的流行病學最顯著特點為：突然暴發(fā)，迅速擴散，造成不同程度的流行，具有季節(jié)性，發(fā)病率高但病死率低（除人感染高致病性禽流感）。季節(jié)性流感一般可引起伴有發(fā)熱的急性呼吸系統(tǒng)疾病，起病急劇，雖然大多為自限性，但是在重癥感染或引起并發(fā)癥時則需要住院治療；重癥病例的高危人群主要為老年人、年幼兒童、孕產婦或有慢性基礎疾病者；少數(shù)重癥病例可因呼吸或多臟器衰竭而死亡。人感染高致病性禽流感（

2、以下簡稱人禽流感）病死率高達60％以上。疫苗接種是防控流感的主要方法。早期使用抗流感病毒藥物治療可以緩解流感癥狀、縮短病程，降低并發(fā)癥發(fā)生率、縮短排毒時間并且可能降低病死率；在流行期間，預防性使用可能降低患病率。在經歷了2009年全球甲型H1N1流感疫情后，為進一步加強流感臨床防治并做好相應準備工作，我國仍然急需一部反映流感最新進展、可指導實際臨床工作的診療指南。因此，衛(wèi)生部組織了我國流感防治研究領域的病原學、流行病學、實驗室診斷、臨床

3、、中醫(yī)、疾病預防控制等方面專家，在總結我國既往流感診療方案和臨床經驗的基礎上，參考國內外最新研究成果，制定了適合我國臨床使用的《流行性感冒診斷與治療指南（2011年版）》。本《指南》主要涵蓋了流感病原學和流行病學、臨床表現(xiàn)、診斷與鑒別診斷、治療和預防等最新的綜合性信息，以指導提高我國流感的診斷防治水平，減輕流感對人類健康和社會造成的危害。流行性感冒診斷與治療指南（2011年版）第一章病原學流感病毒屬于正粘病毒科（thomyxovirid

4、ae），為單股、負鏈、分節(jié)段RNA病毒。常為球形囊膜病毒，直徑80120nm，絲狀體常見于新分離到的病毒，長度可達數(shù)微米。根據核蛋白(nucleocapsideprotein，NP)和基質蛋白(matrixprotein，MP)分為甲、乙、丙三型。甲、乙型流感病毒都帶有8個不同的RNA節(jié)段，丙型流感病毒只有7個RNA節(jié)段，少一個編碼神經氨酸酶蛋白的節(jié)段。甲、乙型毒株基因組分別編碼至少10和11種蛋白。由于基因組是分節(jié)段的，故易產生同型不

5、同株間基因重配，同時流感病毒RNA在復制過程中不具有校正功能，其發(fā)生突變的頻率要高于其它病毒。1法想向甲型流感病毒根據其表面血凝素(hemagglutinin，HA)和神經氨酸酶（neuraminidase，NA）蛋白結構及其基因特性又可分成許多亞型，至今甲型流感病毒已發(fā)現(xiàn)的血凝素有16個亞型（H116），神經氨酸酶有9個亞型（N19）。甲型流感病毒的命名規(guī)則：類型、分離宿主（如果宿主是人則可以省略）、分離地點、分離序列號和分離年份（血

6、凝素和神經氨酸酶亞型）[如ABrisbane102006(H3N2)]。乙型和丙型流感病毒命名法和甲型流感病毒相同，但無亞型劃分。甲型流感病毒在動物中廣泛存在，目前已知所有亞型包括16種血凝素亞型和9種神經氨酸酶亞型的甲型流感病毒都可以在鳥類特別是在水禽中存在，甲型流感病毒還可以感染其它動物，如豬、馬、海豹以及鯨魚和水貂等。目前為止，乙型流感病毒除感染人之外還沒有發(fā)現(xiàn)其它的自然宿主。丙型流感病毒除感染人之外還可以感染豬。流感病毒很容易被

7、紫外線和加熱滅活，通常56℃30min可被滅活。流感病毒在pH值＜5或＞9，病毒感染性很快被破壞。流感病毒是包膜病毒，對于所有能影響膜的試劑都敏感，包括離子和非離子清潔劑、氯化劑和有機溶劑。噬細胞。丙型流感的受體為9O乙?；阴Ｉ窠洶彼帷Ａ鞲胁《就ㄟ^細胞內吞作用進入細胞。在病毒包膜上含有M2多肽的離子通道在胞內體中被酸性pH值激活，使核衣殼蛋白釋放到胞漿（脫殼）。核衣殼蛋白被轉運到宿主細胞核，病毒基因組在細胞核內進行轉錄和復制。病毒核蛋

