完整病歷-急性闌尾炎

1、瓊中縣人民醫(yī)院病歷瓊中縣人民醫(yī)院病歷姓名：林貴蓮住院號：1609211醫(yī)師簽名：入院記錄姓名：姓名：林貴蓮單位：單位：無性別：性別：女性住址：住址：瓊中縣營根鎮(zhèn)年齡：年齡：46歲入院時(shí)間：入院時(shí)間：2016052718：00婚姻：婚姻：已婚記錄時(shí)間：記錄時(shí)間：2016052719：00民族：民族：黎族病史陳述者：病史陳述者：患者及家屬職業(yè)：職業(yè)：無可靠程度：可靠程度：可靠籍貫：籍貫：海南瓊中聯(lián)系人及電話：聯(lián)系人及電話：廖圣石主訴：訴：轉(zhuǎn)

2、移性右下腹疼痛15小時(shí)?，F(xiàn)病史：現(xiàn)病史：患者于15小時(shí)前無明顯誘因出現(xiàn)臍周疼痛，呈陣發(fā)性脹痛，無畏寒、發(fā)熱；無放射性及刀割樣疼痛，伴惡心，嘔吐2次，為非噴射性嘔吐，嘔吐物為胃內(nèi)容物，無腹脹、腹瀉，無尿痛，無解肉眼血尿；發(fā)病后曾在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院治療具體不詳，但患者腹疼無減輕，約10小時(shí)后患者臍周疼痛轉(zhuǎn)移至右下腹部，呈持續(xù)性脹痛，于今為求進(jìn)一步治療，遂由我院120送來我院就診，門診醫(yī)師行血常規(guī)及腹部B超檢查后，擬“急性闌尾炎”收入我科。發(fā)病以來患

3、者精神一般，食欲、睡眠一般，小便正常，大便未解。既往史：既往史：否認(rèn)高血壓、糖尿病、腎病、心臟病等病史，無肺結(jié)核、肝炎等傳染病病史，無藥物及食物過敏史，無重大外傷及手術(shù)史，無輸血史，預(yù)防接種史不祥，無不良嗜好。系統(tǒng)回顧五官器：頭部無瘡癤及傷史。雙眼視力尚可，無耳痛，外耳道流膿史。無慢性鼻塞及流膿性分泌物史。近年來常有右牙痛，無咽痛史。呼吸系：無氣喘，呼吸困難，長期咳嗽，咯痰及咯血史。無午后低熱、胸痛史。循環(huán)系：無心悸、氣急、發(fā)紺、夜間陣

4、發(fā)性呼吸困難史。無心前區(qū)疼痛，高血壓史。消化系：除上述轉(zhuǎn)移性右下腹痛、食欲減退外，無慢性腹脹、腹痛，無反酸，噯氣，惡心，嘔吐，腹脹，腹痛，便秘，腹瀉，嘔血，黑便，便血，黃疸。血液系：無皮膚、粘膜出血、瘀點(diǎn)、瘀斑史。無貧血史。泌尿生殖系：無尿頻、尿急、血尿及排尿異常史。無顏面浮腫、腰酸、腰痛史。無陰道流血、痛經(jīng)、白帶過多、外陰瘙癢史。神經(jīng)精神系：無頭痛、眩暈、昏厥、抽搐、意識障礙、精神錯亂史。運(yùn)動系：無游走性關(guān)節(jié)痛及運(yùn)動障礙史。無關(guān)節(jié)脫位

5、及骨折史。月經(jīng)史：月經(jīng)史：14歲20160503，平素量少，無血塊，白帶無異常，月經(jīng)規(guī)律，無痛302854??經(jīng)?；橛罚夯橛罚阂鸦橐延?，家人均體鍵。家族史：家族史：否認(rèn)家族性遺傳病史。否認(rèn)家族中存在惡性腫瘤病史。瓊中縣人民醫(yī)院病歷瓊中縣人民醫(yī)院病歷姓名：林貴蓮住院號：1609213醫(yī)師簽名：2Ⅲ43Ⅳ6Ⅴ8聽診：心率90min，律齊，無雜音，未聞及心包摩擦音，腹部及肛門直腸：詳見專科情況。外生殖器：陰毛分布正常。陰毛分布正常，外陰發(fā)

6、育正常。脊柱四肢：脊柱彎度正常，無畸形，活動度正常，無壓痛及叩痛。四肢無畸形、杵狀指、趾，無靜脈曲張、肌肉萎縮及骨折，運(yùn)動正常，無紅腫及壓痛，關(guān)節(jié)活動不受限。神經(jīng)反射：腹壁反射存在，肱二頭肌、膝腱及跟腱反射正常。未引出Hoffmann征、Babinski征、Oppenheim征、Kernig征、Brudzinski征。?？魄闆r腹部：視診：腹部平坦無凹陷無隆起；腹壁靜脈無曲張；腹壁無疤痕、紫紋；呼吸運(yùn)動平穩(wěn)有節(jié)律，腹式呼吸為主；無胃腸蠕動

7、波聽診：腸鳴音每分鐘3次、無亢進(jìn)無減弱；無血管雜音叩診：腹部叩診鼓音；無移動性濁音；胃泡鼓音區(qū)存在；無肝區(qū)、脾區(qū)叩痛；肝上界位于右鎖骨中線第5肋間觸診：腹軟；腹部無包塊；季肋點(diǎn)和上中輸尿管點(diǎn)無壓痛；右下腹壓痛（），尤其以麥?zhǔn)宵c(diǎn)明顯，無明顯反跳痛，腰大肌試驗(yàn)（—），閉孔內(nèi)肌試驗(yàn)（—）；肝脾未觸及，膽囊未觸及，無壓痛，Murphys征陰性；振水音無。肛門直腸：無肛裂、脫肛、瘺管和痔瘡，直腸指檢括約肌緊張度正常，未觸及腫物，無狹窄及壓痛。輔助