8、白在胞漿合成后，進入胞核和病毒RNA結合形成核殼體，并輸出到細胞質。病毒膜蛋白經完整加工修飾后，嵌入細胞膜內。核殼體與嵌有病毒特異性膜蛋白的細胞膜緊密結合，以出芽方式釋放子代病毒顆粒（芽生）。NA清除病毒與細胞膜之間以及呼吸道黏液中的唾液酸，以便于病毒顆粒能到達其他的上皮細胞。最后，宿主的蛋白酶將HA水解為HA1和HA2，使病毒顆粒獲得感染性。流感病毒成功感染少數(shù)細胞后，復制出大量新的子代病毒顆粒，這些病毒顆粒通過呼吸道粘膜擴散并感染其

9、他細胞。季節(jié)性流感病例中只有極少數(shù)有病毒血癥或肺外組織感染的情況。在人H5N1禽流感感染病例中，下呼吸道的病毒載量要比上呼吸道高，咽喉部的比鼻腔的高，有時會出現(xiàn)病毒血癥、胃腸感染、肺外傳播，偶有中樞神經系統(tǒng)感染?？稍谛摹⒏?、脾、腎、腎上腺、肌肉、腦膜中檢出病毒，也可從有中樞神經系統(tǒng)癥狀患者的腦脊液中檢出病毒。流感病毒感染后支氣管的炎癥反應和肺功能的異常可持續(xù)數(shù)周至數(shù)月。肺功能研究也可發(fā)現(xiàn)有限制性和阻塞性換氣功能障礙、伴有肺泡氣體交換異常

10、、一氧化碳彌散能力的降低、氣道高反應性。流感臨床癥狀可能與促炎癥細胞因子、趨化因子有關。流感病毒體外感染人呼吸道上皮細胞，可導致IL6、IL8、IL11、TNFa、RANTES和其他介質的產生。臨床人體感染試驗中，鼻腔灌洗液中的一系列細胞因子都會升高，包括：IFNa、IFNγ、IL6、TNFa、IL8、IL1β、IL10、MCP10和MIP1aMIP1β，血液中的IL6和TNFa也會升高。人H5N1禽流感死亡病例中MCP1、IP10及M

11、IG等細胞因子往往過度表達，這可能是造成人禽流感患者重癥肺炎和多器官損傷的部分原因。二、病理病理變化主要表現(xiàn)為，呼吸道纖毛上皮細胞呈簇狀脫落、上皮細胞的化生、固有層粘膜細胞的充血、水腫伴單核細胞浸潤等病理變化。致命的流感病毒性肺炎病例中，病理改變以出血、嚴重氣管支氣管炎癥和肺炎為主，其特點是支氣管和細支氣管細胞廣泛壞死，伴隨有纖毛上皮細胞脫落、纖維蛋白滲出、炎細胞浸潤、透明膜形成、肺泡和支氣管上皮細胞充血、間質性水腫、單核細胞浸潤的病理

12、改變。后期改變還包括彌漫性肺泡損害，淋巴性肺泡炎，化生性的上皮細胞再生，甚至是組織廣泛的纖維化。嚴重者會因為繼發(fā)細菌感染引起肺炎，多為彌漫性肺炎，也有局限性肺炎。流感病例外周血常規(guī)檢查一般白細胞總數(shù)不高或偏低，淋巴細胞相對升高，重癥患者多有白細胞總數(shù)及淋巴細胞下降；一般重癥患者胸部X線檢查可顯示單側或雙側肺炎，少數(shù)可伴有胸腔積液等。肺炎的程度與細胞介導的免疫反應有關，但免疫病理反應對疾病影響程度仍未清楚。流感死亡病例中常伴隨其他器官病變

13、，尸體解剖發(fā)現(xiàn)，13以上病例出現(xiàn)腦組織彌漫性充血、水腫以及心肌細胞腫脹、間質出血，淋巴細胞浸潤、壞死等炎癥反應。第四章臨床表現(xiàn)和實驗室檢查流感的潛伏期一般為17天，多數(shù)為24天。一、臨床表現(xiàn)（一）流感癥狀及體征。1.單純型流感。最常見。突然起病，高熱，體溫可達3940℃，可有畏寒、寒戰(zhàn)，多伴頭痛、全身肌肉關節(jié)酸痛、極度乏力、食欲減退等全身癥狀，常有咽喉痛、干咳，可有鼻塞、流涕、胸骨后不適等。顏面潮紅，眼結膜外眥輕度充血。如無并發(fā)癥呈自限